2. Прогрессирование заболевания (увеличение изъязвления с увеличением ширины вала во­круг него), несмотря на проведение активной противоязвенной терапии, желудочная ло­кализация язвы свидетельствует о злокачественной опухоли желудка.

3. Да. Эзофагогастроскопия с биопсией. /

4. Хирургическое лечение - субтотальная резекция желудка.

5. Диспансерное наблюдение: в I год- 1 раз в 3 месяц; во II год - \ раз в полгода; в после­дующем - раз в год.

Задача 163

1. Дисфагия I степени.

2. Рак кардкального отдела желудка или пищевода.

3. Рентгенологические исследования пищевода и желудка, эзофагогастроскопия с биопсией.

4. Эзофагиты, дивертикулы пищевода, доброкачественные опухоли, ахалазня кардии.

5. Оперативное лечение.

Задача 164

1. Опухоль желудка со стенозом выходного отдела.

2. ЭГДС с биопсией, рентгекоконтрастное исследование желудка (распространение опухо­ли, выраженность стеноза) и УЗИ органов брюшной полости (наличие метастазов).

3. Клиническая картина декомленсированного стеноза выходного отдела желудка.

4. При наличии метастазов в печени будет произведена паллиативная операция - наложение гастроэтероаностомоза с брауяовским соустьем.

Задача 165

1. Дисфагия II степени.

2. Рак пищевода.

3. Рентгенография пищевода, эзофагогастроскопия с биопсией и гистологическим исследо­ванием биоптата.

4. Дисфагия, II степень. Рубцовые структуры пищевода, дивертикулы пищевода, ахалазия пищевода, эзофагит.

Задача 166

I • У больного рак головки поджелудочной железы.

2. УЗИ брюшной полости, ззофагогастродуоденоскопия.

3. Показано оперативное лечение. Если состояние больного удовлетворительное, рост опу­холи ограничен, нет метастазирования, то больному следует произвести панкреато-дуоденальную резекцию.

4. в этом случае производится паллиативное вмешательство; наложение холецистодуодено-, холецистогастро- или холецистоэнтероакастомоза. Иногда единственной возможностью облегчить состояние больного оказывается операция - наложение гепатоэнтероанастомо-за. В крайнем случае накладывается постоянный наружный свищ, путем дренирования одного из расширенных печеночных ходов или ретроградного дренирования через ткани печени по Лондмире.

Задача 167

1. Слабость, похудание, петря аппетита, извращение вкуса, отвращение к мясу, рыбе, сни­жение интереса к окружающему миру и работоспособности, апатия.

2. Рак желудха.

3. Хронический гастрит, язва желудка, холецистит.

4. Рентгенография желудка, эзофагогастроскопия с биопсией и гистологическим исследова­нием биоптата, УЗИ органов брюшной полости.

5. Хирургическое лечение.

Задача 168

1. Механический, обтурациоиный.

2. Обтурационная форма опухоли толстой кишке.

3. Хирургическое.

4. Наложение колостомы для разгрузки, как 1 этап, с последующей радикальной операцией.

5. 3-я стадия.

Задача 169

1. Подлежат.

2. Трансэндоскопическая полиэктомия с зяектрокоагуляцией.

3. В фиброкояоноскопии.

4. Во всех случаях полипоза.

5. Диспансеризация с постоянным динамическим наблюдением, фиброколоноскопия через каждые 3 месяца в первый год, затем 1 раз в 6 месяцев.

Задача 170

1. Провести коагуляцию кровоточащего полипа при фиброколоноскопии.

2. О полипозе левой половины толстой кишки.

3. Нет.

4. В левосторонней гемиколэктомии.

5. Диспансеризация с постоянным динамическим наблюдением, фиброколоноскопия через каждые 3 месяца в первый год, затем 1 раз в 6 месяцев.

Задача 171

1. Фиброколоноскопию.

2. При обнаружении диффузного полипоза ободочной кишки.

3. В резекции пораженного участка кишжк вплоть до тотальной колэктомии.

4. В фиброколоноскопии через каждые 3 месяца в первый год, затем 1 раз в 6 месяцев.

Задача 172

1. Геморрой, трещина заднего прохода, неспецифический язвенный колит.

