2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1. атеросклероз аорты, расслаивающая аневризма грудного отдела аорты.

2. Артериальная гипертензия, осложненная, очень высокий риск

осл. Постгеморрагическая анемия. Шок

3. в\в допамин 1-5 мкг\кг\мин

4. в\в преднизолон 90-120 мг

5. после дообследования-вопрос о возможности оперативного лечения

Задача № 31

Больная М., 66 лет, поступила в клинику с жалобами на сердцебиение, слабость, головокружение, тошноту. Приступ сердцебиения начался за 2 часа до поступления в клинику с ощущением толчка в грудной клетке после физического перенапряжения.

Объективно: больная сидит. Кожа бледная, влажная. Левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. ЧСС - 180 в мин. Пульс 140 в мин., аритмичный. АД - 80/40 мм рт. ст. На ЭКГ - зарегистрированной во время приступа ЧСС 180 в мин., интервал RR резко укорочены, неравны, QRS - нормальной нормы, волны P и T трудно различимы, сегмент ST снижен V1-V6 на 2 мм.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1. ИБС, пароксизм мерцания предсердий.осл: аритмический шок. В процессе обследования исключить аритмический вариант инфаркта миокарда.

2. препарат выбора- кордарон( амиодарон) 300 мг в\в медленно( 6 мл 5% р-ра в течении 10 минут)при отсуствии данных в пользу инфаркта миокарда- в\в дигоксин о,25 мг или строфантин 0,5- 1 мл 0,05 р-ра стр с 5-4 % р-ром.

Задача № 32

Больной М., 50 лет, предприниматель, доставлен в клинику машиной с/п с жалобами на чувство тяжести в области сердца, сердцебиение, удушье в ночное время.

Из анамнеза известно, что 2 года назад больной перенес инфаркт миокарда. После выписки из стационара беспокоили боли в области сердца, одышка при ходьбе, отеки голеней, удушье в ночное время. За 3 часа до поступления в стационар состояние больного резко ухудшилось: появилась интенсивная загрудинная боль, которая не купировалась 5 таблетками нитроглицерина. Врачом скорой помощи были ведены в/в коргликон, изоптин, промедол. Однако состояние больного не улучшилось. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, влажные, отеки на нижних конечностях. Сердце увеличено влево. Тоны сердца глухие. ЧСС - 160 в мин., АД - 80/40 мм рт. ст. В легких дыхание с жестким оттенком, в нижних отделах - мелкопузырчатые влажные хрипы. Печень на 4 см ниже края реберной дуги, плотно-эластической консистенции, умеренно болезненная. В течение 10 часов больной не мочился.

ЭКГ: ЧСС - 160 в мин., интервалы RR равны. Желудочковые комплексы уширены, резко деформированы. Зубец Р, перед комплексом QRS не определяется. В анализе крови - КФК - 15 ммоль/л.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1. ИБС, повторный инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Перенесенный инфаркт миокарда. Атеросклероз аорты, коронарных артерий.

осл: пароксизмальная желудочковая тахикардия. аритмический шок. опн, олигоурическая стадия. н2б. сердечная астма Острая сердечная недостаточность, киллип 1.

2. эдс

3. морфин 2% -1,0

4. лидокаин 100-200 мг., при не эффективности возможно амиодарон или соталол.

5. допмин 1-5 мкг/ кг\мин с постепенным увеличением скорости введения до 10-15 мкг\кг\мин

6. вв поляризующая смесь

7. фраксипарин п\к 0,3 мг 2 раза

8. аспирин 325мг

9. тап в\в в дозе 100 мг,10 мг в\в стр в течении 2 мин, 50 мг- кап в теч 1 часа, оставшиеся 40 мг в течении 2 часов

10. после нормализации ад в\в нитроглицерин 1%-2,0 в 200 мл физ-ра-ра

11. вн эналаприл 5 мг в сутки

12. вн фуросемид 40 мг утром

Задача № 33

Больная 45 лет, библиотекарь, доставлена в приемное отделение больницы с приступом удушья. В течение 10 лет по утрам беспокоит кашель с мокротой. Последние 2 года в холодное время года возникают приступы одышки с затрудненным выдохом, для купирования их больная пользуется сальбутамолом. Настоящее ухудшение в течение недели, приступы возникают ежедневно по несколько раз в день, последние 10-12 часов - непрерывный приступ удушья, ингаляции сальбутамола не эффективны.Объективно: состояние тяжелое. Сидит, опираясь руками на колени. На расстояние слышны свистящие хрипы, выдох удлинен. Кожа бледная, с цианотичным оттенком. ЧД - 26 в мин. Кашель сухой, мокрота не отходит. Пульс 100 в мин., ритмичный. АД 150/100 мм рт. ст. В легких при перкуссии - коробочный звук, аускультативно - сухие хрипы по всм легочным полям.ЭКГ: отрицательный зубец Т в отведениях II, III, AVF, глубокий зубец S в грудных отведениях. Анализ крови: Нв - 140 г/л, Лц. - 10х109/л, СОЭ - 25 мм/час. Газовый состав крови PaCO2 45 мм рт. ст. PaO2 60 мм рт. ст. КЩС - компенсированный дыхательный ацидоз.

