Паратрофия

Паратрофия - хроническое расстройство питания, характеризующееся избыточной (до 10%) массой тела.

Этиология. Причиной развития паратрофии являются гиподинамия, перекорм или одностороннее углеводистое пита­ние. Предрасполагают к заболеванию экссудативно-катаральный и лимфатико-гипопластический диатезы.

Клиническая картина. Ребенок, страдающий паратрофией, адинамичный, вялый. Он быстро утомляется, при активных движениях часто возникают одышка, тахикардия. Имеет место неустойчивость эмоционального тонуса. Отмечается тенденция к отставанию психомоторного развития. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, пастозные. Ребенок рыхлый, избыточно выраженный подкожно-жировой слой часто располагается неравномерно. Отмечается снижение тургора тканей и тонуса мышц. Аппетит избирательный, порог толерантности к пище понижен. Стул неустойчивый, нередко обильный, жидкий, пенистый, с кислым запахом. Дети предрасположены к острым респираторным инфекци­ям, ожирению. В случае возникновения заболевания оно при­нимает вялый и длительный характер течения.

Лечение. Направлено на нормализацию диеты с введением овощных блюд, обогащением ее витаминами и белками. Предпочтение отдают кисломолочным смесям. Потребность в углеводах удовлетворяют за счет введения в пищевой рацион овощей и фруктов, в жирах - растительного масла. Важным фактором лечения является борьба с гиподинамией. С этой целью рекомендуется активно проводить массаж, гимнастику, заниматься спортом, закаливать ребенка. Показаны длитель­ные прогулки на свежем воздухе.

26. БА

БА - заболевание, характеризующееся обратимой обструкцией дыхательных путей, вызванной хроническим аллергическим воспалением и гиперреактивностью бронхов.

БА характеризуется периодически возникающими приступами удушья (экспираторной одышки), приступообразным кашлем.

Распространенность. БА поражает 2,5% детского населения. Чаще всего астма встречается у детей в возрасте до 5 лет. Далее вероятность заболевания постепенно снижается. Заболеваемость БА составляет 3-7 случаев на 10.000 случаев детского населения, 15-40% детей больных БА заболевают на 1-м году жизни. В возрасте до 3-х лет - не менее 60 — 80%. До 10 лет в 2 раза чаще болеют мальчики, чем девочки. К юношескому периоду это соотношение выравнивается, и юноши и девушки болеют БА одинаково часто.

Особенности структуры сенсибилизации в детском возрасте. У детей первых лет жизни основное значение имеют пищевые аллергены. С 4 лет начинают играть домашняя пыль и прочие бытовые аллергены. У детей дошкольного возраста роль пищевых аллергенов снижается и увеличивается роль бытовых, пьльцевых и прочих - при этом возрастает доля детей с поливалентной сенсибилизацией. Связь с «простудными» - вирусными заболеваниями отмечалась почти у 98% больных БА, но бактериальная сенсибилизация как причинный фактор - лишь у 24%.

Факторы риска в возникновении БА:

• в семьях «астматиков» дети болеют в 5 раз чаще, чем в других;

• риск заболевания БА у одного уз близнецов при условии, что ею болен другой выше, чем вероятность заболевания любого другого лица;

• риск заболевания потомков первого поколения астматиков в 1,5 раза выше, чем в популяции в целом;

• риск заболевания БА детей пропорционален высокой респираторной заболеваемости (ОРИ формирует так называемую бронхиальную гиперреактивность, которая развивается и у здоровых, и у больных БА. Сохраняется она, довольно долго, не менее 4-6 мес.)

Кроме перечисленных факторов риска к развитию БА предрасполагают:

• фоновые заболевания: наследственность аномалииии конституции (ЭКД и ЛГД), заболевания ЖКТ ГЭР. очаги хронической инфекции, нейроциркуляторная дистония, нарушения метаболизма;

• неблагоприятные условия внешней среды: неблагоприятные погодные условия, загрязнение окружающей среды (табачный дым и т.д.), физические нагрузки, эмоциональное напряжение (или неантигенные раздражители, их еще называют триггеры); нерациональное питание, неадекватное лечение, включая нерациональную медикаментозную терапию чаще всего АБ; даже месяц рождения ребенка является предрасполагающим фактором (например, у родившихся в весенне-летний период, вероятность возникновения пыльцевой астмы почти в 2 раза выше, чем у тех, кто родился осенью и зимой).

