1. Внимательно изучите информационный блок пакета экзаменатора.

2. Ознакомьтесь с заданиями для экзаменующихся.

3. Время выполнения каждого задания и максимальное время на экзамен (квалификационный):

Задание№1 - 5 мин.

Задание№2 - 5 мин.

Задание№3 - 5 мин.

Задание№4 - 10 мин.

Всего на экзамен (квалификационный) - 25 мин.

Оснащение: проточная вода, дозированное мыло, разовое полотенце.

Литература для экзаменатора: стандарты практической деятельности; Санпин.

Условия выполнения задания:

Задание №1: Клинический диагноз и его обоснование.

Клиничекий диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда (интрамуральный, астматическая форма). Обоснование диагноза: диагноз ИБС. Острый инфаркт миокарда (интрамуральный, астматическая форма) поставлен на основании жалоб больного на приступы одышки, удущье, это состояние длится более часа и не купируются приемом ни антиастматических средств, ни нитроглицерина и объективных данных: беспокойный, не может «найти себе место», принимает вынужденное сидячее положение, опираясь руками на кровать, чтобы усилить дыхательные движения, кожа и видимые слизистые бледной окраски, губы синюшные, холодный пот. Тоны сердца приглушены, ритм галопа. PS на левой 89 удара в минуту, на правой 93, слабого наполнения и напряжения. АД на левой 90/60мм.рт.ст., на правой 85/55мм.рт.ст. ЧДД 60 в минуту, вслед за коротким вдохом следует удлиненный выдох. Дыхание становится шумным, клокочущим, хрипы слышатся на расстоянии. Появляется кашель, вскоре начинает отделяться жидкая, пенистая мокрота розоватого цвета или с примесью крови. ЭКГ: подъем ST выше изолинии, уширение Q. Анализ крови: лейкоцитоз; мочи: без особенностей. Биохимия крови: Тропонин І - 0,16 мкг/л, КФК-МВ 17,4 нг/мл.

Задание №2: План лечения

• Срочная госпитализация.

• Строгий постельный режим.

• Для профилактики угнетения дыхательного центра можно использовать кордиамин (2 мл п/к).

• В целях улучшения снабжения ишемизированного миокарда кислородом назначают кислородную терапию, которую следует проводить в первые дни заболевания при концентрациях кислорода 40 – 60% ежечасно по 10 – 12 мин.

• Тромболитическая терапия (фибринолизин). Эффективно в 1-е сутки возникновения тромба. В дальнейшем эффективность лечения снижается. Более медленное и постепенное введение препарата даёт лучший эффект, поэтому его следует вводить на протяжении 6 – 12 часов в сутки в течение 2 – 4 дней. Суточные дозы фибринолизина зависят от тяжести тромботического процесса и составляют 30000 –80000 ЕД.

• Каждые 20000 – 30000 ЕД препарата растворяют в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида из расчёта 100 – 160 ЕД в 1 мл (на 10000 ЕД фибринолизина добавляют 5000 ЕД гепарина).

• Фибринолизин-гепариновую смесь вводят в/в капельно со скоростью 10 – 12 капель в 1 минуту. При хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 15 – 20 капель в 1 минуту. При инфузии фибринолизина каждые 2 – 4 часа определяют время спонтанного свёртывания крови или записывают тромбоэластограмму.

• В зависимости от длительности времени свёртывания крови дополнительно внутривенно вводят гепарин.

По окончании инфузии раствора фибринолизина с гепарином в целях вторичной профилактики ретромбоза продолжают в/м или в/в вводить гепарин.

• Антикоагулянтная (гепарин), схема лечения 60000 ЕД (2 – 3 дня). 40000 ЕД (2 – 3 дня). 30000 ЕД (3 – 5 дней) . 20000 ЕД (11 – 12 дней). Общая продолжительность курса лечения составляет 20 – 21 день.

