6. В каких органах возможно развитие дистрофических изменений при подобном изменении анализа крови? Укажите механизм (ы) развития дистрофии при этом.

Железодефицитная анемия характеризуется дистрофическими изменениями кожи, ногтей и волос. Кожа обычно бледная, иногда с легким зеленоватым оттенком (хлороз) и с легко возникающим румянцем щек, она становится сухой, дряблой, шелушится, легко образуются трещины. Волосы теряют блеск, сереют, истончаются, легко ломаются, редеют и рано седеют. Специфичны изменения ногтей: они становятся тонкими, матовыми, уплощаются, легко расслаиваются и ломаются, появляется исчерченность. При выраженных изменениях ногти приобретают вогнутую, ложкообразную форму (койлонихия). У больных железодефицитной анемией возникает мышечная слабость, которая не наблюдается при других видах анемий. Ее относят к проявлениям тканевой сидеропении. Атрофические изменения возникают в слизистых оболочках пищеварительного канала, органов дыхания, половых органов. Поражение слизистой оболочки пищеварительного канала - типичный признак железодефицитных состояний. В связи с этим возникло неправильное представление о том, что первичным звеном в патогенезе железодефицитной анемии является поражение желудка с последующим развитием дефицита железа.

При длительной анемии возможны нарушения функций различных паренхиматозных органов, развивающиеся в результате дистрофических процессов, обусловленных хронической гипоксией. Изменения функции различных органов и систем при железодефицитной анемии являются не столько следствием малокровия, сколько тканевого дефицита железа. Доказательством этого служит несоответствие тяжести клинических проявлений болезни и степени анемии и появление их уже в стадии скрытого дефицита железа.

7. Опишите механизм развития тахипноэ и тахикардии у больного. Каково их значение?

Развитие тахипноэ и тахикардии являются компенсаторно-приспособительными процессами при данной патологии, они развиваются в результате гипоксии, для восстановления нормальной оксигенации тканей и клеток

Гипоксия приводит к раздражению хеморецепторов и тахикардии; падение pO2 в крови возбуждает дыхательный центр, вызывая тахипноэ.

6. У больного Д., 60 лет, после перелома бедра, который сопровождался повреждением седалищного нерва, появились приступы жгучей, нестерпимой боли, которая не уменьшалась даже после приема наркотических анальгетиков. Некоторое облегчение приносили холодные влажные компрессы.

Вопросы:

1. Как называется боль, которая возникла у больного?

2. Укажите причину развития боли у пациента.

3. Укажите механизмы формирования боли у больного.

4. Какая боль – эпикритическая или протопатическая развивается у пациента? Ответ обоснуйте.

5. Сравните физиологическую и патологическую боль.

6. Какие виды патологической боли существуют?

7. Опишите антиноцицептивную систему организма.

Ответ:

У больного в результате повреждения седалишного нерва развилась казуалгия.

Казуалгии (жгучие боли) возникают в результате частичного повреждения нерва, сопровождающегося частичным нарушением его проводимости и одновременным раздражением вегетативных волокон и ганглиев пограничного симпатического ствола, а также структур зрительного бугра.

Различают механизмы формирования боли (ноцицептивная система) и механизмы контроля чувства боли (антиноцицептивная система). Чувство боли формируется на разных уровнях ноцицептивной системы: от воспринимающих болевые ощущения чувствительных нервных окончаний до проводящих путей и центральных нервных структур.

Ноцицептивная система (от лат. nocere — повреждать, recipio, receptum — брать, принимать) представляет сложно организованную многоуровневую сенсор- ную систему, ответственную за восприятие и оценку повреждающего воздействия и формирование специфического субъективно отрицательного ощущения боли.