Т. о., БА полиэтиологичное заболевание, полиэтиологичноегь её возрастает по мере роста ребенка и продолжительности процесса. Доминирующую роль из всех играет домашняя пыль и пищевая аллергия. Доля всех остальных в 3 раза ниже. Причин множество. Одни появляются, другие исчезают.

Этиология. Выделяют две большие группы причин бронхиальной обструкции: иммунные и неиммунные.

К иммунным относятся причинно значимые аллергены, которые ведут к сенсибилизации, при повторном контакте - к бронхоспазму:

• Бытовые: домашняя пыль содержащая микроскопических клещей;

• растительные (пыльцевые): пыльца растений, деревьев, трав;

• эпидермальные: шерсть и перхоть животных;

• лекарственные;

• инфекционные: бактериальные, грибковые, вирусные и паразитарные антигены.

К неиммунным (неантигенные раздражители) относятся:

• факторы внешней среды: температурный контраст;

• раздражающие факторы: табачный дым. бытовые аэрозоли, духи.

• промышленные выбросы: сернистые соединения, озон; дымы, смоги и др. вещества, содержащиеся в воздухе:

• химические (в том числе и лекарственные);

• инфекции (могут приводить к бронхиальной обструкции не только через иммунные, но и воспалительные механизмы).

Форма: атопическая (аллергическая), эндогенная (неаллергическая).

Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

Фаза течения: период обострения, период ремиссии (межприступный период).

Патогенез. В развитии БА имеют значение наследственная предрасположенность к аллергии и воздействие аллергенов или раздражающих факторов. Генетически передаются:

1. высокая чувствительность рецепторов к иммуноглобулину Е;

2. предрасположенность к образованию Ig Е.

3. состояние к повышенной готовности бронхов к обструкции в ответ на обычные раздражители (гиперреактивносль бронхов).

Основным звеном в развитии БА является хроническое аллергическое воспаление бронхов. Аллергическая реакция при БА протекает в две фазы:

• Ранняя фаза наступает через несколько минут после контакта с аллергеном и сопровождается острыми клиническими симптомами заболевания. В этой фазе освобождаются медиаторы воспаления ранней фазы (гистамин, цитокины и др.), которые вызывают бронхоспазм, отек слизистой оболочки и усиливают выделение секрета. Вязкая, плохо эвакуируемая мокрота (слизистые «пробки») приводит к обструкции мелких бронхов.

• Поздняя фаза аллергической реакции возникает через 3-4 часа после контакта с аллергеном. С ней связаны формирование аллергического воспаления, прогрессирование симптомов БА. В эту фазу выделяются медиаторы воспаления поздней фазы, которые вызывают слущивание эпителия, повреждают более глубокие слои слизистой оболочки бронхов. Возникает необратимая обструкция.

Клиническая картина. В течение заболевания выделяют периоды обострения и ремиссии.

Типичному приступу предшествует период предвестников, который наступает за несколько минут, иногда дней до приступа и характеризуется появлением беспокойства, раздражительности, нарушением сна. Нередко отмечается чихание, зуд глаз и кожи, заложенность и серозные выделения из носа, навязчивый сухой кашель, головная боль.

Приступ удушья чаще развивается ночью. Появляется ощущения нехватки воздуха, чувство сдавления в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный (в 2-4 раза длиннее вдоха), сопровождается громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии. Маленькие дети испуганы, мечутся в постели, дети старшего возраста принимают вынужденное положение - сидят, наклонившись вперед опираясь локтями на колени, ловят ртом воздух. Речь почти невозможна. Лицо бледное с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе, шейные вены набухшие. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха. Больного беспокоит кашель с трудно отделяемой, вязкой, густой мокротой. При перкуссии определяется коробочный звук. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушивается большое количество сухих и влажных хрипов, нередко - крепитация. Гоны сердца приглушены, тахикардия. В конце приступа выделяется густая мокрота.

В раннем возрасте у детей преобладает отек и гиперсекреция, поэтому приступ удушья протекает более продолжительно и тяжело.