1. Поставьте диагноз и дайте его обоснование.Опишите тактику ведения больной с указанием лечебных мероприятий.

Ответ.

1. ба, эндогенная, средне-тяжёлое течение, тяжелое обострение. Астматический статус.

2. оксигенотерапия для поддержания PaO2 Сальбутамол 2,5–5 мг через небулайзер в течение 5–10 мин или беродуал 1–3 мл (20–60 капель) через небулайзер в течение 5–10 мин; преднизолон 90–150 мг в/в или метилпреднизолон 80–120 мг в/в и будесонид через небулайзер1–2 небулы в течение 5–10 мин. При неэффективности интубация трахеи, ИВЛ

Задача № 34

Больной 25 лет, рабочий – строитель, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на приступы одышки с затрудненным выдохом, сухой мучительный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты в конце приступа. Приступы возникают по несколько раз в день, купируются ингаляциями сальбутамола, беротека. При обследовании в аллергологическом кабинете выявлена аллергия к домашней пыли и спорам грибов. В последнее время приступы участились, с трудом купировались парентеральным введением эуфиллина. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостеник. Кожа бледная. Пульс 84 в мин., ритмичный. АД - 140/80 мм рт. ст. При перкуссии грудной клетки - коробочный звук, подвижность легочных краев 3-4 см. При аускультации соотношение вдоха и выдоха 1:2, сухие высокочастотные хрипы по всем легочным полям. ЧД - 20 в мин. Кашель со скудным количеством мокроты.Общий анализ крови: 5% - эозинофилов.Общий анализ мочи без патологии.

Газовый состав крови: PaO2 - 75 мм рт .ст., PaCO2 - 45 мм рт. ст. Индекс Тиффно ( ОФВ1/ЖЕЛ = 60%. Рентгенологическое исследование легких: повышенная прозрачность легочных полей, усиление бронхо-сосудистого рисунка.

Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1. ба, экзогенная, тяжелое течение, тяжелое обострение.сенсибилизация к домашней пыли, спорам грибов

2. оксигенотеапия для поддержания sа о2 на уровне 95 % , PaO2 Сальбутамол 2,5–5 мг через небулайзер в течение 5–10 мин или беродуал 1–3 мл (20–60 капель) через небулайзер в течение 5–10 мин; преднизолон 30–60 мг перорально, 90–150 мг в/в или метилпреднизолон 80–120 мг в/в и будесонид 1000–2000 мкг через небулайзер в течение 5–10 мин

Задача № 35

Больная 35 лет, лаборантка, направлена в пульмонологический стационар для обследования. Жалобы на слабость, чувство стеснения в груди, одышку при ходьбе и физической нагрузке, покашливание, повышение температуры в пределах до 37,60 С. При осмотре патологии не выявлено.Общий анализ крови: Эр. - 3,5х1012/л, Нв - 120 г/л, Лц. - 4,3х109/л, э-0, п-7, с-63, л-30, м-5, СОЭ - 25 мм/час.Общий анализ мочи: большое количество солей кальция, единичные эритроциты.Рентгенологическое исследование легких: симметричное полициклическое увеличение бронхо-пульмональных лимфоузлов. Легочные поля прозрачные. Проба Манту с 2ТЕ - отриц

1. Поставьте диагноз, дайте его обоснование.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Назовите группы препаратов, оказывающих быстрый положительный эффект при данной патологии.

Ответ

1. саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов , 1 стадия

2. обоснование: двусторонняя симметричная внутригрудная лимфоаденопатия, умеренные лихорадка, аемия, увеличение соэ, туберкулиновая аллергия

3. с туберкулезом, лимфогранулематозом

4. Гк

Задача № 36

Больной 23 лет, в течение 3 лет отмечает у себя приступообразную одышку с затрудненным выдохом, кашель с выделением слизистой вязкой мокроты. Носовое дыхание затруднено. При осмотре ЛОР - специалистом был диагностирован полипоз носа. Сегодня утром по поводу головной боли принял 1 таблетку цитрамона. Через 10 мин. почувствовал удушье, сделал ингаляцию сальбутамола, однако облегчение не наступило. Родственники больного вызвали «скорую помощь». Осмотрен врачом «скорой помощи». Состояние тяжелое. Положение вынужденное: сидит, опираясь руками о край кровати. На расстоянии слышны свистящие хрипы. Цианоз с серым оттенком, кожа влажная, холодная. Пульс 140 в мин., слабый. АД 90/60 мм рт. ст. ЧД - 36 в мин. В легких дыхание резко ослаблено, хрипы не выслушиваются.