Воспринимающий аппарат:

Считают, что болевые (ноцицептивные) раздражители воспринимаются свободными нервными окончаниями (они способны регистрировать воздействия разных агентов как болевые). Вероятно, существуют и специализированные ноцицепторы — свободные нервные окончания, активизирующиеся только при действии ноцицептивных агентов

Сверхсильное (зачастую разрушающее) воздействие на чувствительные нервные окончания других модальностей (механо-, хемо-, терморецепторы и др.) также может привести к формированию ощущения боли.

- Алгогены — патогенные агенты, вызывающие боль, — приводят к высвобождению из повреждённых клеток ряда веществ (их нередко называют медиаторами боли), действующих на чувствительные нервные окончания. К алгогенам относят кинины (главным образом брадикинин и каллидин), гистамин (вызывает чувство боли при его подкожном введении даже в концентрации 1*10-18 г/мл), высокая концентрация Н+, капсаицин, вещество Р, ацетилхолин, норадреналин и адреналин в нефизиологических концентрациях, некоторые Пг.

• Проводящие пути.

+ Спинной мозг.

- Афферентные проводники боли проникают в спинной мозг через задние корешки и контактируют с вставочными нейронами задних рогов. Считают, что проводники эпикритической боли оканчиваются в основном на нейронах пластинок I и V, а протопатической — в роландовом веществе (substantia gelatinosa) пластинок III и IV.

- В спинном мозге возможна конвергенция возбуждения для разных видов болевой чувствительности. Так, С-волокна, проводящие протопатическую боль, могут контактировать с нейронами спинного мозга, воспринимающими эпикритическую боль от рецепторов кожи и слизистых оболочек. Это приводит к развитию феномена сегментарной («отражённой») кожно-висцеральной боли (ощущение боли в участке тела, отдалённом от истинного места болевой импульсации).

+ Восходящие пути спинного мозга.

Проводники протопатической боли переключаются на нейронах задних рогов, частично перекрещиваются и восходят в таламус.

+ Проводящие пути головного мозга.

Проводники протопатической боли также проходят экстралемнисковым путём ствола мозга к нейронам ретикулярной формации. Здесь формируются «примитивные» реакции на боль: настораживание, подготовка к «уходу» от болевого воздействия и/или устранению его (отдёргивание конечности, отбрасывание травмирующего предмета и т.п.). При этом нейроны ретикулярной формации генерируют импульсацию с частотой 4—6 Гц. Эти импульсы оказывают активирующее влияние на кору и способствуют формированию интегративного чувства боли. Далее пути распространяются к различным областям мозга: к нейронам таламуса, гипоталамуса, миндалевидного комплекса и др. Это обусловливает системный ответ организма на болевой стимул, включающий вегетативный, двигательный, эмоциональный, поведенческий компоненты.

• Центральные нервные структуры.

Протопатическая боль развивается в результате активации главным образом нейронов переднего таламуса и гипоталамических структур.

- Целостное ощущение боли у человека формируется при одновременном участии корковых и подкорковых структур, воспринимающих импульсацию о протопатической и эпикритической боли, а также о других видах воздействий. В коре мозга происходят отбор и интеграция информации о болевом воздействии, превращение чувства боли в страдание, формирование целенаправленного, осознанного «болевого поведения». Цель такого поведения: быстро изменить жизнедеятельность организма для устранения источника боли или уменьшения её степени, для предотвращения повреждения или снижения его выраженности и масштаба.

4. В результате сильного раздражителя ( повреждение структуры нерва ) развилась длительная, нестерпимая , диффузная - протопатическая боль (клинический вариант : нейропатическая боль, так как произошло повреждение структуры нервной системы)

5. Физиологическая боль характеризуется адекватной реакцией нервной системы, во-первых, на раздражающие или разрушающие ткани стимулы, во- вторых, на воздействия, являющиеся потенциально опасными, а значит предупреждающие об опасности дальнейших повреждений.

- Патологическая боль характеризуется неадекватной реакцией организма на действие алгогенного раздражителя, возникающей при патологии центрального и периферического отделов нервной системы, формирующейся при болевой афферентации в отсутствии части тела или возникающей в ответ на действие психогенных факторов.