2. УЗИ органов брюшной полости.

3. При отсутствии метастазов - выполняется передняя резекция прямой кмш&л. При выяв­лении отдаленных метастазов и при отсутствии осложнений заболевания - симптомати­ческая терапия.

4. При неоперабельной опухоли, но осложненном ее течении: перфорация, кровотечение, кишечная непроходимость - выполняется паллиативная операция - наложение противоес­тественного заднего прохода - сигмостомы.

5. Да. Больной необходимо провести комбинированный метод лечения с послеоперацион­ной химиотерапией.

Задача 173

1. Нет.

2. Симптом Курвуазье.

3. Давление общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы.

4. УЗИ, ретроградная панхреагография, дуоденография с искусственной гипотонией, КТ, лапароскопия, биохимичесхое исследование крови (ка трансаминазы, щелочную фосфа-тазу).

5. Опухоль головки поджелудочной железы.

Задача 174

1. Нет, так как не исключается возможность опухоли других отделов кикечника.

2. Ирригоскоаия, колоиосхоши с биопсией, УЗИ органов брюшной полости.

3. Опухоль правого фланга ободочной кишки.

4. При отсутствии отдаленных метастазов - гемиколэктомия справа, при нерезектабельно-сти основного процесса больному показана паллиативная операция - наложение обходно­го анастомоза.

Задача 175

1. Рак левой молочной железы II б стадии.

2. Цитологическим исследованием пунктата опухоли и лимфатического узла, УЗИ или маммографией молочной железы.

3. T2N1M0

4. Хронический мастит, доброкачественные опухоли, сифилитический гумма, туберкулез молочной железы.

5. Предоперационная лучевая терапия СОД - 20 Гр в течение 5 дней с последующей опера­цией - радикальной мастзктомией по Пейти через 2-3 дня.

Задача 176

1 • Рак левой молочной железы (T3N1 МО).

2. Маммографию или УЗИ левой молочной железы, пункцию инфильтрата с последующим цитологическим исследованием.

3. Мастопатия, хронический мастит, галактоцеле, липома, добавочная молочная железа.

4. Предоперационная гамма-терапия СОД - 45 Гр за 4 недели с последующей радикальной операцией по Пейти, химисгермонотерапией.

5. Диспансерное наблюдение: в I год- 1 раз в 3 месяц; во II год - 1 раз в полгода, в после­дующем - раз в год.

Эталоны ответов на ситуационные задачи но травматологии (№№ II-177-193)

Задача 177

1. Огнестрельное слепое осколочное ранение средостения.

2. Гнойный перикардит.

3. Во время сортировки в приемо-сортировочном отделении госпитага выделяется з группу «нуждающихся в оказании хирургической помощи в первую очередь».

4. План лечения

• Рентгенологическое обследование грудной клетки

• Пункция перикарда по Ларрею

• Торакотомия

• Перикардотомия

• Дренирование полости перикарда и средостения

• Посев на флору

• Антибиотикотерапкя

• Дезинтоксикационная терапия

Задача 178

1. Травматическая асфиксия.

2. Отделение интенсивной терапии

3. Эффективное поддержание проходимости дыхательных путей, устранение боли, антимик­робная терапия, сксигенотерапия.

Задача 179

1. Отрьз нижней трети левого бедра, правой голени, размозжение пальцев кистей, травмати­ческий шок III степени.

2. Из приемного покоя пострадавший направляется в реанимационное отделение.

3. Обезболивание -футлярные блокады бедра и голени нейроплегическая смесь. Иммобили­зация -транспортная шина Дитерихса. Гормонотерапия, трансфузия одногрупной крови -750,0; полигяюки 500,0. После стабилизации давления перевод на наркоз и управляе­мое дыхание

4. Первичная хирургическая обработка ран голени и бедра спустя 2 часа на фоне стабиль­ной гемодинамики.

Задача 180

1. Открытый многоосксльчатый перелом средней трети левого бедра с повреждением бед­ренной артерии, разрыв приводящих мышц.

2. Тромбоз бедренной артерии

3. Реовазография , контрастная артериография.

4. Первичная хирургическая обработка раны, ревизия нервнососудистого пучка, тромбэкто-мия. Знеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова. Профилактика повторного тромбоза бедренной артерии.