• В БИТе больной соблюдает строгий постельный режим, но при неосложненном инфаркте миокарда постепенная активизация проводится уже с первых дней после купирования болевого приступа. К концу 1-й недели больной под контролем методиста по лечебной физкультуре (ЛФК) садится на кровати, на 10 — 11-й день ему разрешается сидеть и ходить до туалета. К концу 2-й недели больной совершает прогулки по коридору на 100—200 м в 2—3 приема, а к концу 3-й недели — длительные прогулки, осваивает пролет лестницы. После выписки из стационара рекомендуется лечение в течение месяца в местном кардиологическом стационаре.

• Если инфаркт миокарда протекает с осложнениями (длительно держащиеся нарушения ритма, сердечная недостаточность), то темпы активизации больного, сколько замедляются, а сама активизация проводится под строгим контролем за пульсом артериальным давлением. Медикаментозное лечение острого инфаркта миокарда (не имеются в виду осложнения) сводится к назначению средств, предупреждающих приступы стенокардии, а также непрямых антикоагулянтов.

• Большое значение лечении больного с острым инфарктом миокарда имеет правильный уход. Так как больной достаточно длительное время соблюдает постельный режим, который сам по себе способствует замедлению кровотока в периферических отделах сосудистой системы; кроме того, снижение сократительной функции сердца также ведет к нарушению активной циркуляции крови. Для предупреждения развития пролежней и гнойничковых поражений кожи (пиодермия) следует регулярно протирать кожу больного камфорным спиртом, разбавленным одеколоном, а затем вытирать сухим полотенцем. В первые дни болезни для осуществления акта дефекации больному подкладывают судно, после чего подмывают теплой водой. Для мочеиспускания дают утку.

• Больного аккуратно кормят в постели. Для смены белья больного осторожно поворачивают в постели, кроме того, для профилактики развития венозных тромбозов 3 раза в день поворачивают с бока на бок. Во время этой процедуры больной не должен делать резких движений, не должен напрягаться. Вставать с постели больной должен постепенно. Вначале он садится, для чего к спинке кровати привязывают полотенце, за конец которого больной держится, когда садится. В первые дни больной должен садиться и вставать в присутствии медицинской сестры. При этом следует следить за пульсом и артериальным давлением.

• Уже на этапе госпитального лечения больному проводится курс физического лечения: массаж, ЛФК. Далее физические тренировки по особой программе с учетом особенности течения болезни, наличия или отсутствия осложнений проводятся в палате, а затем санатории, где большое место уделяется дозированной ходьбе.

Задание№3. Побочные эффекты при применении антикоагулянтов.

При назначении антикоагулянтов прямого действия могут возникать побочные эффекты; наиболее часто — кровотечения и тромбоцитопения, реже - другие осложнения. 

Кровотечения 

Это основной побочный эффект антикоагулянтов прямого действия. Для их своевременного выявления необходимо регулярно контролировать Нb и гематокрит, а также активно искать признаки кровотечения. При любом заметном ухудшении состояния больного, получающего непрямые антикоагулянты, необходимо определить содержание Нb, гематокрит. Чтобы уменьшить риск образования гематом, при использовании лечебных антикоагулянтов прямого действия желательно избегать любых внутримышечных инъекций. Риск кровотечении повышен или нарушен при нарушенной функции почек (сниженном клиренсе креатинина). Риск кровотечений выше у больных  пожилого возраста, с массой тела 50 кг и менее. 

Тромбоцитопения 

Уменьшение количества тромбоцитов при использовании гепарина отмечают достаточно часто, что в большинстве случаев не требует отмены препарата, и возникшие изменения проходят самопроизвольно. 

Иммунная тромбоцитопения 

В редких случаях возможно возникновение иммунной тромбоцитопении. Это крайне тяжёлое осложнение следует заподозрить при значительном снижении содержания тромбоцитов (более 50% от исходного или <100 000 в мм³), возникновении необъяснимых тромбозов и эмболии, появлении некрозов кожи в месте введения препарата. При первом введении гепарина иммунная тромбоцитопения обычно появляется на 4-14-е сутки. Однако у больных, получавших препарат в ближайшие месяцы, заболевание может развиться быстрее. Поэтому в начале лечения необходимо частое определение количества тромбоцитов в крови (ежедневно или хотя бы через до 14-х суток или более ранней отмены гепарина). Если больной получал гепарин в предшествующие 3,5 мес, необходимо повторно определить содержание тромбоцитов в крови в пределах суток после начала использования препарата. 