6. Вида патологической боли:

Казуалгии (жгучие боли) возникают в результате частичного повреждения нерва, сопровождающегося частичным нарушением его проводимости и одновременным раздражением вегетативных волокон и ганглиев пограничного симпатического ствола, а также структур зрительного бугра.

Гемиалгии — боли, возникающие в половине тела, бывают сильными и трудно переносимыми, обусловлены повреждениями зрительного бугра. \

Фантомные (деафферентационные) боли локализуются в отсутствующей части конечности (например, ампутированной кисти или стопе). Возникают в результате формирования очага патологического возбуждения в нервных структурах, обеспечивающих иннервацию удалённой части конечности, возникают вследствие накопления и действия медиатора в культе пересечённого нерва.

Реактивные боли возникают при давлении на нерв или натяжении нервных корешков спинного мозга, нервных волокон и стволов.

7.

Следует отличить, что степень проявления болевого эффекта в значительной мере зависит от состояния и активности антиноцицептивной системы.

В процессе эволюции шло совершенствование как НЦС, так и АНЦС. В физиологических условиях обе эти системы функционируют содружественно. Активизация НЦС под влиянием многообразных ноцицептивных раздражителей всегда стимулирует АНЦС, что ограничивает болевую афферентацию, болевое ощущение и многочисленные поведенческие, вегетативные и метаболические реакции организма, а значит — способствует более быстрому и эффективному восстановлению нарушенных структур и функций.

АНЦС, как и НЦС, — гетерогенные нервные образования (сегментарные в спин-ном мозге и надсегментарные в головном мозге: различных структурах ствола мозга, особенно в промежуточном мозге и коре больших полушарий) болевой чувствитель- ности.

Антиноцицептивные структуры и механизмы расположены на всех переключательных станциях НЦС. Функционирование АНЦС определяется опиоидными и неопиоидными механизмами, ответственными за ограничение как болевой афферентации, так и болевого ощущения в ответ на действие самых различных по природе интенсивных алгогенных раздражителей. Опиоидная система регуляции боли включает опиатные рецепторы и опиоидные пептиды. Опиатные рецепторы представлены мю-рецепторами (μ-рецепторами), сигма- рецепторами (σ-рецепторами) и каппа-рецепторами (к-рецепторами). Эти рецепторы присутствуют во всех структурах НЦС, главным образом — в основных релейных станциях афферента-ции ноцицептивной импульсации (желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга, гигантоклеточном ядре продолговатого мозга, центральном сером околоводопроводном веществе и покрышке среднего мозга, синем пятне, чёрной субстанции, красном ядре, ядрах ретикулярной формации, гипоталамуса, таламуса, лимбических структур, а также в корковых центрах боли).

В одних образованиях ЦНС (фронтальной коре, лимбических структурах) опиатных рецепторов во много раз больше, чем в других (теменной, височной и затылочной долях).

Опиоидные пептиды представлены эндорфинами и энкефалинами.

§ Эндорфины (а, β, γ) выполняют роль медиаторов АНЦС и имеют в ЦНС более узкую локализацию их синтеза и действия. В гипоталамусе, гипофизе, перегородке мозга, среднем мозге, таламусе эндорфинов значительно больше, чем энкефалинов.

§ Энкефалины играют роль и медиаторов, и модуляторов. Они имеют более обширную локализацию их синтеза и действия в ЦНС. Причём энкефалины оказывают общее угнетающее действие на активность различных нейронов ЦНС, снижая их реакции на любой сенсорный раздражитель.

В отличие от эндорфинов, энкефалины оказывают более слабое угнетающее действие на ЦНС.

Эндорфины, как и экзогенный морфин, оказывают угнетающее влияние на ноцицептивные синаптические входы, а также активируют большинство нейронов АНЦС.