1. Поставьте диагноз заболевания и его осложнения.

2. Какова причина осложнения?

3. Перечислите неотложные лечебные мероприятия.

Ответ.

1. ба, эндогенная( аспириновая) , среднетяжелое течение, тяжелое обострение. Полипоз носа

2. прием цитрамона, кот-ый содержит нпвс

3. оксигенотерапия для поддержания sа о2 на уровне 95 % , ингаляционные в2-агонисты( сальбутамол 2,5 мг через небулайзер или по 400 мкг через дозированный ингалятор и спейсер каждый час до псв 70-80 % затем каждые 6 часов, системные гкс( преднизолн перорально 40-60 мг в сутки

Задача № 37

Больной 45 лет, шофер, поступил в стационар с жалобами на одышку с затрудненным выдохом, сухой кашель.

Длительно курит. В течение 2 лет после переохлаждения отмечает кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, одышку с затрудненным выдохом, субфебрилитет. В последние 0,5 года к этим симптомам присоединились ночные приступы удушья, заканчивающиеся отхождением вязкой мокроты после приема теофедрина или ингаляция беротека. Накануне поступления в стационар на фоне ОРВИ появились частые приступы удушья, по поводу которого больной пользовался беротеком 12 раз в сутки. Усилилась одышка, перестала отходить мокрота. С/п доставлен в терапевтическое отделение. При поступлении: состояние тяжелое, ортопноэ, диффузный теплый цианоз, заторможенность, одышка с удлиненным выдохом. На расстоянии слышны сухие хрипы. Чд 28 в мин. в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Грудная клетка бочкообразной формы. При перкуссии над легкими коробочный звук. Подвижность легочного края по средней аксиллярной линии с обеих сторон 3 см. При аускультации дыхание ослаблено, соотношение вдоха и выдоха 1:3, сухие свистящие хрипы по всем легочным полям. Тоны сердца приглушены, пульс 104 в мин., ритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. Нижний край печени выступает из под реберной дуги на 1 см, ровный и гладкий. Живот мягкий, безболезненный. Отеки голеней умеренно выражены.

Общий анализ крови: Эр. - 6,0х1012/л, Нв - 150г/л, ЦП - 0,9; Лц. - 5,0х109/л, э - 3%, п - 5%, с - 4%, л - 44%, м - 4%, СОЭ - 14 мм/час.ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 104 в мин., зубец Р высокий заостренный, более выражен во II, III AVF. Правограмма, неполная блокада правой ножки пучка Гисса. Спирография: ЖЕЛ 50% должной, ОФВ1 - 52% должного, ПОСвыд 50% должной.

Поставьте диагноз, обоснуйте его.Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ

1. ба, эндогенная, тяжелое течение, тяжелое обострение. ХОБЛ, тяжёлое течение, тяжёлое обострение. Лёгочная гипертензия. Хр легочное сердце в ст декомпенсации.

Осл: нк 2а стадии. Дн 3

2. оксигенотерапия для поддержания sа о2 на уровне 95 % , ингаляционные в2-агонисты( сальбутамол 2,5 мг через небулайзер или по 400 мкг через дозированный ингалятор и спейсер каждый час до псв 70-80 % затем каждые 6 часов, системные гкс( преднизолн перорально 40-60 мг в сутки. После купирования тяжелого обострения- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, мочегонные для коррекции недостаточности кровообращени

Задача № 38

Больной 50 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку с затрудненным выдохом, кашель с гнойной мокротой, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, отеки стоп, общую слабость, бессонницу. Курит с 16 лет. С 30-летнего возраста в холодное время года беспокоит кашель с мокротой, повышение температуры тела, одышка с затрудненным выдохом. Лечился амбулаторно антибактериальными препаратами, теофедрином, что приносило временное облегчение. Настоящее ухудшение наступило после переохлаждения за две недели до госпитализации, тогда же обратил внимание на отеки стоп. При осмотре: состояние средней тяжести. Диффузный «серый» цианоз. Отеки нижней трети голеней и стоп, пульсация эпигастральной области. Правая граница сердца в IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии. Пульс 103 в мин., ритмичный. АД 140/80 мм рт. ст. Грудная клетка эмфизематозна. ЧД - 26 в мин. При сравнительной перкуссии звук с коробочным оттенком. Подвижность легочных краев по средней подмышечной линии 4 см. Аускультация: соотношение вдоха и выдоха 1:1,5, сухие свистящие хрипы по всем легочным полям. Нижний край печени выступает на 3 см из под реберной дуги, закруглен. Симптом Плеша положительный.Общий анализ крови: Эр. - 5,0х1012/л, Нв - 165 г/л, ЦП - 1-0, Лц. - 9,8х109/л, п - 5%, с - 65%, л - 24%, м - 6%, СОЭ - 17 мм/час.Спирография: ЖЕЛ - 65% должной, ОФВ1 - 50% должного. Общий анализ мочи без патологии.

