Билет 11.
1. Перкуссия как метод исследования. Основоположники метода. Перкуторные звуки над телом человека, физические основы их формирования. Непосредственная и посредственная перкуссия. Общие правила посредственной перкуссии.
Перкуссия – метод исследования внутренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков. Метод выстукивания был предложен Л.Ауэнбруггером (1761). При перкуссии различных участков тела мы вызываем звуки, на основании которых можно судить о состоянии органов, лежащих под перкутируемым местом. Все плотные, не содержащие воздуха органы, а также жидкости дают совершенно глухой звук, поэтому не содержащие воздуха органы – печень, селезенка, почки и жидкость нельзя отличить друг от друга при перкуссии. Все остальные звуки отличаются от глухого звука, при перкуссии легких, живота. Разница в звуке основывается на разном количестве воздуха. Свойство перкуторного звука зависит главным образом от количества воздуха в органе, эластичесности и тонуса этого органа. При непосредственной перкуссии выстукивают мякотью кончика указательного пальца непосредственно по поверхности тела. Для ого чтобы удар был сильнее, указательный палец сначала задерживается за край среднего пальца, а затем соскакивает с его боковой поверхности. При посредоственной перкуссии выстукивание производят молоточком по пластинке ( плессиметр), приложенной к телу, а лучше пальцем по пальцу.
Правила посредственной перкуссии: средний палец левой руки врача на всем протяжении перкуссии плотно прижимается к поверхности, соседние пальцы должны быть расставлены и также плотно прижаты. Удар наносят только движением кисти в лучезапястном суставе перпендикулярно поверхности тела больного, он должен быть коротким и отрывистым.
2. Исследование подкожно-жировой клетчатки: измерение толщины кожной складки. Особенности распределения жира на теле человека – центральный (абдоминальный, андроидный) и периферический (бедренный, гиноидный) типы ожирения, их клиническое значение. Индекс массы тела – индекс Кетле (формула расчета, цифровые значения в норме и патологии).При исследовании подкожной жировой клетчатки обращают внимание на степень ее развития, места наибольшего отложения жира и наличие отеков. Чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки (ожирение) может быть вызвано разными причинами.
Измерение подкожно-жировой складки проводят на правой стороне тела. Кожную складку плотно сжимают большим и указательным пальцами или тремя пальцами так, чтобы в ее составе оказалась бы кожа и подкожный жировой слой. Пальцы располагают приблизительно на 1 см выше места измерения. Ножки калипера прикладывают так, чтобы расстояние от гребешка складки до точки измерения примерно равнялось бы толщине самой складки.
Для определения состава массы тела рекомендуют измерять толщину жировых складок так: под нижним углом лопатки складка измеряется в косом направлении (сверху вниз, изнутри наружу); на передней поверхности груди складка измеряется под грудной мышцей по передней подмышечной линии — складка берется в косом направлении (сверху вниз, снаружи внутрь); на передней стенке живота складка измеряется на уровне пупка справа на расстоянии 5 см — берется вертикально; на бедре складка измеряется в положении сидя, ноги согнуты в коленных суставах под прямым углом — складка измеряется в верхней части бедра на переднелатеральной поверхности параллельно ходу паховой складки, несколько ниже ее.
Жировые отложения распределяется в нашем организме неравномерно. Когда говорят об избыточном весе, выделяют два типа отложения жира:
центральный
периферический.
При периферическом ожирении жир откладывается больше под кожей. При центральном типе ожирения жировые отложения формируются главным образом в брюшной полости (поэтому его иногда еще называют абдоминальным). Иногда их забавно называют отложение жира "по типу яблока" и "по типу груши"
Абдоминальный (от лат. Abdomen - живот), или андроидный (от греч. Andros - мужчина), или верхний тип ожирения характеризуется избыточным отложением жировой ткани в области живота и верхней части туловища. Фигура становится похожей на яблоко. Ожирение типа "яблоко" чаще встречается у мужчин и является наиболее опасным для здоровья. Именно при этом типе чаще развиваются такие заболевания как сахарный диабет, артериальная гипертония, инфаркты и инсульты.
Бедренно-ягодичный, или нижний тип ожирения характеризуется развитием жировой ткани преимущественно в области ягодиц и бедер. Фигура по форме напоминает грушу. Ожирение типа "груши" часто встречается у женщин и, как правило, сопровождается развитием заболеваний позвоночника, суставов и вен нижних конечностей.
Оказалось, что эти два типа жировых отложений неодинаковы по своему значению. При центральном типе ожирения вокруг внутренних органов откладывается больше бурого жира, метаболически активного. При периферическом ожирении под кожей откладывается метаболически неактивный белый жир. Последствия центрального и периферического ожирения также различны. Почти все неприятности со здоровьем связаны с центральным ожирением. Диабет, гипертония, атеросклероз как осложнения ожирения бывают именно при центральном отложении жира.
Индекс массы тела (англ. body mass index (BMI), ИМТ) — величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и, тем самым, косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной. Важен при определении показаний для необходимости лечения.
Индекс массы тела рассчитывается по формуле:
,
где:
m — масса тела в килограммах
h — рост в метрах,
Индекс массы тела |
Соответствие между массой человека и его ростом |
16 и менее |
Выраженный дефицит массы |
16—18,5 |
Недостаточная (дефицит) масса тела |
18,5—25 |
Норма |
25—30 |
Избыточная масса тела (предожирение) |
30—35 |
Ожирение первой степени |
35—40 |
Ожирение второй степени |
40 и более |
Ожирение третьей степени (морбидное) |
3. Сердечная недостаточность: острая и хроническая, право- и левожелудочковая. Клинические проявления.