Таким образом, эндорфины снижают болевую чувствительность и болевое ощущение не только за счёт угнетения структур НЦС, но и за счёт активизации структур АНЦС. Следует подчеркнуть, что эндогенная опиоидная система с участием эндорфинов, энкефалинов и опиатных рецепторов — надёжный регулятор и контролёр интенсив- ности ноцицептивного возбуждения.

С увеличением интенсивности ноцицептивной импульсации опиоидная система активизируется в большей степени. Ненарушенная опиоидная система всегда находится в активном состоянии и способна ограничивать степень возбуждения различных сенсорных, в том числе и болевых структур.

Отмечено, что содержание опиоидных пептидов в биологических средах организма, особенно в структурах АНЦС, как и активность опиатных рецепторов в различных образованиях этой системы подвержены суточным колебаниям.

Этим, вероятно, и можно объяснить суточные ритмы болевой чувствительности. Показано также, что опиатные рецепторы образуют обратимую связь с наркотическими анальгетиками. Последние могут быть вытеснены их антагонистами, итогом чего становится восстановление болевой чувствительности. Налоксон блокирует, главным образом, μ-опиатные рецепторы, в меньшей степени (в 10 раз) — σ- опиатные рецепторы, и в наименьшей степени (в 30 раз) — к-опиатные рецепторы.

Наряду с антагонистами опиоидных пептидов найдены также их агонисты. Механизм обезболивающего действия опиоидных пептидов заключается в том, что после взаимодействия эндорфинов и энкефалинов с опиатными рецепторами не проявляется алгогенное действие субстанции Р и других алгогенов.

Механизм действия налоксона, имеющего меньший, чем опиоидные пептиды, размер молекулы, заключается в более быстрой и более сильной связи с опиатными рецепторами, в результате чего опиоиды не могут с ними взаимодействовать, а значит оказывать обезболивающее действие.

Неопиоидная система регуляции боли включает следующие гуморальные механизмы, реализующие своё действие через следующие вещества:

§ нейротензин гипоталамуса, ядер шва ствола мозга, центрального серого окловодопроводного вещества (ЦСОВ) и других структур ЦНС; причём, обезболивающий эффект нейротензина оказался во много (100–1000 раз) более сильным, чем у энкефалинов; этот эффект, в отличие от опиоидных пептидов, не купируется налоксоном;

§ окситоцин, синтезируемый главным образом крупноклеточными ядрами пе- реднего гипоталамуса;

§ ангиотензин-II, образующийся из ангиотензина-I;

§ серотонин и серотониновые рецепторы;

§ норадреналин и центральные а-адренорецепторы;

§ ацетилхолин и центральные М- и Н-холинорецепторы;

§ гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) и ГАМК-рецепторы;

§ глицин и глициновые рецепторы.

Серотонинергические механизмы снижения боли представлены преимущественно в ядрах ствола мозга , медиальном гипоталамусе и других структурах ЦНС.

Различные медиаторы (норадреналин, дофамин) и ФАВ, активизирующие синтез, выделение и действие серотонина, стимулируют опиатную аналгезию.

Адренергические механизмы угнетения боли представлены структурами сегментов спинного мозга и ствола головного мозга.

Эффект норадреналина реализуется через возбуждение а-адренорецепторов. Это приводит к угнетению болевой импульсации и активизации опиатных механизмов. Холинергические механизмы ослабления боли представлены различными структурами ЦНС, особенно среднего мозга и ЦСОВ.

Активация центральных Н- и М- холинорецепторов ослабляет боль, усиливает морфиновую анестезию, стимулирует высвобождение опиоидных пептидов. ГАМК- и глицинергические механизмы обезболивания представлены многими структурами ЦНС (головного и спинного мозга).

Показано, что в ответ на боль последними усиливается выделение и действие медиаторов торможения ГАМК и глицина, которые, возбуждая ГАМК и глициновые рецепторы, ослабляют болевое ощу- щение, а также поведенческие и эмоциональные реакции на болевое воздействие.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------