Поставьте диагноз, обоснуйте его. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1. ХОБЛ, тяжёлое течение, тяжёлое обострение. Лёгочная гипертензия. хр легочное сердце в ст декомпенсации.осл:

нк 2б ст , 3 фк, дн3

2. оксигенотерапия для поддержания sа о2 на уровне 95 % , ингаляционные в2-агонисты( сальбутамол 2,5 мг через небулайзер или по 400 мкг через дозированный ингалятор и спейсер или антихолинергические препараты( атровент) или комбинированный пр –беродуал( через дозированный ингалятор и спейсер или через небулайзер) каждые 4-6 часов, системные гкс( преднизолон перорально 40-60 мг в сутки), а\б( амоксициллин/ клавулановая кислота 0,625 3 раза в днь вн или респираторные фторхинолоны ( левофлоксацин 0,5 1 раз в сутки вн, моксифлоксацин 0,4 1 раз в сутки вн), лечение надостаточности к\в( иапф, мочегонны

Задача № 39

Больной 32 лет, находился в хирургическом стационаре после аппендэктомии. На 3 сутки встал, внезапно потерял сознание и упал. При осмотре: кожа цианотична, дыхание поверхностное с ЧД - 38 в мин. Определяется прекардиальная пульсация. Сердце увеличено вправо на 0,5 см, тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией, систолический шум над рукояткой грудины, тахикардия до 140 в мин., пульс нитевидный, АД не определяется, над легкими ясный легочный звук, дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы. Под влиянием лечения состояние несколько улучшилось, однако появилось кровохарканье, температура повысилась до 400С. Рентгенография органов грудной клетки: массивное затемнение в проекции нижней доли правого легкого.

1. Ваш диагноз? Дайте его обоснование.

2. Назовите первоочередные диагностические мероприятия.

3. Назовите наиболее эффективные меры лечения.

Ответ.

1. тромбоэмболия легочной артерии с поражением крупных ветвей. инфаркт нижней доли правого легкого, инфарктная пнеммония. Острое легочное сердце. 3-и сутки после аппендэктомии.

2. осл: одн, шок.

Обоснование: развитие коллапса и одн внезапно, связь с оперативным вмешательством( возможный источник тэла- флеботромбоз вен таза), признаки острой правожелудочковой недостаточности и недостаточности трехстворч клапана, цианоз, кровохарканье, рентгенол признаки инфарктной пневмонии.

3. экг: доплерография глубоких вен голени, дуплексное сканирование вен таза, ангиопульмонография

4. фибринолитики, гепарин и низкомолекулярные гепарины, допмин, нгаляции о2, а\б 2-х групп

Задача № 40

Больной 24 лет, студент, доставлен в клинику с жалобами на резкие боли в правой половине грудной клетки с иррадиацией в подмышечную область, под правую лопатку и в верхнюю часть живота, одышку. Боли появились внезапно, во время игры в футбол, затем появилась и стала нарастать одышка. В анамнезе -перенесенный в 20-летнем возрасте очаговый туберкулез легких.При поступлении: состояние тяжелое, диффузный цианоз, одышка с ЧД 30 в мин., шейные вены набухшие. Пульс 110 в мин,. нитевидный. Справа межреберные промежутки сглажены. Перкуторно- над правым легким тимпанический звук, голосовое дрожание отсутствует, при аускультации дыхание резко ослаблено; слева везикулярное дыхание. Печень выступает на 4 см. из под реберной дуги.

1. Ваш диагноз?

2. Назовите необходимые диагностические мероприятия.

3. Неотложная помощь.

Ответ.

1. спонтанный пневмоторакс (напряженный). Острое легочное сердце. Осл: одн. Шок.

2. рентген органов гр полости( рентгеноскопия- для подтверждения диагноза, рентгенография томография легких- для уточнения причины пневмоторакса), экг.

3. дренирование плевральной полости во 2 межреберье справа, дренаж по бюлау. Оксигенотерапия.

