2.Назначьте лечение с указанием препаратов.

№81

1. ревматоидный артрит, полиартрит, активность2, серопозитивный тип, рентген ст 2, нф2

2. кортикостероиды вн: преднизолон 25 мг в сутки в течение 2 недель С ПОСТЕПЕННЫМ СНИЖЕНИЕМ дозы по 1 таб в 5 дней до 7,5-10 мг( или полной отмены через 4-6 мес

3. базисная терапия метотрексатом в нач дозе 7..5 вн в неделю с постепенным повышением дозы через 2-3 месяца на 2,5 мг до 12-20 мг в неделю. Метотрексат назначается в сочетании с фолиевой кислотой 1 т- 3 раза . при лечении метотрексатом контролируется уровень лейкоцитов, тромбоцитов, трансаминаз

4. внутрисуставное введение кортикостероидов в наиболее пораженные суставы

5. лфк, физиопроцедуры, массаж

6. при снижении дозы кортикостероидов или вслучае полной их отмены назначается делагил 0,25 в сутки или плаквенил 0,2-0,4 в сутки

7. нпвс назначаются эпизодически только при усилении болей в суставах вн или вм,( диклофенак, найз)

Задача№ 82

Больная К., 21 года, студентка, поступила в клинику с жалобами на боли, припухлость голеностопных , лучезапястных и мелких суставов кистей, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, боли в правой половине грудной клетки при дыхании, повышение температуры тела.Больной считает себя в течение месяца, когда после вирусной инфекции появились все выше указанные жалобы. Лечилась антибиотиками, аспирином без эффекта.При поступлении состояние тяжелое: температура - 39,00, положение в постели пассивное. На лице в области скуловых дуг и спинки носа определяются эритематозные высыпания. Подчелюстные, шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Отмечается припухлость, болезненность при движении, повышение местной температуры в области межфаланговых суставов кистей , лучезапястных и голеностопных суставов . Правая граница сердца - по правому краю грудины, верхняя - III межреберье, левая - 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. На верхушке I тон ослаблен, мягкий систолический шум. Пульс 130 в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. В нижних отделах легких по задней поверхности определяется небольшое укорочение перкуторного звука, незвучные влажные хрипы на фоне жестковатого дыхания, справа в подмышечной области-- шум трения плевры. По остальным органам без патологии.Анализ крови: эр. -2,8х1012 /л , Нв - 100 г/л , лейк. - 3,2х109 /л, СОЭ 55 мм/час, тромбоциты- 90,0х109 /л, альбумины 38%, ?2-глобулины - 13% , ?- глобулины-32,5%, СРБ - 4+ , ДФА - 0,42.Общий анализ мочи : белок -1,5 г/л, лейкоциты- 6-8 в поле зрения, эритроциты-20-25 в поле зрения , гиалиновые цилиндры -3-5 в поле зрения. ЭКГ: отрицательные зубцы Т вI,II,V1-V6 отведениях.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

№ 82 системная кр волчанка, острое течение, активность 3, дермаьтит, полиартрит, миокардит, нефрит, 2-стор пневмонирт с локализацией в нижних долях, правост сухой плеврит, анемия, панцитопения, лимфоаденопатия.

Осл: нк 1

2. гормоны вн: преднизолон в дозе 1мг\кг в течение 2 мес с последующим медленным снижением по схеме

3. синхронная интенсивн терапия: пульс-терапия метилпредом или преднизолоном в дозе 1000 мг, пульс-терапия циклофосфаном в дозе 1 000 в сочетании в 1-3 сеансами плазмафереза

4. дальнейшая программная терапия циклофосфаном:: введение циклофасфана в дозе 1000 мг в\в 1 раз в месяц в тече 6 мес

5. антиагреганты- курантил

6. ингиб апф в малых дозах

7. препараты кальция

8. н2 блокаторы: фамотидин

Задача № 83

Больной М., 33 лет, разнорабочий, доставлен в клинику 21.Х в крайне тяжелом состоянии на носилках. По полученным от жены сведениям, заболел 3.Х, (18 дней назад) : было общее недомогание, потерял аппетит, появилась бессонница. 12.Х в гостях выпил водки, 13.Х заметил желтуху, 14.Х слег в постель. Все это время к врачу не обращался, не лечился. 18.Х чувствовал себя плохо, находился в крайнем возбуждении, кричал, метался в постели. В ночь с 19.Х на 20.Х перестал узнавать окружающих. В ночь на 21.Х несколько раз была рвота. Машиной с/п доставлен в стационар.При поступлении состояние тяжелое, сознание частично затемнено, на вопросы не отвечает. При попытке сделать инъекцию сопротивляется, кричит, отталкивает персонал. Кожные покровы и склеры интенсивно желтушны. Отеков нет. Цианоз пальцев рук. Дыхание «большое» - 16 в мин., пульс 100 в мин., ритмичный, мягкий, АД 100/60 мм рт. ст. Легкие и сердце без особенностей. Зубы стиснуты, язык не удается осмотреть. Верхняя граница печени в VI межреберье, нижний край не прощупывается. При пальпации правого подреберья появляются защитные движения. Селезенка не прощупывается. Реакция зрачков на свет сохранена. Коленные рефлексы повышены. Периодически появляются судорожные подергивания всего тела.Анализ крови: Эр. - 4х1012/л, Нв - 120 г/л, Л. - 9х109/л, п-5, сегм. - 78, лимф. - 14, мон. - 3, СОЭ - 5 мм/час.