Задача 181

1. Сочетанная черепномозговая травма, открытый перелом теменной кости, ушиб и сдааление головного мозга, перелом Мальгени.

л «Прилипшей пятки», Вуалемье, Ларрея

3. Рентгенография черепа, пункция спинномозгового канала

4. Блокада по Школьникову, Селиванову,Цодыксу, трепанация черепа, остеосинтез стержневым аппаратом.

Задача 182

1. Перелом лонных и седалищных костей таза по типу "бабочки", разрыв мочевого пузыря (внебрюшинный), травматический шок Зет.

2. Рентгенография мочевого пузыря в наполненном и опорожненном состоянии, или в двух проекциях, ОЦК, общий анализ крови и мочи.

3. Пострадавший должен быть доставлен в реанимационное отделение, начать противошо­ковые мероприятия (переливание жидкостей, препаратов крови, одновременно выполнить необходимые дополнительные исследования). При подтверждении диагноза "разрыв мо­чевого пузыря" - оперировать под прикрытием противошоковых мероприятий.

В дальнейшем - иммобилизация на щите в позе Волковича (лягушки) в течение , недель). Функциональное лечение.

Задача 183

1. Полиомиэлит. В настоящее время - остаточные явления полиомиэлита.

2. "Пяточная стопа".

3. Деформация обусловлена вялым параличем мышц голени и стопы, преимущественно - ик­роножных мышц.

4. Возможна сухожильно-мышечная пластика с предварительным артродезом мелких суста­вов корня стопы.

Задача 184

1. Распластанность передних отделов стоп, halux valgus, "молоткообразные 2-5 пальцы стоп, статическая недостаточность нижних конечностей.

2. Врожденной слабостью мышечно-связочного аппарата стоп, особенностью трудовой деятельности, статической недостаточностью нижних конечностей.

3. Лечение оперативное - реконструкция передних отделов стоп.

Задача 185

1. Ампутацию следовало делать, используя транспериостальпый способ обработки кости.

2. Вероятнее всего, придется выполнить отделочную реампутацию бедра.

3. Больной должен быть из стационара без выписки домой переведен в протезно-ортопедическое предприятие.

Задача 186

1 ■ Диагноз: Закрытый перелом правой ключицы.

2. Рентгенография правой ключицы в прямой и аксиальной проекции. После новокаиновой блокады в гематому в область перелома (1-2 процентный -15,0) репозиция и наложение "костыльной" повязки или фиксирующей повязки Смирнова-Вайнштейна на 4-5 недель.

вой такому пособию может служить полный отказ от лечебных мероприятий в связи с низ­кой вероятностью благоприятного исхода, однако такой подход протизоречит принципу хи­рургической активности в случае сохранения даже слабой надежды на успех.

Задача 187

1. Ватно-марлевые кольца Дельбе - прежде всего, иммобилизация транспортная; в случае использования их для целей лечебной иммобилизации следует дополнительно использо­вать пояс.

2. Необходимо после обезболивания повторить репозицию и провести лечение "костыльной" повязкой или повязкой Смирнова-Вайнштейна.

Задача 188

1. Механизм травмы - прямой. Смещение отломков обусловлено биомеханикой мышц, пре­жде всего m.ileopsoas и средней ягодичной.

2. Скелетное вытяжение 5 недель, затем кокситная гипсовая повязка до 3-х месяцев с мо­мента перелома. Могут быть применены аппарат Г.А.Илизарова или стержневой.

Задача 189

1. Сколиотическая осанка, сколиотическая болезнь 1 -2 ст.

2. Рентгенография позвоночника стоя и лежа в прямой проекции. Исследование нервно-мышечного аппарата

3. Рациональный режим, рациональная мебель, ЛФК и массаж мышц спины, плавание, постель со щитом, отказ от осевых нагрузок на позвоночник. Санаторно-курортное лече­ние или пребывание в школе-интернате. Диспансерное наблюдение ортопеда.

Задача 190

1. Латеральный перелом шейки левого бедра.

2. Рентгенография левого тазобедренного сустава в двух проекциях - прямой и аксиальной.