Задача № 41

Больной К. 51 год, госпитализирован в терапевтическое отделение городской больницы с жалобами на кашель с отделением гнойной мокроты до 200 мл в сутки, преимущественно по утрам, экспираторную одышку при незначительной физической нагрузке, субфебрильную температуру, слабость.В 20-летнем возрасте перенес тяжелую двустороннюю пневмонию, с этого времени ежегодно, 3-4 раза в год, в холодную и сырую погоду, беспокоит кашель, вначале со слизистой, а в последние 10 лет - с гнойной мокротой, повышение температуры до 37,30 - 37, 40 С. Продолжительность подобных обострений 2-3 недели. Дважды за последние 10 лет переболел пневмонией. Около 5 лет назад появилась одышка при физической нагрузке, более выраженная в период обострений. В течение последнего года в мокроте изредка появляются прожилки крови. Настоящее ухудшение в течение недели, после незначительного переохлаждения.Объективно: цианоз губ, ногти в виде "часовых стекол". ЧД 24 в мин. Грудная клетка эмфизематозно, при перкуссии - коробочный звук над всеми отделами, дыхание жесткое, несколько ослаблено в нижних отделах, соотношение вдоха и выдоха 1:1,5, выслушиваются рассеянные сухие свистящие и басовые хрипы. ЧСС 80 в мин., ритм правильный. Видна эпигастральная пульсация, границы относительной сердечной тупости в норме, акцент II тона на легочной артерии. По другим органам и системам без патологии. Отеков нет.Анализ крови: эр. - 5,1х1012/л: Hb - 158 г/л: лейк. - 5,7Х109/л: СОЭ 12мм/час. Рентгенограмма грудной клетки: Легочная ткань эмфизематозна, легочный рисунок диффузно усилен, в нижних отделах грубо деформирован, ячеистый, правый синус запаян.Бактериоскопия мокроты: большое количество лейкоцитов, в мазке, окрашенном по Грамму-грамположительные диплококки, БК не обнаружены.

. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование. Какие данные лабораторного и инструментального обследования необходимы для его подтверждения?

Назначьте лечение с указанием препаратов. Объясните свой выбор.

Ответ.

1. хр гнойно – обструктивный бронхит, фаза обострения, бронхоэктазы. Эмфизема легких, пневмосклероз. Хроническое легочное сердце, ст компенсации.

Осл: дн 2

2. для детального обоснования диагноза необходимы: бактериологическое исследование мокроты,

Задача № 42

Больной М., 26 лет, рабочий-строитель, доставлен "скорой помощью" в приемное отделение городской больницы с жалобами на интенсивную боль в левой половине грудной клетки, усиливающуюся при дыхании, кашле, отделение небольшого количества "ржавой" мокроты, повышение температуры с ознобом до 290 С, слабость, головокружение при перемене положения.Два дня назад после переохлаждения внезапно повысилась температура с ознобом до 380 С, ненадолго снижалась после применения аспирина, других лекарств не принимал. На следующий день появилась боль вышеописанной локализации, кашель, вначале сухой, а затем с небольшим количеством мокроты. Температура сохранялась, нарастала слабость, появилось головокружение при попытке встать с постели, небольшая тошнота. Госпитализирован.Не курит. Ранее ничем, кроме детских инфекций, не болел. Лекарственной непереносимости не выявлено.Объективно: несколько заторможен. Кожа лица гиперемирована, больше слева. ЧД 22 в мин. Грудная клетка обычной формы, левая половина отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание усилено слева в аксиллярной области ниже 5 ребра, там же между аксиллярной и лопаточной линией укорочение перкуторного звука. Дыхание в этой области ослаблено с бронхиальным оттенком, на уровне 6 межреберья определяется шум трения плевры. В остальных отделах дыхание везикулярное. ЧСС 120 в мин., ритм правильный. АД 80/50 мм рт. ст. По другим органам и системам патологии не выявлено. Диурез в норме.Rо-скопия органов грудной клетки: в 6,9,10 сегментах нижней доли левого легкого массивное затемнение, ограничена дыхательная экскурсия левой половины грудной клетки.Лейкоциты крови 4х109/л; СОЭ 24 в мин. Бактериоскопия мокроты: лейкоциты и эритроциты единичные, БК не найдены. В мазке, окрашенном по Грамму, выявляются грамположительные, попарно расположенные кокки.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Как называется наиболее тяжелое в данном случае осложнение основного заболевания? По каким признакам можно определить степень его выраженности?

3. Назначьте лечение с указанием препаратов, объясните свой выбор.

Ответ.