Анализ мочи: уд. вес 1021, белок - 0,6%, реакция на желчные пигменты положительная, Л. - 1-2 в п/зр., Эр. - един. в п/зр. неизменен , цилиндры гиалиновые до 100 в препарате, зернистые - 20-22.Билирубин - 320 мкмоль/л.АСТ - 90 ммоль/, АЛТ - 98 ммоль/л. Мочевина - 30 ммоль/л, протромбиновый индекс 50 %.На фоне введения глюкозы, аскорбиновой кислоты, витаминов гр. В, состояние больного не улучшилось: он возбужден, агрессивен, пытается встать с постели. Ночью наступила глубокая кома. Перестал реагировать на боль, лежит неподвижно на спине, глаза открыты, зрачки широкие, на свет не реагируют, конечности падают как плети, полная арефлексия. Язык сухой, покрыт корками. Дыхание глубокое, тоны сердца глухие. Пульс 120 в мин., едва ощутимый.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите основные лечебные мероприятия.

№8 3

1. алкогольная болезнь печени: острая печеночно-клеточная недостаточность, печеночная энцефалопатия4( кома), желтуха, гепаторенальный синдром

2. дезоинтоксикационная терапичя

3. очистительные клизмы

4. преднизолон

5. лактулоза

6. гепа-мерц

Задача № 84

Больная Н., 30 лет, поступила в приемное отделение на 4 день болезни, на первый взгляд в удовлетворительном состоянии. Обращала на себя внимание интенсивная желтуха. При кратком расспросе больной произвело впечатление одно обстоятельство: среди нескольких правильно построенных ею фраз слова одной фразы как бы «рассыпались», отмечено нарушение связной речи, когда осмысленность фразы прерывалась и появлялся отдельный случайный набор слов. На коже живота, груди, конечностей множественные кровоизлияния, интенсивная иктеричность склер. Через 30 мин. в отделении больная впала в глубокую кому.

ЧД - 15 в мин., глубокое, типа Куссмауля, пульс 120 в мин., ритмичный, нитевидный, АД - 70/40 мм рт. ст. Живот мягкий, размеры печени по Курлову: 5-4-4 см. Селезенка не увеличена.Анализ крови: Эр. - 3,2х1012/л, Нв - 100 г/л, Л. - 13х109/л, СОЭ 20 мм/час.

Билирубин - 450 ммоль/л.Протромбиновый индекс - 30%Мочевина 42 моль/л.ЭКГ: полная блокада левой ножки пучка Гиса.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

№84

1. Острая печёночная недостаточность. Печеночная кома. Анемия. Токсическая миокардиодистрофия. Анемия. Шок.

2. дезинтоксикационная тенрапия, очистительная клизма

3. преднизолон

4. лактулоза, гепа- мерц

Задача № 85

Больной А., 22 года , поступил в клинику 10.08 с жалобами на головную боль, тошноту, рвоту, понижение зрения. Считает себя больным около 0,5 года, когда появились: тяжесть в голове, утомляемость, головная боль. В дальнейшем - тошнота, рвота. К врачу не обращался , не лечился. 2 недели назад ухудшилось зрение, по поводу чего обратился к окулисту, который направил его к терапевту.

В детстве перенес корь, скарлатину.При поступлении состояние тяжелое. Лежит в постели, стонет, жалуется на головную боль. Питание понижено, кожа сухая, лицо бледное, с желтоватым оттенком, несколько одутловато. Отеков нет. Верхушечный толчок определяется на 2 см снаружи от левой среднеключичной линии, резистентный; перкуторно - левая граница сердца смещена влево на 2 см. При аускультации - тоны сердца чистые, II тон на верхушке звучнее I тона, резкий акцент II тона на аорте, АД 180/100 мм рт. ст.Анализ мочи - реакция кислая, 1010, белок - 0,06 %0, лейкоцитов - 3-5 в п/зр. Эр. - 2-3 в п/зр. выщелоченные, гиалиновые цилиндры -8-10 в п/зр., зернистые 2-3 в п/зр. Анализ крови: Нв- 50% л, Эр. - 2,5х1012/л, ЦП - 0,8; Л. - 12х109/л, СОЭ 23 мм/час. Мочевина крови: 50 мкмоль/л, креатинин крови - 270мкмоль/л.Исследование глазного дна - калибр сосудов неравномерен. Артерии сужены, вены расширены; сетчатка вокруг соска отечная, границы соска неясные; в области желтого пятна - белые гнезда.

ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. Дистрофические изменения в миокарде.

С 12.08 - 6.09 - состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастала головная боль, сонливость, повторная рвота. Периодически отмечалось подергивание рук, носовые кровотечения. В анализах - мочевина 100 ммоль/л, креатинин 460 мкмоль/л.

