3. Синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

   1. Синдром артериальной гипертонии

Определение: стойкое повышение клинического сАД выше 140 и/или дАД выше 90 мм рт.ст. у лиц, не получающих антигипертензивную терапию

Причины: первичная АГ (идиопатическая), вторичная АГ – почечная, лекарственная, эндокринная причины, синдром обструктивного апноэ во сне, коарктация аорты

Диагностика: клиническое, суточное или самостоятельное мониторирование АД

Классификация:

1. Степень (отражает только уровень АД, только для впервые выявленной и нелеченной АГ): оптимальное (<120/<80 мм рт.ст.), нормальное (<130/<85 мм рт.ст.), высокое нормальное (130-139/85-89 мм рт.ст.), степень I (140-159/90-99 мм рт.ст.), степень II (160-179/100-109 мм рт.ст.), степень III (≥180/≥110 мм рт.ст.)

2. Стадия (отражает наличие поражения органов-мишений и ассоциированных клинических состояний)

3. Категория риска (по степени АГ, по ФР, ПОМ, АКС)

Лечение: диуретики, β-адреноблокатор, иАПФ, блокатор ангиотензиновых рецепторов, блокаторы Са²⁺-каналов

2. Синдром стенокардии (=хронический коронарный синдром)

Анатомический субстрат: абсолютная коронарная недостаточность (атеросклероз коронарных артерий, спазм коронарных артерий), относительная коронарная недостаточность (выраженная гипертрофия левого желудочка)

Функциональные классы: класс I (приступы стенокардии возникают при нагрузках высокой интенсивности), класс II (легкое ограничесние обычной активности; боли возникают при ходьбе нормальным шагом на расстояние более 300 м по ровной местности, подъеме по лестнице нормальным шагом выше 1 лестничного пролета, в холод, при эмоциональном стрессе), класс III (значительное ограничесние обычной физической активности; ходьба по ровной местности 100-200 м или подъем на 1 лестничный пролет нормальным шагом провоцируют приступ стенокардии), класс IV (невозможность любой физической нагрузки без боли; приступы при минимальной физической нагрузке и в покое)

Клинически: болевой синдром (по характеру сжимающая, давящая, жгучая боль; локализуется за грудиной; иррадиирует в левое плечо, левую лопатку, нижнюю челюсть, шею, эпигастральную область; по продолжительности 3-5 минут); провоцирующие факторы – физическая и эмоциональная нагрузки, холод; приступ купируется приемом нитроглицерина через 1-2 минуты или в покое

Диагностика: ЭКГ-признаки ишемии миокарда (депрессия сегмента ST ниже 2 мм при тредмил-тесте)

+ вазоспастическая стенокардия (ЭКГ-признаки: подъем сегмента ST выше 2 мм)

Лечение: нитроглицерин

3. Синдром кардиалгии

Определение: боль, локализуемая самим больным в области проекции сердца на переднюю стенку; обозначает все виды болей в области сердца, кроме ишемических

Клинически: боли, возникающие в области левого соска, обладающие колющим, ноющим, режущим характером; возникают при различных факторах (редко при физической нагрузке); не купируются интролицерином и длятся от нескольких секунд до нескольких суток

4. Острый коронарный синдром

Определение: любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию

Клинически: впервые возникшая стенокардия напряжения (не более 1 месяца); стенокардия, впервые возникшая в покое; прогрессирующая стенокардия напряжения (увеличение частоты и/или продолжительности загрудинных болей, снижение переносимости физической нагрузки, увеличение потребности в нитратах вдвое, усиление интенсивности болевого синдрома, ранняя постинфарктная стенокардия – возобновление приступов стенокардии через 1-2 недели после ИМ)

Лабораторно: нет повышения кардиоспецифических маркеров (тропонин, КФК-МВ)

Диагностика: ЭКГ-признаки – депрессия сегмента ST ниже 2 мм, изменение зубца T, нестойкие подъемы ST