Сердечная недостаточность - патологическое состояние, при котором работа сердца не обеспечивает достаточного кровообращения тканей, необходимого для удовлетворения их метаболических потребностей.
Сердечная недостаточность бывает острой и хронической. Также выделяют левожелудочковую и правожелудочковую формы: первая возникает вследствие уменьшения выброса крови в большой круг кровообращения и застоя крови в малом круге кровообращения(центральный цианоз, сердечная астма, отек легких), вторая характеризуется застоем крови в большом круге кровообращения (периферический цианоз, отеки, снижение толерантности к физической нагрузке).
4.Экг нарушения проводимости. Атриовентрикулярная блокада II степени: тип Мобитц I и Мобитц II.
Мобиц 1 хар-ся периодикой Самойлова-Венкибаха. Хар-ся постепенным удлинением PQ и выпадением QRS. Зубец Р всегда присутствует. PQ-нарастание. Мобитц 2. QRS расширен,деформирован. Периодически QRS может выпадать. PQ- постоянная величина.
5. Железодефицитные анемии. Они могуб быть обусловлены хронич.кровопотерями.,дефицитом железа пищи,повышенными потребностями в железе. Нарушение образования гемоглобина,поэтому всегда гипохромна. ЦП низкий. Числе Er ум-ся незначительно. Бывают случаи и с нормальным числом Er/ Снижение нейтрофилов. В мазке: гипохроми я Er,микро анизоцитоз,пойкилоцитоз. При значительном кровотечении мб повышено число ретикулоцитов. СОЭ незначительно ув-но. Содержание железа в сыворотке крови в норме 12,5-30,4 мкмоль/л. При анемии 1,8 мкмоль/л. Прием препаратов железа вызывает ретиколоцитоз через 1,5 недели от начала лечения.
Билет 12.
1.Виды перкуссии: громкая и тихая перкуссия; когда следует использовать громкую, когда – тихую перкуссию.
Различают громкую (с нормальной силой перкуторного удара) и тихую (пороговую) перкуссию. Чем большую силу имеет перкуторный удар, тем на большее расстояние в сторону и в глубину от места нанесения распространяется колебание тканей; возникает звук большей силы. При громкой или глубокой перкуссии в колебание вовлекаются ткани на участке радиусом 4-7 см, при тихой ли поверхностной перкуссии 2-4см. поэтому для выявления, например, глубоко расположенных в легких патологических очагов следует пользоваться громкой перкуссией, поверхностно расположенных – тихой перкуссией. Тихая перкуссия также применяется для определения границ и размеров разных органов – легких, печени, сердца.
Сравнительная и топографическая перкуссия легких. Задача, техника выполнения.
Сравнение производят с помощью громкой перкуссии межреберий с обеих сторон сверху вниз.
Наиболее важно обнаружение над отдельными участками грудной клетки изменений легочного звука:
1)Тупой
притупление перкуторного звука выражено тем сильнее, чем больше плотных элементов содержит перкутируемый участок.
При скоплении в плевральной полости большого количества жидкости под нижними отделамилегких перкуторный звук становится тупым.
Притуление перкуторного звука над легкими типично для начальных стадий инфильтрационого процесса(пневмония), а также других вариантов уплотнения легочной ткани, при которых по мере нарастания уплотнения перкуторный звук приобретает более тупой характер.
2)Тимпанический
громкий,высокий звук,возникающий при перкуссии над полым органом или полостью, содержащей воздух. При перкуссии легких приобретает тимпанический характер при наличии в легком полого образования (опорожняющийся абсцесс), или появления свободного газа в плевральной полости.
3)Коробочный
Громкий низкий звук,сходный со звуком, возникающим по покалачивании по пустой коробке. Возникновение коробочного оттенка связано с увеличением воздушности легочной ткани и истончение альвеолярных перегородок (эмфизема легких)
Топографическая перкуссия:
Ее проводят для определения границ легких , выявления легочных патологий. Используют тихую перкуссию по ребрам и межреберьям , палец-плессиметр располагается параллельно перкуритуемой границе.
2. Исследование суставов. Особенности изменений суставов при ревматизме и ревматоидном артрите.При объективном исследовании суставов определяют их конфигурацию, припухлость, болезненность при ощупывании и движениях, оббьем активных и пассивных движений в суставах и изменения кожи и подкожной клетчатки в области суставов. Изменения конфигурации суставов могут быть обусловлены воспалительными заболеваниями суставов (артритах). Наблюдается увеличение их в объеме, сглаживание контуров, их припухлость. Такая дефигурация связана с острым воспалительным отеком синовиальной оболочки и мягких тканей, окружающих отек, а также с наличием выпота в полость сустава. При ревматоидном артрите кисти приобретают форму ласт моржа. Отмечается характерная девиация кисти – отклонение 3, 4 и 5 пальцев в сторону локтевой кости, обусловленное подвывихами в пястно-фаланговых суставах с выступлением головок пястных костей, а также лучевая девиация лучезапястного сустава. Подкожные ревматоидные узелки , представляющие собой плотные, округлые, безболезненные соединительнотканные образования, которые чаще локализуются на разгибательной стороне предплечья вблизи локтевого сустава. Ревматоидные узелки являются характерным признаком ревматоидного артрита. Также наблюдается покраснение и гипертермия кожи, болезненность суставной щели, легкий хруст.