6.09 - все время как бы спит, если громко окликнуть, открывает на несколько мгновений глаза и тут же снова погружается в сон; появилось периодическое дыхание типа Биота; под левой лопаткой укорочение перкуторного звука и отчетливая крепитация, Т - 360.

7.09 - состояние сонливости нарастает.

8.09 - к вечеру наступает глубокая кома; зрачки сужены, на свет не реагируют; сухожильные рефлексы отсутствуют, дыхание аритмичное.

1. Сформулируйте диагноз, дайте его обоснование.

2. Перечислите основные направления лечения.

Ответ

1. подостр гломерулонефрит. Осл: хпн 3а ст( нефрогенная анемия, гипертензия, уремический гастрит, ретинопатия, миокардиодистрофия, геморрагический синдром, полинейро и энцефалопатия). Уремическая кома

2. д-з поставлен на основании сочетания гипертензивного мочевого синдромов с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. Исключить латентный хгн возможно после анализа амбулаторной карты, определения уз – размеров почек и толщины паренхимы и толщины паренхимы. Необходима морфологическая верификация. Диагноза.

3. леч

4. стол№7

5. режим постельный

6. преднизолон 1000 мг в\в кап и циклофосфан по 1,0 в режиме пульс- терапии

7. плазмаферез

8. антиагреганты

9. антигипертензивные

10. антикоагулянты

11. а\б- ц

Задача № 86

Больной А., 15 лет, учащийся школы, доставлен в клинику машиной скорой помощи с диагнозом «Пищевая токсикоинфекция». Лицо бледное, одутловатое, пульс 56 в мин., правильный напряженный. Во время исследования больного внезапно возник приступ судорог. Больной весь напрягся, тело его вытянулось и несколько изогнулось, руки сжались в кулаки, через 0,5 минуты появились толчкообразные клонические судороги, вначале лицевых мышц, затем быстро распространившиеся на все тело. Во время припадка лицо резко посинело, одутловатость резко увеличилась, вены на шее набухли, изо рта выделялась пена, вскоре окрасившаяся кровью. Еще через 1-2 мин. приступ судорог закончился, было еще 2-3 отдельных коротких подергиваний лица, наконец мышцы ослабели, и больной принял свободное положение в постели. Больной лежал неподвижно, ни на что не реагировал, производил впечатление спящего человека, только дыхание было хриплым, разбудить его не удалось. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Пульс 52 в мин., АД 180/100 мм рт. ст. Границы сердца нормальные, тоны чистые, акцент II тона на аорте. В легких рассеянные сухие хрипы, везикулярное дыхание. Печень на 2 см выступает из подреберья. В моче, полученной катетером: уд. вес 1020, белок - 1,2 %0, Л - 2-3 в п/зр., Эр.- 5-8 в п/зр., гиалиновые цилиндры 3-5 в п/зр., зернистые - 1-2 в п/зр. Мочевина крови: 18 ммоль/л.Через 3-4 часа открыл глаза, заговорил. Некоторое время оставалась оглушённость, и больной снова легко впадал в сон. Разбуженный, жаловался на головную боль, говорил медленно и неохотно отвечал на вопросы. Удалось выяснить, что недели две назад мальчик перенес грипп, несколько дней назад отекло лицо. Накануне появились сильные головные боли, тошнота и рвота. Дальнейшего не помнит. На следующий день больной активен, охотно рассказывает о себе, пульс 62 в мин., АД 140/90 мм рт. ст. Последующее лечение болезни без осложнений.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите основные направления лечения.

Ответ.

Острый гломерулонефрит.

Осл: экламсия. экламитическая энцефалопатия, интерстициальный отек легких.

Во время приступа- фиксация языка, удаление изо рта пены, введение воздухоотвода, о2 через аппарат кизм или ан-8м. интубация, ивл при одн. Седуксен, дроперидол, сульфат магния, фуросемид, закись азота.

Задача№ 87

У родильницы 25 лет, после родов, осложнившихся преждевременной отслойкой плаценты и обильным кровотечением, на 3 сутки уменьшилось до 50 мл/сут, возникли тошнота, рвота, ставшая неукротимой, судороги конечностей, головная боль, кожный зуд.

При осмотре: состояние тяжелое. Отмечается сонливость, заторможенность, запах аммиака изо рта. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Пульс 90 в мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. На ЭКГ гигантский зубец Т, замедление АВ-проводимости, снижение зубцов Р и R.В нижних отделах легких влажные хрипы. ЧДД 32 в мин. Живот увеличен в объеме за счет асцита. На нижних конечностях отеки.

1. Какое осложнение развилось у больной в результате патологических родов?

2. Чем обусловлены изменения на ЭКГ?

3. Неотложная помощь?

Ответ.