При возникновении острых воспалительных (лихорадка, озноб), сердечно-сосудистых (АГ, тахикардия, одышка, боль в груди), неврологических или симптомов, напоминающих острую лёгочную эмболию, вскоре после введения препарата необходимо срочно определить содержание тромбоцитов в крови и сравнить полученный результат с их исходным уровнем. При подозрении на иммунную тромбоцитопению любое использование гепарина необходимо прекратить. В этом случае для лечения используют ингибиторы тромбина прямого действия, а после восстановления нормального числа тромбоцитов переходят на НАКГ. При использовании препаратов НМГ тромбоцитопения возникает реже. 

Другие побочные эффекты 

При применении гепарина возможны реакции в местах инъекций (уплотнение, раздражение, боль, гематома, редко возникают некрозы кожи). Могут встречаться головная боль, озноб, гипертермия, тошнота, рвота, запор, различные проявления аллергии.

При длительном введении гепарина существует риск возникновения гиперкалиемии за счет угнетения синтеза альдостерона. По этой причине у больных с предрасполагающими факторами (сахарный диабет, почечная недостаточность, ацидоз, исходно повышенное содержание калия в крови, приём ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, калийсберегающих диуретиков) желательно контролировать содержание калия в крови, особенно когда длительность лечения превышает 7 суток.

При длительном применении достаточно высоких доз гепарина возможно возникновение остеопороза.  

Задание №4: Кормление тяжелобольного.

Показания: постельный режим, тяжелое состояние пациента.

1. Закончить все лечебные процедуры, уборку палат, проветривание помещений.

2. Вымыть свои руки и руки пациента (или протереть влажным полотенцем), осушить.

3. Покрыть грудь или шею пациента салфеткой или полотенцем.

4. Поставить на тумбочку или прикроватный столик теплую еду (ставить та­релку с пищей на грудь пациенту нельзя).

5. Придать пациенту удобное положение (если это возможно) - сидячее или полусидячее.

1. Поднять левой рукой голову пациента вместе с подушкой (если сидячее положение невозможно), а правой рукой поднести ложку или поильник с пищей ко рту).

2. Накормить пациента.

3. Протереть смоченным водой (влажным) полотенцем губы и подбородок пациенту, вытереть сухим концом полотенца.

9. Убрать посуду, стряхнуть крошки с постели, уложить пациента в удобное положение.

10. Вымыть и осушить руки.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ ЭКЗАМЕНУЮЩЕГОСЯ №3 Вариант№3

Больной, мужчина 63 лет, страдающий хронической формой ИБС, после психоэмоциональной нагрузки предъявляет жалобы на слабость, утомляемость, беспокойство, чувство неуверенности при ходьбе, парестезии, тянущие боли в ногах головокружение, сердцебиение.

Объективно: больной нормостенического телосложения, кожа и видимые слизистые бледные, цианотичные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Область сердца без видимых деформаций, верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Тоны сердца аритмичные, приглушены, ЧСС 190 в минуту, PS на левой 180 удара в минуту, на правой 188, слабого наполнения и напряжения. АД на левой 100/65мм.рт.ст., на правой 100/60мм.рт.ст. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 23 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические оправления в норме. ЭКГ: уширение и зазубривание комплекса QRS, наибольший зубец комплекса QRS направлен вниз в I и вверх в III отведении диффузные изменения в миокарде, эктопический очаг возбуждения в левом желудочке. Эхокардиография: выявлены зоны асинергии, гипокинезии. Анализ крови и мочи: без особенностей.

Задание №1. Выявить клинический диагноз и обосновать его.

Задание №2. Составить план лечения.

Задание№3. Побочные эффекты антиаритмических препаратов и пути их нивелирования.

Задание№;4. Подсчет пульса и его характеристика.

Максимальное время выполнения задания: 25 мин.

ПАКЕТ ЭКЗАМЕНАТОРА №3