При легком течении заболевания приступы редкие (или эпизоды затрудненного дыхания), 1 — 2 раза в месяц, легко купируются. В период ремиссии состояние ребенка удовлетворительное, показатели функции внешнего дыхания (ОВД) в пределах возрастной нормы.

При заболевании средней тяжести приступы повторяются 3-4 раза в месяц, протекают с умеренным нарушением ФВД и кровообращения (тахикардия, приглушение тонов сердца). Клиническая ремиссия неполная и длится менее 3-х месяцев.

При тяжелой форме приступы повторяются несколько раз в неделю или ежедневно развиваются длительные приступы удушья. ФВД значительно снижена. В период ремиссии сохраняются признаки ДН (одышка, тахикардия, эмфизема).

Если приступ не удается купировать в течение 6-8 часов, развивается астматическое состояние. Которое характеризуется нарастанием ДН, усиливается эмфизема, выслушивается множество сухих и/или влажных хрипов. Постепенно дыхание становится ослабленным, исчезают хрипы в легких - формируется «немое» легкое. При прогрессировании заболевания развивается гипоксемическая кома (состояние больного крайне тяжелое, сознание отсутствует, отмечается генерализованный цианоз, редкое поверхностное дыхание, гипотония и падение сердечной деятельности).

Осложнения БА: асфиксия, острая сердечная недостаточность, ателектаз, пневмония, пневмоторакс, бронхоэктазы, хроническая эмфизема легких, легочное сердце, деформация грудной клетки, неврологические расстройства.

В межприступный период больной чувствует себя здоровым, но при исследовании ФВД могут выделяться признаки скрытого бронхоспазма. Это свидетельствует о продолжающемся воспалении в бронхах и необходимости проведения лечения. Лабораторная и инструментальная диагностика.

• анализ крови: эозинофилия, умеренный лейкоцитоз.

• эозинофилия секретов (носового, конъюнктивального, бронхиального);

• анализ мокроты: спирали Куршмана (слепки слизи);

• повышенный уровень Ig Е;

• исследование газов крови: снижение парциального давления кислорода и углекислого газа;

• кожные пробы (для выявления специфического аллергена в межприступный период);

• Провокационные пробы (ингаляционная, подъязычная, назальная, пищевая);

• исследование ФВД (функции внешнего дыхания) проводят у детей старше 5 лет. Этот метод позволяет выявить и оценить степень обструкции бронхов и эффективность действия бронхолитических препаратов. Наиболее доступными методами исследования ФВД являются:

• пневмотахиметрия, при которой сравниваются показатели форсированного вдоха и выдоха за одну секунду.;

• пикфлоуметрия, определяющая пиковую объемную скорость выдоха за 1 с (ПОСвыд);

• компьютерная флоуметрия, позволяющая получить кривую «поток - объем» форсированного выдоха жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).

Варианты клинического течения БА:

• бытовая БА: характерна сенсибилизация к дермотофагоидным клещам, домашней и библиотечной пыли; обострение в весенне-осенний период; часто симптомы аллергического ринита.

• пыльцевая астма: обострение в сезон цветения растений, особенно в сухие ветреные дни, при приеме пищи и лекарств, содержащих компоненты растений (мед, орехи, сборы лекарственных трав), может развиться с уже имеющимися симптомами поллиноза в виде ринита и конъюнктивита.

• грибковая БА имеет особо тяжелое течение, нередко с развитием астматического состояния. Обострения возникают в сырых помещениях, замшелом лесу, при употреблении продуктов содержащих дрожжи и грибы (дрожжевое тесто, сыр, кисломолочные продукты), при лечении пенициллинами. Иногда сочетается с онихомикозом и дерматомикозом.

• эпидермальная БА развивается на аллергены шерсти и эпидермиса животных, при уходе за животными или контакте с изделиями из шерсти. Часто ей предшествуют риниты и синуситы.

• аспириновая астма возникает при нарушении метаболизма арахидоновой кислоты. Характерна триада симптомов: приступы удушья, непереносимость аспирина и НПВП, полипоз слизистой оболочки носа и синусов.

У детей раннего возраста БА часто носит харак«ер бронхообструктивного синдрома на фоне ОРИ.