3. Внебольничная левост полисегмен6тарная (пневмококковая) пневмония, тяж течение. Осл: инфекционно-токс шок 1 ст. левост фибринознеый плеврит

4. итш 1 ст, о чем свидетельств изменения сознания, тахипноэ, арт гипотония, тахикардия, тошнота с тяж пневмонией

5. госпитализация в пит пульмонологического или терапевтического отления, амоксиклав в\в или цефтазидим в\в , реополиглюкин, преднизолон 60-90 мг в\в кап, при неэфектив- увеличение дозы, допмин, мониторинг и коррекция кщс, газов крови, диуреза

Задача № 43

Больной Х., 55 лет, водитель, госпитализирован в терапевтическое отделение городской больницы по направлению поликлиники. Жалобы при поступлении на кашель с незначительным количеством вязкой

слизисто-гнойной мокроты с прожилками крови, субфебрильную температуру, боль в правой половине грудной клетки при кашле, дыхании. В течение многих лет по 3-4 раза в год беспокоит кашель с отделением слизистой, иногда слизисто-гнойной мокроты в незначительном количестве. Периодически повышается температура до 37,30 С. За неделю до госпитализации после переохлаждения повысилась температура с ознобом до 38,40 С, усилился кашель с мокротой вышеописанного характера. На второй день появилась боль в груди при дыхании, кашле. Участковый терапевт оценил состояние как ОРЗ, назначил внутрь тетрациклин по 0,2 г 4 раза в день и аспирин. При физикальном обследовании, кроме единичных рассеянных хрипов легких, патологии не выявлено. Продолжено прежнее лечение, однако в связи с его неэффективностью назначено амбулаторное обследование. Его результаты: Ан. крови: лейкоциты 9х109/л: СОЭ 26 мм/ч. Крупнокадровая флюорограмма: массивная инфильтрация, занимающая практически всю верхнюю долю правого легкого. Курит по пачке в день в течение 30 лет, злоупотребляет алкоголем.

1. Сформулируйте диагноз при поступлении.

2. Какие диагностические и лечебно-тактические ошибки допущены на догоспитальном этапе?

3. Какая антибактериальная терапия должна быть назначена в стационаре (указать группу препаратов)? Обоснуйте свой выбор. Что из дополнительного обследования может способствовать рационализации терапии?

Ответ:

1. Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пнемнония, среднетяжелое течение. ХОБЛ, лёгкое течение, среднетяжёлое обострение.

Осл: правосторонний фибринозный плеврит.

2. не диагностирована пневмония т.к. не оценены правильно такие признаки, как озноб, фебрильная лихорадка, плевральные боли. Неверно назначен тетрациклин

полусинтетические «защищенные» пенициллины, цф 3 поколения, в связи с вероятной клебсиеллезной этиологией- аминогликозиды 2 поколения

Задача №44

Больной Г., 29 лет, доставлен из поликлиники бригадой "скорой помощи".Жалобы на боль при дыхании в правой половине грудной клетки, незначительный кашель со слизисто-гнойной мокротой. В течение недели чувствовал недомогание, которое сам расценил как грипп, не лечился. Вечером накануне госпитализации внезапно появилась сильная боль в правой половине грудной клетки, озноб, температуру не измерял. После инъекций, сделанных врачом скорой помощи, боль уменьшилась, но на другой день вновь возобновилась, появился кашель с мокротой. Доставлен в поликлинику, откуда направлен в стационар.В анамнезе заболеваний органов дыхания не выявлено.Объективно: температура 37,90С; ЧД 24 в мин., цианоз губ, при дыхании щадит правую половину грудной клетки. Голосовое дрожание существенно ослаблено справа ниже угла лопатки и в аксиллярной области, там же укорочение перкуторного звука, дыхание не прослушивается. ЧСС 100 в мин., ритм правильный. Акцент II тона на легочном стволе. АД 100/70. Живот мягкий, безболезненный.Анализ крови: лейкоцит. 6,4х10/л: СОЭ 38 мм/ч.Бактериоскопия мокроты: характер слизисто-гнойный, БК не найдены. Мазок по Грамму: грамположительные, попарно расположенные кокки.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите цели и методы дополнительного обследования.

3. Назначьте лечение пациенту. Обоснуйте выбор лекарственных средств.

№ 44

Внебольничная правосторонняя пневмония с локализацией в нижней доле, пневмококковой этиологии, тяжелое течение.

осл: дн2.