1. у больной в результате обильного кровотечения преренальная опн, обусловленная ишемией канальцевого аппарат почки с последующим вторичным спазмом приносящих артеиол и снижением клубочковой фильтрации

Изменения на экг обусловлены гиперкалиемией

Неотложна я помощь направлена на восстановлеие оцк( переливание физиологического р-ра, реополиглюкина, плазмы, эритроцитарной массы) необходима борьба с гиперкалиемией( 20 % р-р глюкозы 200 мл+ инсулин 8 ед, глыкоканат кальция 10%- 10,0 в\в), ликвидация почечной вазоконстрикции( фентоламин), гепарин, курантил для профилактики двс- синдрома

Задача 88

Больная М., 26 лет, врач, поступила в клинику с жалобами на сердцебиение, слабость, головокружение, тошноту, чувство стеснения в грудной клетке. Приступ сердцебиения начался за 2 часа до поступления в клинику с ощущения толчка в грудной клетке после резкого движения.Подобные приступы возникали трижды за последнюю неделю, продолжались по 3-5 мин, прекращались после задержки дыхания. После приступов отмечалось повышенное мочеотделение. Объективно: больная сидит. Кожа бледная, влажная, яремные вены набухшие. Границы сердца не изменены. ЧСС 200 в мин. Ритм правильный, I тон усилен. Пульс на лучевой артерии правильный, мягкий. АД 120 и 80 мм рт.ст. На ЭКГ, зарегистрированной во время приступа, ЧСС 200 в мин, интервалы R-R резко укорочены, равны, QRS нормальной формы, волны Р и Т трудноразличимы, сегмент ST снижен.

4. Диагноз?

5. Неотложная помощь?

Ответ.

1. пароксизмальная тахикардия суправентрикулярноя форма

2. вагусные приемы: 1) давление на глазные яблоки, 2) массаж синокаротидной зоны , 3) проба вальсавы- натуживание на вдохе

3. верапамил 2-4 мл стр или атф – 10 мг в\в быстро при отсуствии эффекта новокаинамид 1000 мг в\в стр медленно за 10 минут. Эффективно применение чпэс и эит

Задача 89

Больная С., 65 лет. Доставлена машиной СП с жалобами на удушье с затрудненным вдохом и выдохом, кашель с выделением розовой пенистой мокроты. Больна с 58 летнего возраста, когда впервые стали отмечаться боли в области сердца, за грудиной сжимающего характера. В 60-ти летнем возрасте перенесла инфаркт миокарда. Вскоре появилась одышка, вначале при физической нагрузке, затем и в покое, а в течение последнего месяца – отеки, по ночам отмечаются приступы удушья. Неоднократно обращалась к неотложной помощи. После в/в введения строфантина приступы прекращались, одышка уменьшалась. Накануне вечером приступ одышки возобновился, ночь провела сидя в постели. Перед поступлением в клинику появился кашель с отделением пенистой мокроты розового цвета.Состояние тяжелое. Больная возбуждена. Положение ортопноэ. Акроцианоз. Дыхание поверхностное 32-40 в мин. В легких обильные влажные хрипы по всем полям.Сердце расширено влево. Мерцательная аритмия сЧСС 120 в мин. Пульс 80 в мин. Тоны сердца глухие. АД 100 и 60 мм рт ст.

1. Диагноз?

2. Неотложная помощь?

Ответ.

1. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. перененсенный инфаркт миокарда.

Осл: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Нк 2б Фк 4. острая левожелудочковая недостаточность, киллип 3. Отёк лёгких.

2. положение с возвышенным изголовьем

3. нитроглицерин п\я, в\в кап

4. лазикс 40-8- мг в\в стр

5. морфин 1% -1,0 в\в стр+ атропин

6. оксигенотерапия, пеногашение

7. вентиляция легких в режиме пдкв

8. при отсуствии данных за повторный инфаркт миокарда- сердечные гликозиды с составе поляризующей смеси

Задача 90

Больной Х, 60 лет, доставлен в клинику в 600 18 марта с направительным диагнозом: ИБС – острый задний инфаркт миокарда.При поступлении предъявлял жалобы на выраженную общую слабость, головокружение, тошноту. Заболел остро 18 марта в 500: когда проснулся, появилась тошнота, пошел в туалет, там внезапно закружилась голова, от резкой слабости упал, но сознание не терял. Накануне вечером, около 2200, был императивный позыв на низ, обратил внимание, что кал кашицеобразный, черного цвета. Тогда же было небольшое головокружение. ЭКГ – отрицательные зубцы Т в отведениях II, III, V2 – 4.При поступлении: сознание ясное, кожные покровы бледные, влажные, пульс 116 в мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 80 и 60мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Дежурный врач срочно произвел общий анализ крови:

гемоглобин - 50 г/л,эритроциты – 3,2 х 1012/л,лейкоциты – 18,4 х 109/л.

1. Диагноз?

2. Какие диагностические методы позволят уточнить диагноз?

3. Неотложная помощь?

Отвт.

1. ябж и 12пк?

Осл: желудочно- кишечное кровотечение. Геморрайгический шок.

2. обследование: эгдс, кал на реакцию грегерсена, экг в динамике, эхокг

3. леч: кровоостанавливающие( дитцинон, викасол, аинокапроновая к-та), введение препаратов крови, антисекреторная терапия( квамател) , прессорные амины- допамин 4%-5,0 на 200-400 мл физ р-ра. Консультация хирурга

Задача 91

Больной И., 48 лет, доставлен в клинику с жалобами на сильные «раздирающие» боли за грудиной, отдающие в обе руки.Приступ начался 2 часа назад. На протяжении 2х последних лет отмечал боли за грудиной при ходьбе, проходящие самостоятельно.