Диагностические признаки БА:

• аллергологический анамнез: наследственная предрасположенность к аллергии, связь заболевания с условиями быта, особенностями и составом пищи, характером климата и погоды, сезонностью и влиянием лекарств.

• приступ удушья по типу экспираторного диспноэ, который связан с воздействием медиаторов, индуцирующих развитие немедленной (реже - замедленной) аллергической реакции, вызывающей брснхоспазм и аллергическое воспаление (отек слизистой оболочки, гиперсекрецию, повреждение эпителия, нарушение мукоцилиарного клиренса).

• приступообразный малопродуктивный кашель из-за нарушения дренирования дыхательных путей на фоне бронхоспазма.

• чувство жжения в груди, свистящее дыхание и распространенные сухие, жужжащие и свистящие или влажные разнокалиберные хрипы, наличие которых связано с обструкцией дыхательных путей.

Дифференциальный диагноз проводят с обструктивным бронхитом, муковисцидозом, экзогенным аллергическим альвеолитом, инородным телом трахеобронхиального дерева. Общим для них является наличие обструктивного синдрома.

Лечение.

1. Разобщение контакта с причинно-значимым аллергеном.

2. Воздействие на хроническое аллергическое воспаление бронхов (базисная терапия).

3. Проведение мероприятий по купированию приступа астмы.

Выбор медикаментозного лечения осуществляется с учетом тяжести течения и периода заболевания индивидуально для каждого больного. Рекомендуется «ступенчатый подход», в основе которого лежит увеличение количества и частоты приема лекарственных средств по мере возрастания тяжести течения.

Предпочтителен ингаляционный путь введения препаратов. Ингаляции позволяют получить быстрый эффект и уменьшить общее воздействие медикаментов на организм.

Основу базисной терапии составляет длительное проведение противовоспалительного лечения. Медикаментозное лечение проводится под контролем функции внешнего дыхания.

В качестве базисных средств применяют:

• недокромил натрия (тайлед)

• кромогликат натрия (интал, кромолин натрия)

• ингаляционные кортикостероиды ИКС (бекламетазон, будесонид, флунизолид, флутиказон) и системные кортикостероиды (метилцреднизолон). Гормоны используются и как средства базисной терапии, и для лечения тяжелого приступа, который не купируется В2 — адреномиметиками.

При недостаточной эффективности базисной терапии одновременно с противовоспалительными средствами назначаются бронхорасширяющие препараты длительного действия:

1. теофиллины (теотард, теопэк, эуфилонг);

2. В₂ - адреномиметики (салметерол, форметерол, кленбутерол);

3. или комбинированные препараты (интал плюс, дитек).

У детей с легким течением заболевания противовоспалительная терапия проводится тайледом или инталом в течение 2-3 месяцев. Препарат отменяется при достижении ремиссии. У больных раннего возраста в случае сочетания БА с пищевой аллергией или атопическим дерматитом используют кетотифен (задитен, астафен, кетастму). Ночные приступы купируют пролонгированными В₂ адреномиметиками или теофиллинами.

Лечение астмы средней тяжести начинают тайледом или инталом. В случае отсутствия эффекта от терапии в течение 6-8 недель дополнительно назначают ИКС.

У детей с тяжелым течением астмы дозу ИКС увеличивают. Назначают метилпреднизолон внутрь одновременно с теопэком или салметеролом в ингаляциях. После улучшения состояния доза системных гормонов постепенно снижается или они отменяются, назначается ИКС. В дальнейшем при длительной ремиссии (в течение 6 - 12 месяцев), доза ИКС снижается с постепенной заменой их на тайлед (интал).

В период приступа астмы лечение начинается с оценки степени тяжести приступа, данных с дозах и сроках ранее применявшихся препаратов.

Для купирования приступа удушья назначают следующие группы бронхолитических препаратов:

• селективные В₂ - адреномиметики короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол). Они считаются первыми препаратами выбора для купирования приступа. Их можно использовать и для профилактики приступов удушья, связанных с физическим напряжением.

• Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин).

• Адреналин.

• Антихолинергические средства (ипратропиума бромид, окситропиума бромид).