2. оак, посев мокроты, рентген орг грудной клетки, диагностическая плевральная пункция

3. полусинтетические «защищенные» пенициллины, цф 3 поколения, дезинтоксикационная терапия, анальгетики

Задача №45

Больная Х., 19 лет, студентка, доставлена в приемное отделение клинической больницы бригадой "скорой помощи". Предъявляет жалобы на одышку смешанного характера, усиливающуюся при малейшей нагрузке и в горизонтальном положении, интенсивную боль в правой половине грудной клетки при дыхании, сухой кашель.За две недели до госпитализации после переохлаждения отмечала повышение температуры в течение двух дней, боль в горле, сухой кашель. Самочувствие через несколько дней нормализовалось, однако сохранялось покашливание. Три дня назад появилась колющая боль в правой половине грудной клетки при дыхании, почувствовала озноб, температуру не измеряла. В течение следующих двух дней интенсивность боли нарастала, затем несколько уменьшилась , но появилась одышка , кашель стал мучительным. В последние дни из-за одышки может спать только на правом боку.Объективно: температура 38,5 С,ЧД 28 в мин., правая половина грудной клетки значительно отстает в акте дыхания, голосовое дрожание над всей проекцией правого легкого ослаблено . Перкуторно слева ясный легочный звук , справа с верхней трети лопатки и ниже-укорочение звука ,ниже 6 ребра - бедренная тупость, она же определяется при перкуссии по всем аксиллярным линиям. Дыхание над левым легким и справа в проекции верхушки жесткое, над остальными отделами правого легкого дыхание не прослушивается. ЧЧС 120/70 мм рт.ст. По другим органам без патологии.Обзорная Rо - графия органов грудной клетки: правое легочное поле интенсивно затемнено, определяется косовосходяший уровень жидкости с верхней границей до 2-го ребра. Левое легкое без изменений. Тень средостения смещена влево.

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2.Какое неотложное мероприятие необходимо произвести больной? Чем это вызвано?

3.Назначьте дополнительное обследование и лечение (указать тактику, принципы, средства).

№ 45

1. Внебольничная правосторонняя пневмония, тяжелое течение.

Осл. Правосторонний экссудативнй плеврит. Дн2

диагностические критерии острого развития инфекции дыательных путей, гипертермия, озноб, плевраьная боль, сменившияся одышкой. При обьективном и рентгенолог признаки жидкости в правой плевральной полости

2. экстренную плевральную пункцию т.к. имеются дн 2, уровень жидкости до 2 ребра, смещение органов средостения

3. оак, оам, исследование мокроты, ( по грамму, посев, ) , плевральной жидкости( выполнение алгоритма исследования экссудата), рентген легких после эвакуации жидкости, экг, фвд. Лечение: защищенные аминопеницилины + аминогликозиды 2 поколения или цф 3-4 генерации, анальгетики, при наличии осложненного эксуддата- дренироание плевральной полости

Задача №46

Больная Ч., 39 лет, повар-кондитер. Доставлена в приемное отделение бригадой "скорой помощи" с диагнозом острый холецистит, желчная колика. Жалобы на боль в правом подреберье и эпигастральной области, без иррадиации, усиливающиеся при дыхании, ходьбе, тошноту, рвоту. Заболела внезапно, несколько часов назад появилась боль вышеуказанного характера, озноб, затем - тошнота, рвота. Эти проявления усиливались, что заставило вызвать "скорую помощь". Боль несколько уменьшилась после инъекции баралгина, через час вновь усилилась. Госпитализирована.Ранее боли в правом подреберье, эпигастральной области, чувства горечи во рту не отмечала.Сознание ясное, контактна. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Температура 38,80 С. При осмотре правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, отмечается укорочение перкуторного звука в аксиллярной области ниже 5 ребра, при аускультации дыхание везикулярное, в зоне укорочения несколько ослаблено, в этой же области незначительное количество влажных мелкопузырчатых хрипов. ЧСС 120 в мин., ритм правильный. I тон на верхушке громче второго, акцент II тона на a.pulmonalis. АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье и эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.Лейкоциты крови - 12х10/л: СОЭ 24 мм/час.Rо-скопия грудной клетки: в нижней доле правого легкого неоднородное затемнение средней интенсивности с нечеткими контурами, сливающиеся с правым куполом диафрагмы.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование. Что, по Вашему мнению, привело к диагностическим затруднениям на догоспитальном этапе?

2. Назовите принципы и средства лечения.

1. Внебольничная правостооняя пневмония в нижней доле, тяжелое течение.

осл: правосторонний фибринозный плеврит.

