Клиника и диагностика тромбозов и эмболий.

Клиническая картина острой артериальной непроходимости чрезвычайно вариабельна. В одних случаях заболевание начинается остро, сразу же, в течение считанных минут, развивается тяжелая ишемия конечности, которая приводит к гангрене, в других - расстройство кровообращения возникает постепенно, клинические проявления минимальны. Значительная часть диагностических ошибок на догос-питальном этапе обусловлена тем, что врачи скорой помощи и поликлиник, которые обычно первыми наблюдают таких больных, ожидая яркую симптоматику, не придают значения "малым" признакам ишемии, что приводит к установлению вместо острого тромбоза или эмболии таких диагнозов, как "радикулит", "невралгия", периостит" и т.д..

На что следует в первую очередь опираться при установлении диагноза? Какой симптом или симптомокомпдекс является патогномоничным? Таковым, безусловно, можно считать синдром острой ишеми-ческой конечности.Данный синдром наблюдается во всех, без исключения, случаях острой артериальной непроходимости и состоит из следующих симптомов:

I. Субъективные.

1. Боль в пораженной конечности.

2. Чувство онемения, похолодания.

II. Объективные.

1. Изменение окраски пораженных покровов.

2. Снижение кожной температуры.

3. Расстройство чувствительности.

4. Нарушение активных движений в суставах конечности.

5. Болезненность при пальпации ишемизированных мышц.

6. Субрасциальный отек мышц голени (или предплечья).

7. Ишемическая мышечная контрактура.

С тем, чтобы правильнее решать вопросы тактики лечения, о сроке и объеме была разработана классификация ишемии тканей конечности (В.С.Савельев).

В классификации выделяется три степени ишемии (каждая из которых в свою очередь делится на подгруппы), а также "ишемия напряжения". Признаки ишемии отсутствуют в покое и появляются при нагрузке.

При ишемии I степени отсутствуют нарушения чувствительности и движений в пораженной конечности. И1А степени характеризуется наличием чувства онемения, похолодания, порастезиями. При И1Б степени появляются боли в дистальных отделах конечности.

Для ишемии II степени характерны расстройства чувствительности, а также активных движений в суставах от пареза (II А степень) до плеча (II Б степень).

Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиоти-ческими явлениями, что выражается клинически в появлении субфасциального отека (III Б степень) иди тотальной (III В степень). Гангрена представляет собой конечный результат ишемии.

Отсутствие пульсации артерии дистальнее артерии окклюзии является единственным клиническим признаком, позволяющим определить локализацию эмбола иди тромба. Методика определения пульсации артерий конечности общеизвестна, и не нуждается в детальном описании. Однако, необходимо обратить внимание на несколько важных моментов.

1. Необходимо тщательно определять пульсацию во всех указанных точках у каждого больного, так как при этом можно выявить латентно протекающею окклюзию артерий конечности, на боли в которой больной может не жаловаться.

2. Необходимо проводить сравнительное определение наполнения и напряжения пульса в ассиметричных точках контралатеральных конечностей, так как усиление пульсации артерии проксимальнее окклюзии является одним из дифференциально-диагностических тестов при установлении характера окклюзии.

3. При полной окклюзии сосуда эмболом в пораженном участке сосуда, как правило, определяется передаточная пульсация, которая не выражена только в том случае, если имеется продолженный прок-симальный тромбоз. При передаточной пульсации артерия смещается по продольной оси, а при истинной - в поперечном направлении.

4. В случаях выраженного спазма иди восходящего тромбоза, пульсация артерий обрывается проксимальнее эмбола,что может привести к ошибке в диагнозе.

5. пульсация дистальных артерий может иногда, хотя и очень редко, наблюдаться при наличии проксимально расположенной окклюзии, что бывает обусловлено неполной окклюзией просвета артерии или хорошим заполнением дистальных артерий по коллатералям.

6. В связи с ликвидацией первичного артериального спазма может наблюдаться миграция эмбола в дистальном направлении.

Строгие соблюдения всех этих правил в большинстве случаев позволяет достаточно точно определить проксимальный уровень острой артериальной окклюзии без каких либо дополнительных инструментальных методов исследования.

Необходимо обратить внимание на часто упускающуюся из вида необходимость проводить параллельно с пальпацией и аускультацию крупных магистральных артерий. Выявление при этом систолического шума позволяет заподозрить стеноз проксимально расположенных сосудов, что может принципиально изменить ранее намеченную тактику дополнительного обследования и лечения.

Из специальных методов исследования основными являются ангиография, ультразвуковая допплерография и радионуклидные методы исследования.