3. Наиболее рационально осуществить остеосинтез, иначе возможны тяжелые соматические осложнения.

Задача 191

1. Диагноз - отрыв бугристости большеберцовой кости. Тактика лечения - оперативная -остеосинтез. Из-за тяги четырехглавой мышцы консервативное лечение не перспективно.

Задача 192

1. Перелом лодыжек с переломом заднего края большеберцовой кости.

2. Прямой, боковой и сравнительный снимок на межберцовый синдесмоз.

3. Одномоментная репозиция с гипсовой иммобилизацией до верхней трети бедра.

Задача 193

1. Скелетное вытяжение.

2. Некроз мягких тканей стопы, инфекционные осложнения.

Задача 194

1. III степень тяжести шока. Наличие травматического шока подтверждается характером травмы и снижением систолического АД. Что касается степени шока, то она определяется на основе самого низкого из зафиксированных показателей систолического АД.. В данном случае на месте происшествия зафиксировано АД - 75/40 мм рт. ст., что соответствует III степени тяжести травматического шока,"несмотря на то, что при поступлении в клинику за­регистрирован белее высокий показатекь {100/7С мм рт. ст.) в результате ияфузионной тера­пии, проведенной во время транспортировки.

2. Снять жгут на операционном столе перед началом хирургического вмешательства. Пациенту показана неотложная операция. Потому в ходе ее подготовки на операционном столе не составляет труда осуществить временную остановку кровотечения наложением за­жимов в ране яо окончательной остановки кровотечения во время самого вмешательства. Все другие мероприятия сопряжены с опасностью усугубления ишемии либо возобновления кро­вотечения.

3. Ампутация на уровне верхней трети голени. Учитывая тяжесть повреждения мяг­ких тканей, попытка сохранения функционально пригодной конечности мало перспективна и опасна в связи с возможностью некробиоза оставленных тканей и эндотоксикоза. Выполне­ние костно-гшастичееких операций при тяжелой травме противопоказано. Для последующе­го протезирования ампутация на уровне верхней трети голени с сохранением костных струк­тур не менее 6 см. ниже коленного сустава наиболее целесообразна.

4. Осуществить пластику по Красовитову. Сохранение жизнеспособности кожи с ис­сечением размозженной подкожной клетчатки и нанесением на кожу перфораций для дрени­рования позволяет полностью закрыть сохранившие жизнеспособность ткани на всей площа­ди отслойки. Простое подшивание отслоенного лоскута опасно развитием некробиоза и ра­невой инфекции.

5. Повязка под провизорными швами. Наиболее рациональный метод завершения ам­путации, вы- полненный по типу первичной хирургической обработки раны, наложение угольных сорбентов под провизорными швами. Это способствует наиболее быстрому очи­щению раны и созданию условий для наложения первичных отсроченных швов.

Задача 195

1. Тяжесть состояния пациетке в равной степени связана с травматическим шоком, с травматической комой и с развивающимся нарушением внешнего дыхания вследствие син­дрома Мендельсона. Каждый из указанных синдромов свидетельствует об угрожающем со­стоянии и поэтому требует комплексного лечения.

2. Аспирация и лаваж трахеобронхиального дерева через интубационную трубку и аспирационный катетер, лечебная бронхоскопия. Синдром Мендельсона представляет собой одну из форм бронхолегочной дыхательной недостаточности, обусловленную бронхоспаз-мом и отеком слизистой оболочки бронхов в следствии аспирации кислого желудочного со­держимого и промывание бронхов через интубационную трубку с последующей ( при необ­ходимости - повторной) лечебной бронхоскопией. Наложение трахеостомы может способст­вовать развитию воспаления и потому при ней требуется дополнительное противовоспали­тельное лечение.

3. Наложение трефинотверстий слева с дренированием III желудочка мозга. Учитывая тяжесть повреждения головного мозга, в остром периоде травмы единственным возможным Пособием может считать внутреннюю декомпрессию головного мозга путем дренирования *елудочков в целях предотвращения отека и дислокации мозга. Единственной а.:ьтерна^ти

Задача 196

1. При полипозиционной рентгенографии убедительно подтвержден непрошшаогций характер ранений груди, которые не требует отдельной хирургических обработки. В целях исключения ушиба сердца { учитывав локализацию' осколочных ранений) показана электро­кардиография в динамике,

2. Наличие гематомы, расположенной в глубоких тканях и связанной с ранением шеи, является показанием к обязательной ревизии органов и анатомических образований в проек­ции раневых каналов с использованием широкого самостоятельного типичного доступа - ре­визия сосудисто-нервного пучка и органов шеи по переднему краю кияательнсй мышцы сле­ва.