Врачом бригады СП введен морфин, после чего состояние улучшилось, боли уменьшались, однако полностью не прошли. При поступлении состояние средней тяжести, умеренный акроцианоз. Пульс 98 в мин., АД 120 и 60 мм.рт.ст. Границы сердца: правая – по праваму краю грудины, верхняя – III межреберье, левая – по срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены. Легкие перкуторно и аускультативно без изменений. Живот мягкий, безболезнен при пальпации. Печень и селезенка не прощупываются. ЭКГ – ритм синусовый, 90 в мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. ST в I, II, и АVL выше изолинии.

1. Диагноз, его обоснование?

2. Неотложная помощь, лечение с указанием препаратов?

Ответ.

1. ИБС- острый передний трансмуральный инфаркт миокарда. Ат-з коронарных артерий, аорты

2. таламонал 1-2 мл в\в

3. тап в\в в дозе 100 мг

4. аспирин 325 мг

5. фраксипарин п\к

6. в\в поляризующая смесь с сульфатом магния 25% - 10,0

7. метопролол 550 мг

8. в\в нитроглицерин

9. энап 2,5 мг- 2 раза

Задача 92

Больная М., 25 лет, находится в роддоме, куда поступила неделю назад со сроком беременности 26-27 недель. При обследовании в женской консультации выявлен порок сердца.

При поступлении беспокоила одышка при физической нагрузке, а сегодня вечером одышка резко усилилась, появился сухой кашель. На консультацию вызван терапевт.Объективно: положение ортопноэ, выраженный акроцианоз, дыхание учащенное до 36 в мин, пульс 100 в мин, АД 130 и 90 мм рт. ст. В области верхушки сердца определяется «кошачье мурлыканье».Определяется эпигастральная пульсация. Границы сердца: правая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 2 межреберье, левая – по срединно-ключичной линии. На верхушке I тон хлопающий, щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум с пресистолическим усилением, на легочной артерии – акцент и раздвоение II тона. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, в нижне-боковых отделах – влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы.На нижних конечностях – небольшие отеки.

1. Диагноз?

2. Какое осложнение развилось у больной в связи с заболеванием сердца и беременностью?

3. Неотложная помощь, лечение с указанием препаратов

Ответ.

1. ревматическая болезнь сердца. Митральный стеноз. Беременность 26-27 нед.

Осл: сердечная астма

2. леч

3. оксигенотерапия,. Введение наркотических анальгетиков, лазикса , нитратогв. Ганглиоблокаторов( пентмин), эуфиллин. При отсуствии эффекта- ургентная митральная коммисуротомия

Задача № 93

Больной А., 58 лет, слесарь.Заболел 3 часа назад. Внезапно появились острые боли в подложечной области и у нижнего края грудины, сопровождавшиеся резкой слабостью и потливостью. Несколько раз была рвота съеденной пищей. Вызвана машина СП, больной доставлен в клинику.Из анамнеза удалось выяснить, что накануне была тяжелая психическая травма. Состояние тяжелое, бледен, кожа влажная. Стонет от сильных болей в эпигастрии. Пульс 90 в мин., ритмичен. Во время транспортировки появилась мерцательная аритмия, через 10 мин. ритм нормализовался. АД 110 и 70 мм.рт.ст. Размеры сердца увеличены влево, тоны сердца глухие, акцент ІІ тона на аорте.Легкие – при перкуссии ясный легочный звук, при аускультации – дыхание везикулярное. Живот несколько вздут, болезнен при пальпации, особенно в подложечной области и правом подреберье.Анализ крови: лейкоциты – 11 х 109 в литре, п-10, с-70, л-16, м-4,СОЭ-4 мм в час.ЭКГ: ритм синусовый, 85 в мин, Отклонение электрической оси сердца влево. ST во II, III, и АVF выше изолинии.

1. Диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. Неотложная помощь?

Ответ.

1. ИБС- острый трансмуральный заднедиафрагмальный инфаркт миокарда левого желудочка. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов.

осл: пароксизм мерцательной аритмии

2. проводится диф. Диагноз с язвенной болезнью желудка, осложненной перфорацией, остр панкреатитом, остр холециститом

3. обезболивание- морфин 1%-1,0 с атропином0,1- 0,5% 1,0 в\в или таламонал

4. в\в кап 5% глюкозы 150 мл с инсулином 6 ед, панангином 10, сульфатом магния, при повторном мерцании- кордарон 300-600 мг

5. фраксипарин 0,3 2 раза п\к

6. аспирин 325

7. тап в\в в дозе 100 мг

Задача № 94

Больной К, 38 лет, доставлен в клинику машиной “Скорой помощи” с диагнозом сердечная астма.Жалобы на резкую одышку, усиливающуюся в положении лёжа, давящие боли в области сердца, чувство стеснения в груди. Начало заболевания связывает с перенесённым неделю назад гриппом. В анамнезе - в детстве перенёс бронхоаденит.При осмотре: состояние тяжёлое, положение вынужденное - сидит с опущенными ногами, наклонив вперёд туловище.Лицо и туловище отёчные, цианотичные, шейные вены набухшие, на вдохе не спадаются, не пульсируют.Сердечная тупость расширена влево и вправо на 3 см, верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца глухие, пульс 110 в мин., ритмичный, малый, на высоте вдоха исчезает.АД 100 и 80 мм рт. ст.В лёгких: в нижних отделах мелкопузырчатые влажные хрипы, ЧДД - 32 в мин.Печень болезненная, выступает на 4 см из-под края рёберной дуги.