При приступе астмы их используют редко, в основном, как дополнение к другим бронхолитикам,

Чаще используются комбинированные препараты (беродуал, дитэк, интал плюс), которые оказывают более длительный эффект.

Для купирования легкого приступа используется один из В₂ - адреномиметиков короткого действия в виде ингаляции или внутрь однократно.

При среднетяжелом приступе показано повторное введение бронхорасширяющих препаратов в ингаляциях каждые 20 минут в течение часа. Для усиления терапевтического эффекта используют В₂ - адреномиметики в сочетании с антихолинергическими препаратами. В случае их неэффективности назначают МКС, в/в струйно медленно вводится 2,4 % паствор эуфиллина. Проводится оксигенотерапия.

Лечение больных с тяжелым приступом заболевания и астматическим состоянием проводится в отделении интенсивной терапии Его основу составляют оксигенотерапия и введение селективных В₂ - адреномиметиков короткого действия в виде аэрозолей в течение 5-10 минут (в некоторых случаях 20 - 30 минуг). При тяжелом астматическом статусе, когда аэрозольные формы препаратов и кислород не доходят до спазмированных бронхиол, показано подкожное введение В₂ - адреномиметиков (алупент) или 0,1% раствор адреналина из расчета 0,01 мл/кг, но не более 0,3 мл. Рекомендуется не более 3-х введений препарата с интервалом 30 - 60 минут. В лечении используют 2,4% раствор зуфиллина в/в капельно (суточная доза 20 - 25 мг/кг). Одновременно с бронхолитиками вводят системные кортикостероиды внутрь или парентерально коротким курсом (2 мг/кг в сутки).

Для возмещения потерь жидкости и улучшения реологических свойств мокроты проводят инфузионную терапию. В качестве базисных растворов применяют смесь изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы (в соотношении 1:1).

Большое значение в лечении принадлежит мероприятиям, направленным на улучшение отхождения мокроты и санацию дыхательных путей. Используют средства разжижающие густую мокроту - амброксол, ацетилцистеин, протеолигические ферменты, бромгексин, 1 - 3% раствор калия иодида и др.

В случае неэффективности проводимого лечения показаны интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ.

В послеприступном периоде ребенка переводят на медикаментозное лечение в амбулаторных условиях. С целью предупреждения приступов продолжают базисную терапию до достижения устойчивой ремиссии. Показаны:

• СИТ (специфическая иммунотерапия). Причинно-значимый аллерген назначают в период ремиссии детям старше 3 лет с легким и среднетяжелым течением заболевания и выраженной бытовой (пыльцевой аллергией). Его вводят подкожно, эндоназально, внутрь, сублингвально курсами в течение 3-4 лет.

• курсы несиецифической гипосенсибилизирующей терапии гистаблобулином

• иммуностимулирующие препараты (бронхомунал, бронховаксон, рибомунил)

• проведение санации хронических очагов инфекции

• психотерапия

• общий и вибрационные массажи

• комплекс дыхательной гимнастики

• оздоровительные физические нагрузки

• игло-, спелио-, баротерапия.

Во всем мире для измерения параметров функции внешнего дыхания пользуются пикфлоуметрами. Этот прибор позволяет выявить признаки начинающегося спазма бронхов раньше, чем появляются клинические симптомы приступа.

Уход.

• Устранение контатта с аллергеном:

• Создание спокойной обстановки.

• Достаточная аэрация помещения.

• Соблюдение возрастного режима.

• Гипоаллергенная диета. Питание у детей с БА должно быть очень индивидуальным. Им необходимо избегать аллергенных продуктов: у одних - это рыба, у других - помидоры, а что - для кого может определить только аллерголог. Но острые приправы надо исключать однозначно. Ограничить себя в употреблении молока, яиц, крабов, орехов, перца, горчицы, майонеза. При непереносимости аспирина — забыть про мед, малину, землянику, клубнику, томаты, лимоны, персики, дыню, также продукты, содержащие красители, консерванты, шипучие воды. Не рекомендуются напитки «Фанта», «Пепси-кола», лимонады. Идеальным питьем является чай, минеральная вода.

• Детей и родителей следует убедить в необходимости точного соблюдения

рекомендаций врача, ознакомить с признаками бронхоспазма и планом действий при астме, обучить ингаляционной технике.