Перед началом операции желательно убедиться в сохранении кровооттока пол сон­ным артериям с помощью яеинвазивного метода - допплерографнн.

' При ревизии сосудов и органов шеи установлены ранение с полным перерывом левой позвоночной артерии и краевое повреждение пищевода до 1/4 его диаметра на уровне VI шейного позвонка. Повреждение костных структур позвоночника и наличие осколка в его теле пальпаторно определить не удалось,

3. В остром периоде наиболее правомерна перевязка центрального конца позвоночной артерии и мелких сосудов, из которых продолжается кровотечение. Перевязка перифериче­ского конца осуществляете» при наличии из него ретроградного кровотечения, Прй^ртсутст-вик кровотечения поиск и лигирование сосуда могут быть сопряжены с неоправданной трав мой тканей в глубоких слоях сложной анатомической области. Перевязка позвоночной арте­рии, как правило, не приводит к острым ишемотеским нарушениям в мозговой ткани. В слу­чае появления признаков цереброваскулярной недостаточности в отдаленном периоде ком­пенсирующее вмешательство выполняется в актиохирургическом центре.

4. Иссечение краев раневого дефекта, ушивание дефекта двухрядным узловым швом с подведением двухпросветаой трубки для активного ирригационно-аспирашоннсго дрения-рования параэзофагиальной клетчатки я верхних отделов средостения. Проведение в желу­док зонда для питания. В течении первых 3 ч показано ушивание раневого дефекта пищево­да. В случае огнестрельного ранения необходимо иссечение краев раны и наложение преци­зионного шва. Обязательно активное дренирование параэзофагеальной клетчатки. Поиск и удаление мелких (менее 0,5 см) инородных тел в глубоких тканях сложной анатомической области без специальных показаний не должны производиться.

Задача 197

1. Тугая тампонада для временной остановки кровотечения из брюшной стенки и вы­полнение неотложной срединной, лапаротомии с целью полноценной ревизии брюшной по­лости. Нижняя надчревная артерия располагается на задней стенке фасциального "футляра" прямой мышцы живота. Перевязка ее со стороны передней брюшной стенки может потребо­вать дополни- тельного расширения раны и полного пересечения прямой мышцы. Это связа­но с дополнительной травмой и задержкой основного вмешательства. Между тем, при про­никающем характере ранения перевязка данного сосуда в ране со стороны брюшной полости может оказаться более доступной. Поэтому временная остановка кровотечения путем тампо­нады в данном случае более рациональна. Показания к широкой срединной лапаротомии при проникающем характере ранения носит неотложный характер, поскольку определяются воз­можностью повреждения нескольких органов, необходимостью убедительно устранения всех источников внутреннего кровотечения и микробного загрязнения брюшной полости.

2. Выполнение лапаротомии для ушивания раны сигмовидной кишки и дополнитель­ной ревизии брюшной полости с целью достоверного исключения сопутствующих повреж­дений. Девульсия сфинктера прямой кишки в конце операции. Обнаружение одиночного ра­дения сигмовидной кишки в ходе лапароскопии не исключает наличие других повреждений, недостижимых в ходе лапароскопической ревизии. Поэтому широкая срединная лапарото­мия имеет убедительные преимущества и на данном эта- пе. При отсутствии иных повреж­дений, в результате дополнительной ревизии, небольшие размеры ранения сигмовидной кишки, отсутствие признаков перитонита и видимого загрязнения брюшной полости кишеч­ным содержимым позволяют ограничиться ушиванием дефекта с дренированием прилегаю­щих отделов брюшной полости. Завершающим этапом вмешательства является девульсия сфинктера заднего прохода и декомпрессия сигмовидной кишки путем проведения в нее дренажной трубки выше уровня ушитого дефекта.