На ногах в области голеней и стоп умеренные отёки.Общий анализ крови: Эр. - 3,8 х1012/л, Нв - 110 г/л, Лц. - 9,8 х109/л,

СОЭ - 36 мм/час.ЭКГ: снижение вольтажа зубцов во всех отведениях.Рентгенография органов грудной клетки: увеличение тени сердца, исчезновение талии сердца, отсутствие пульсации контура сердца.

1) Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование;

2) Какое дополнительное исследование следует назначить для подтверждения диагноза?

3) Ваша врачебная тактика.

Ответ.

1. Острый экксудативный перикардит.

Осл: тампонада сердца.

2. лечение

3. неспециф а\б терапия( ампициллин), лазикс 60 мг

4. вольтарен 100мг\с

5. в дальнейшем решить вопрос о необходимости специфической противотуберкулезной терапии

Задача № 95

Больная Г., 35 лет, в течении 2-х лет страдает частыми (от 2 до 5 раз) тяжелыми гипертоническими кризами с повышением АД до 240/120 мм. рт. ст., с дрожью, ознобом, полиурией, болями в сердце. Вне кризов самочувствие удовлетворительное.

Обращает на себя внимание, что врачам с/п не удается оборвать криз, несмотря на применение различных сочетаний парентеральных гипотензивных средств, рассчитанных на быстрое купирование приступа. Криз как бы самостоятельно купируется через 2-3 часа.

С диагнозом “гипертоническая болезнь, криз” больная поступает в клинику и в день поступления у неё развивается яркий криз с повышение АД до 250/120 мм. рт. ст.Особенности клинического течения, а также выявление во время криза лейкоцитоза (12000) и гипергликемии (150 мг%) дали основания дежурному врачу клиники применить препарат, быстро купирующий гипертонический криз.

1. Ваш диагноз. Чем его можно подтвердить?

2. Составьте план обследования.

3. Определите тактику ведения данного больного, назначьте медикаментозное лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1. феохромоцитома, вторичная артериальная гипертензия. Осл: гипертонический криз.

2. д-з выставлен на основании кризового течения артериальной гипертензии, наличия клиничес-х и лабораорных признаков гиперкатехоламинемии

3. д-з подтверждается при кт надпочечников, после чего решается вопрос о адреналэктомии. При кризе вводят в\в фентоламин 10 мг в 20 мл физ р-ра

Задача 96

Больная К., 36 лет поступила на обследование с жалобами на кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, приступы удушья, повышение температуры до 39 0 С с ознобом.Больна в течение 3-х лет. Заболевание началось с кашля, небольшого повышения температуры. Лечилась в поликлинике по поводу бронхита. В последние 2-3 месяца изредка стали появляться по вечерам приступы удушья, которые проходили самостоятельно. Состояние ещё более ухудшилось в течение последнего месяца. Ставился диагноз бронхиальной астмы. Была назначена базисная терапия без положительного эффекта, появились ознобы. В связи с неясным диагнозом больная была госпитализирована.Из анамнеза жизни стало известно, что больная в течение 13 лет работает на птицефабрике птичницей.Объективно: общее состояние удовлетворительно. Отмечается одышка при обычной для больной физической нагрузке. В покое одышка отсутствует (ЧДД =16 в 1 мин). Перкуторно ясный легочный звук, везикулярное дыхание, единичные рассеянные сухие хрипы. Со стороны других органов - без патологии. На рентгенограмме легких выявлено диффузное усиление и деформация лёгочного рисунка за счёт уплотнения интерстициальной ткани лёгкого, диффузное уплотнение плевральных листков со снижением прозрачности в кортико - диафрагмальных отделах, а также фиброзная деформация корней лёгких.Анализы крови и мочи без изменений.Методом контриммуноэлектрофореза обнаружены преципитирующие антитела к антигенам птиц.

1. Ваш диагноз с обоснованием (в предположительной или окончательной форме).

2. План дальнейшего обследования.

3. Лечебные мероприятия.

Экзогенный аллергический альвеолит, хр. Течение, активность 2

Спирография, биохимический анализ крови( белок, белковые фракции, сиаловые к-ты, серомукоид, фибриноген, ), экг, эхо-кг, лаваж бронхоальвеолярного смыва

Отказ от контакта с антигеномт.е. изменение места работы. Назначение системных стероидов коротким курсом