Клиническая симптоматика начала заболевания была обусловлена диафрагмальным плевритом, имитирующим желчную колику

2. а\б : защищенные аминопеницилины, макролиды в\в или цф 3 поколения, анальгетики

Задача № 47

Больной С. , 19 лет, учащийся техникума, доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии. с непрерывной рвотой, продолжающейся 10-й день. Анамнестические сведения получены от матери больного. Страдает язвой 12-перстной кишки в течении 15 лет, с частыми обострениями. В течении 1.5 месяцев периодически повторялась рвота пищей, съеденной давно, отрыжка тухлым, а в последние 10 дней рвота стала неукротимой. Беспрерывно просил пить, но с рвотой все удалялось. Рвотные массы содержали остатки пищи, слизь, желчь.Никаких других заболеваний в прошлом не было .Данные объективного обследования: осунувшееся лицо, глубоко запавшие глаза, тусклый взгляд, нос заостренный, сознание сохранено частично. Больной лежит в полной прострации, на окружающее не реагирует, иногда удается добиться короткого ответа, который он произносит с трудом, очень медленно, после длинной паузы, тихим глухим голосом. Питание понижено, тургор резко ослаблен, кожа, собранная в складку, долго не расправляется. Конечности холодные, цианотичны. Т - 35,80 С, пульс 110 в минуту, АД - 105/60 мм рт. ст. Границы сердца в норме, верхушечный толчок не определяется. Тоны глухие. Дыхание поверхностное. Над легкими - перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Живот втянут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации, выбухает в верхнем отделе, где определяется "шум плеска". Печень - по краю реберной дуги. селезенка не увеличена.Анализ крови: - Эр.- 5,2х1012/л; Нв - - 130 г/л; Л - 12х109/л; Э - 2%, п - 10%, с - 61%, л - 23%, м - 4%, СОЭ - 35 мм/час.Анализ мочи: уд. вес 1013, белок - 0,06 %о , Эр. - 1-3 в п/зр; гиалиновые цилиндры - 2-3 в п/зр.Мочевина -25 ммоль/л

Хлориды - 40 ммоль/л, ( N -97 - 110 ммоль/л )

. Сформулируйте диагноз, дайте его обоснование.. Перечислите основные направления лечения.

№ 47

1. яб 12 пк, фаза обострения. Осл: стеноз привратника, декомпенсация. Гиповолемический шок.

2. лечение: перед хирургическим лечением необходимы извлечение желудочного содержимого через назогастральный зонд, восполнение обьема цирк крови- в\в введение изотонического р-ра хлорида натрия( 2-3 л\сут), р-ра глюкозы, витаминов( никотиновая к-та, никотинамид, кокарбоксилаза, витамины в6,в12 и д), коррекция электролитного состава- в\в введение панангина ( 20-30 мл_, ), глюконата кальция 10 % 20 мл, улучшение реологических свойств крови – реополиглюкин( 400 мл\сут, в\в кп). В предоперационном периоде проводят курс пртивоязвенной терапии: эрадикация- париет, кларитромициин, амоксицилин в течении 7 дней, затем продолжать прием париета.

Задача 48

Больная Ш., 42 лет, продавец, поступила в терапевтическую клинику с жалобами на тупую ноющую боль в правом подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную область, усиливающуюся после приема жирной, жареной, печеной пищи, горечь во рту, отрыжку съеденной пищей, запоры, повышение температуры в вечернее время до субфебрильных цифр.

Считает себя больной с 30-летнего возраста, когда после очередного обострения двухстороннего аднексита впервые стала отмечать горечь и сухость во рту, тошноту, неоднократную рвоту с примесью желчи, возникающие после чрезмерного употребления жареной пищи, запоры. Принимала но-шпу, аллохол, после чего состояние улучшалось. В последние годы периодически стали беспокоить познабливания в вечернее время и субфебрильная температура. Последнее обострение связывает с нарушением диеты. Мать больной оперирована по поводу калькулезного холецистита. Состояние удовлетворительное. Температура тела 37,4 С. Гиперстенического телосложения. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в точке проекции желчного пузыря, резко положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского справа. Печень, селезенка не пальпируются. Общий анализ крови: эритроциты - 4,4 10 /л, Нв - 130 г/л, цв. показатель - 0,9, лейкоциты - 9,6 10 /л, эозинофилы - 2, палочкоядерные - 1, сегментоядерные - 63, лимфоциты - 30, моноциты - 4, СОЭ - 23 мм/час.

В желчи: в порции "А" - св. желтой, прозрачной, щелочной, единичные эпителиальные клетки, в порции "В" - оливкового цвета - наличие лейкоцитов до 50 в п/зр., эпителиальные клетки, кристаллы холестерина, в порции "С" - прозрачной, золотистой лейкоцитов 2-3 в п/зр.6 единичные эпителиальные клетки. При УЗИ желчного пузыря: перегиб в области шейки желчного

пузыря, утолщение стенки до 4мм, конкрементов нет.При ФГДС: признаки обострения хронического очагового атрофического гастрита с преимущественным поражением антрального отдела желудка

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.