3. При отсутствии необходимого количества свежей донорской крови следует провес­ти реинфузию в полном объеме после процеживания (под прикрытием антибиотиков). Воз­можность благоприятного исхода в случае реинфузии крови при огнестрельных ранениях толстой кишки подтверждена отдельными наблюдениями оказания хирургической помощи раненым во время войны в Афганистане (1980-1989), когда в условиях массивной кровоно-тери реинфузию начинали до выявления указанных повреждений в ходе дополнительной ре­визии. Основываясь на этом опыте, следует считать, что реинфузия крови при ранениях тол­стой кишки допустима в порядке исключения с соблюдением следующих условий:

• при отсутствии необходимого кол-ва одногруппной крови;

• при небольших размерах (менее диаметра кишки) раневого дефекта;

• при отсутствии видимого загрязнения крови кишечным содержимым;

• при отсутствии признаков перитонита и гемолиза крови.

• при обязательном параллельном введении раствора антибиотика широкого спектра действия, предназначенного для внутривенного введения;

• при обязательном процеживании реинфузированной крови через 8-10 слоев марли или пропускание ее через угольный сорбент;

при обязательном согласованном решении о реинфузии крови в исключительной ситуа­ции консилиума врачей с участием старшего хирурга и анестезиолога.

Задача 198

1. Дренирование правой плевральной полости, интрамедуллярный остеосинтез право­го бедра, остеосинтез болыпеберцовой кости с хирургической обработкой и швом раны. На­личие подкожной эмфиземы является показанием к дренированию плевральной полости в связи с вероятны усугублением напряженного пневмоторакса в условиях ИВЛ. Стабилизация переломов бедра и болыпеберцовой кости при поступлении имеет ряд показаний: устранение угрозы вторичного повреждения тканей и сосудов при смещении отломков, устранение син­дрома взаимного отягощения повреждений при сочетанной травме, устранение функцио­нально неблагоприятной гиподинамии в посттравматическом периоде. Трепанация черепа при ушибе головного мозга требует специальных показаний после дополнительного обсле­дования и наблюдения. Фиксация переднебокового реберного клапана достигается с помо­щью ИВЛ. В условиях жесткой фиксации больше- берцовой кости фиксации малоберцовой кости не требуется.

2. До 2-х л. Согласно установленным клиническим стандартам, перелом бедра в сред­ней трети обуславливает внутритканевую кровопотерю не менее 1,5 л. С учетом других по­вреждений вероятный суммарный объем кровопотери соответствует не менее 2 л.

Задача 199

1. Двустороннее дренирование плевральных полостей по Бюлау для устранения пнев-моторокса плюс проведение интенсивной инфузионной и респираторной терапии для стаби­лизации обещесоматического статуса плюс операция на позвоночнике после 3-5 ч. подготов­ки. Удлинение сроков выполнения операции, направленной на устранение компрессии спин­ного мозга, грозит развитием необратимых морфологических изменений спинного мозга, связанных с нарушением кровообращения в передней спинной артерии.

2. Целесообразно на первом этапе выполнить ламинэктомию 2-х позвонков (D12-L1), ревизия спинного мозга, вправление вывиха с обязательной задней фиксацией металлокон­струкциями (пластинами Вильсона-Каплана или дистрактором). Целью является устранение компрессии спинного мозга. Вторым этапом через 2-3 нед. выполняется передний расклини­вающий корпородез аутокостью. Доступ - переднебоковая торакотомия с резекцией XI и XII ребер.

Задача 200

В данной конкретной ситуации, учитывая критическое нарастание дыхательной не­достаточности, угрожающее перейти в асфиксию, следует незамедлительно наложить по­страдавшему трахеостому, аспирировать с помощью отсоса патологическое содержимое тра-хеобронхиального дерева и начать ингаляцию увлажненного подогретого кислорода. В идеа^ ле оптимальным было бы осуществить интубацию трахеи и перевести больного на ИВЛ, но в данном случае из-за плотного ригидного струпа и сильного отека на лице раскрыть рот для проведения клинка ларингоскопа не представляется возможным. Остальные меры неотлож­ной помощи следует осуществить одновременно или после трахеостомии.

Задача 201