Задача 97

Больная М., 21 года , домохозяйка, доставлена в приемное отделение клинической больницы бригадой «скорой помощи». Предъявляет жалобы на одышку смешанного характера, усиливающуюся при малейшей нагрузке и в горизонтальном положении, интенсивную боль в правой половине грудной клетки при дыхании, сухой кашель.За две недели до госпитализации после переохлаждения отмечала повышение температуры в течение двух дней, боль в горле, сухой кашель. Самочувствие через несколько дней нормализовалось, однако сохранялось покашливание. Три дня назад появилась колющая боль в правой половине грудной клетки при дыхании, почувствовала озноб, температуру не измеряла. В течение следующих двух дней интенсивность боли нарастала, затем несколько уменьшилась, но появилась одышка, кашель стал мучительным. В последние дни из-за одышки может спать только на правом боку.Объективно: температура 38,5 С, ЧДД 28 в минуту, правая половина грудной клетки значительно отстает в акте дыхания, голосовое дрожание над всей проекцией правого легкого ослаблено. Перкуторно слева – ясный легочный звук, справа с верхней трети лопатки и ниже – укорочение звука, ниже 6 ребра – бедренная тупость, она же определяется при перкуссии по всем аксиллярным линиям. Дыхание над левым легким и справа в проекции верхушки – жесткое, над остальными проекциями правого легкого – дыхание не прослушивается. ЧСС 120 в минуту, левая граница относительной тупости сердца смещена влево на 1 см. АД 120/70 мм.рт.ст. По остальным органам без патологии.Обзорная рентгенография органов грудной клетки: правое легочное поле интенсивно затемнено, определяется косовосходящий уровень жидкости с верхней границы до 2 ребра. Левое легкое без изменений. Тень средостения смещена влево.

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Какое неотложное мероприятие необходимо произвести больной? Чем это вызвано?

3. Назначьте дополнительное обследование и лечение (указать тактику, принципы, средства).

Ответ.

1. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяж теч.

Осл: правосторонний экксудативный плеврит. Дн2

2. диагностические критерии острого развития инфекции дых путей, гипертермия, озноб, плевральная боль, сменившаяся одышкой. При обьективном рентгенолог исследовании- признаки жидкости в правой плевральной полости

3. экстренную плевральную пункциют.к. имеются дн 2, уровень жидкости до 2 ребра, смещение органов средостения

4. оак, оам, исследование мокроты, плевральной жидкости, рентен легких после эвакуации жидкости, экг, фвд

5. леч: защищенные аминопеницилины+ аминогликозиды 2 поколения или цф 3-4 поколения, при наличии осложненного экссудата- дренирование плевральной полости

Задача 98

Больной А., 54 года, инженер, поступил в клинику с жалобами на боль за грудиной, сильное сердцебиение, одышку, слабость.

Заболел остро: на работе внезапно появилась интенсивная боль за грудиной, сопровождающаяся одышкой, чувством тревоги, а затем возникло сильное сердцебиение. Вызвана бригада “Скорой помощи”.После в/в вливания лекарственных средств боль несколько уменьшалась, но состояние не улучшалось. Доставлен в стационар.При осмотре: состояние тяжёлое, кожные покровы бледные, профузный пот, губы цианотичные, конечности холодные.Сердце увеличено влево, тоны сердца глухие, пульс 160 в мин., мягкий, ритмичный, АД 85 и 60 мм рт. ст.ЭКГ: ЧСС 160 в мин., интервалы RR равны, желудочковые комплексы уширены, резко деформировыны. Волна р перед желудочковыми комплексами не определяется.

1) Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2) Чем опасен развившейся у больного приступ тахикардии?

3) Какие необходимы экстренные мероприятия на госпитальном этапе

Ответ.

1. ИБС- острый инфаркт миокарда. Атеросклероз аорты, коронарных артерий.

Осл: пароксизмальная желудочковая тахикардия. Аритмический шок

2. возможна фибрилляция желудочков. промедол эитдопаминв\в поляризующая смесь аспирин фраксипарин

Задача 99

Больной Ч., 50 лет, поступил в отделение с жалобами на одышку смешанного характера в покое, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке, приступообразный непродуктивный кашель, общую слабость, похудание. Одышка постепенно нарастает в течение 2 лет. Периодически отмечал повышение температуры до субфебрильных цифр. В прошлом году обследовался стационарно. Обращало на себя внимание изменения в базальных отделах легких по типу фиброза. При исследовании ФВД были выявлены её нарушения по смешанному типу с преобладанием рестриктивных нарушений. Особенно резко стала нарастать одышка в последние 2 месяца, в связи с чем и направлен в клинику. Больной пониженного питания, отмечается цианоз губ, носа, кистей, ногти типа «часовых стёкол». Отёков нет. Пульс 92 в 1 минуту, ритмичный. АД= 140/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Сердце расширено влево на 1 см. Число дыханий 28-30 в минуту в покое. При перкуссии лёгких - коробочный звук, дыхание равномерно ослаблено в нижних отделах, выслушивается множество мелкопузырчатых влажных хрипов по типу «треска целофана» над всей поверхностью лёгких. Органы брюшной полости без патологии. Температура тела 37,2 0 С.Hb - 132 г/л, эр.- 4,5?10 12/ л , ЦП - 0,89, лейк.- 11,0 ? 10 9/ л , п - 2%, сегм.- 67 %, лимф.-4%, СОЭ 39 мм/ч.Общий белок - 87,4 г/л, альб.-46,54%, глобулины: ?1 - 4,86%, ?2-12,15%, ?-9,72%, ?-26,73.Анализ мочи: без отклонений.При рентгенологическом исследовании лёгких: легочные поля повышенной прозрачности, рисунок деформирован, видны множественные разной величины очаги по всем лёгочным полям с нечёткими контурами. ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС = 92 в 1 мин., горизонтальное положение электрической оси сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

1. Ваш диагноз с обоснованием

2. Круг заболеваний, входящих в диагностический алгоритм.

3. План дальнейшего обследования. Лечение

Ответ.

1. идиопатический фиброзирующий альвеолит, хр. Течение а-2.

Осл: Хроническое лёгочное сердце в фазе компенсации. дн2

2. обоснование: пргрессирующая дн, двусторонняя базальная крепитация, барабанные палочки, увеличение соэ, диспротеинемия, рентген признаки диссеминированного процесса

3. туберкулез, экзогнный альвеолит, пневмосклероз после хнзл, карциноматоз

4. лаваж бас, диагностическая торакоскопия с биопсией, мокрота на Бк

5. преднизолн 60 мг\ сут, ингаляции о2

Задача № 100

Больной А., 60 лет. В день поступления во время физической нагрузки возникли интенсивные боли за грудиной, не снимающиеся нитроглицерином. Боли продолжались около 4 часов и прошли после иньекции наркотиков. Втечении 10 лет отмечалось высокое АД, 4 года – боли в области сердца.При поступлении состояние относительно удовлетворительное. ЧДД 16 в мин. В легких везикулярное дыхание. Сердце расширено влево на 2 см, тоны сердца приглушенцы, акцент 2 тона над аортой, пульс 80 в мин., ритмичный. АД 170/90 мм. рт. ст. Печень у реберного края. Температура 37.2 0с.Анализ крови : Нв 158 г/л, эритроциты 4.5*1012/л, лейкоциты 9.8*109/л, ю-0.5, п-0.5, с-66, э-4, л-17.5, м-11.4, СОЭ 56 мм/час, С-реактивный белок(+++), АСТ 0.9 ммоль/ч.л.На 14 день пребывания в стационаре появилась сильная боль в левой половине грудной клетки, усиливающия при дышании, кашель, тахикардия до 120 в мин. В последнии дни появился шум трения плевры слева, а затем шум трения перикарда. Лейкоцитоз увеличился до 14*109/л, СОЭ 51 мм/час.

1.Ваш диагноз?

2.Определите тактику ведения данного больного, назначьте медикаментозное лечение с указанием препаратов и доз.

Ответ.

1. ИБС- инфаркт миокарда, подострая стадия. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов. Артериальная гипертензия, осложненная, очень высокий риск.

Осл: с-м дреслера, перикардит, плеврит

2. преднизолон 30 мг

3. диротон 10 мг однократно

4. метопролол 50 мг в сутки

5. аспирин 125 мг

Задача 101

Больная К., 35 лет, агроном. Жалобы на боли в мышцах голеней, верхних конечностей, резкую слабость в мышцах, затруднение при глотании, появление красных пятен на коже и подкожных узлов, периодические боли в области сердца, небольшую одышку при физической нагрузке.Считает себя больной в течение 1,5 лет, когда после перенесенной ОРВИ ( по поводу чего принимала сульфаниламидные препараты) возник сильный отек лица, шеи, полиморфная кожная сыпь, температура тела повысилась до 40. Отмечались мышечные боли, на голенях – появление болезненных плотных инфильтратов с покраснением кожи над ними. Через 3 недели присоединились боли в сердце, одышка при физической нагрузке, резкая слабость в мышцах, затруднения при глотании.При обследовании состояние средней тяжести. Кожа с оттенком мраморности. Отмечается гиперемия, пигментация кожи верхних век и небольшая отечность вокруг глаз. На коже верхних конечностей – петехиальная сыпь, на тыльной поверхности кистей и стоп – розовые с лиловым оттенком слабо болезненные инфильтраты. Кожа над ними гиперемирована. Мышцы при пальпации в этих областях болезненны, слегка уплотнены.Сердце не увеличено. I тон ослаблен. Легкий систолический шум на верхушке. АД – 120/70 мм рт. ст. Пульс ритмичен, 70 в мин. Дыхание везикулярное. Дисфагия. Печень и селезенка не пальпируются. Живот мягкий, безболезненный. Температура тела 37,2.ОАК.Hb 130 г/л,Л – 11,0*10 /л, э 9, п 3, с 62, л 19, м 7,СОЭ – 62 мм/ час.Общий белок – 91 г/л. СРБ ++++. АСТ, АЛТ повышены в 3 раза.

1. Диагноз и его обоснование?

2. Необходимые для подтверждения или уточнения диагноза дополнительные методы исследования;

3. Основные направления и методы лечения больного.

Ответ.

дерматомиозит, острое течение, а 3 ст с поражением мышц верхних и нижних конечностей, глотки, васкулит кожи.миокардиодистрофия.

осл: нк1

преднизолон по 1 мг\ кг в сочетании с метотрексатом по 7,5-25 мг в неделю

1. пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг 3 дня

2. иммуноглобулины по 1г\кг ежемесячно 3-4 курса

3. препараты калия

4. при обнаружении опухоли- оперативное лечение.