Лечение: антиишемические препараты (β-блокаторы, блокаторы Са²⁺-каналов), антитромботические препараты (прямые и непрямые антикоагулянты), антитромбоцитарные препараты (дезагреганты), антиангинальные препараты (нитраты), коронарная реваскуляризация

5. Синдром мерцательной аритмии (=фибрилляция предсердий)

Жалобы: сердцебиение, перебои в работе сердца

Причины: ИБС, АГ, митральный стеноз, кардиосклероз, тиреотоксикоз

Клинически: аускультативно аритмия, дефицит пульса

Диагностика: ЭКГ – нет зубца P, разные интервалы R-R, волны f

6. Синдром гипертрофии миокарда левого желудочка

Причины: АГ, аортальные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, чрезмерные физические нагрузки (у спортсменов)

Клинически: синдром стенокардии напряжения, аритмии, сердечная недостаточность; пальпаторно смещение верхушечного толчка влево без увеличения его площади; перкуторно смещение левой границы сердца влево; аускультативно систолический шум на верхушке

Диагностика: ЭКГ – индекс Соколова-Лайона (S_V1+R_V5 > 35 мм), корнельское произведение ([S_V3+R_aVL+6_жен]xQRS > 2400 ммxмс), Корнельский волтажный индекс (S_V3+R_aVL > 28 мм у мужчин и 20 мм у женщин); ЭхоКГ – ИММЛЖ > 125 г/м² у мужчин и 110 г/м² у женщин)

7. Митральный стеноз (стеноз левого AV- отверстия)

Причины: ревматизм, вальвулит, кальциноз, тромбоз шаровидного протеза Клинически: одышка, ортопноэ, мерцательная аритмия, кровохарканье, отеки, гепатомегалия, асцит; внешне моложавый вид с facies mitralis (митральный румянец), эпигастральной пульсацией; пальпаторно усиленный верхушечный толчокперкуторно расширение границы сердца вправо, влево и вверх; аускультативно громкий хлопающий I тон, диастолический шум на верхушке, щелчок открытия митрального клапана, акцент II тона на легочной артерии

Диагностика: ЭКГ – P-mitrale, признаки гипертрофии ПЖ (высокий R_V1-V2, блокада правой ножки пучка Гисса, «отклонение ЭОС вправо), мерцательная аритмия

Лечение: АБ в активную стадию ревматизма, симптоматическая терапия ХСН, нарушениях ритма, оперативное лечение

8. Недостаточность митрального клапана

Причины: абсолютная недостаточность – укорочение и разрушение створок (ревматизм, врожденная патология, разрыв сухожильных хорд, дисфункции папиллярных мышц), относительная недостаточность – расширение митрального фиброзного кольца (синдром Марфана, стеноз аортального клапана), дилатация полости ЛЖ

Клинически: одышка, ортопноэ, мерцательная аритмия, утомляемость; внешне акроцианоз; пальпаторно смещение верхушечного толчка влево и вниз и его усиление; аускультативно систолический шум на верхушке, ослабление или исчезновение I тона, акцент II тона на легочной артерии

Диагностика: ЭКГ – признаки гипертрофии ЛЖ, мерцательная аритмия, на поздних стадия признаки гипертрофии ПЖ

Лечение: АБ в активную стадию ревматизма, симптоматическая терапия ХСН, нарушениях ритма, оперативное лечение

9. Стеноз устья аорты

Причины: ревматизм, дегенеративные изменения клапана, инфекционный эндокардит

Клинически: загрудинные боли, одышка, ортопноэ, слабость; внешне бледность кожных покровов, pulsus parvus et tardus, ↓ сАД; пальпаторно смещение верхушечного толчка влево и вниз и его усиление, систолическое дрожание; аускультативно систолический над аортой, проводящийся на сонные артерии, II тон над аортой ослаблен или отсутствует

Диагностика: ЭКГ – признаки гипертрофии ЛЖ, нарушение проводимости левой ножки пучка Гисса

Лечение: АБ в активную стадию ревматизма, оперативное лечение

10. Недостаточность аортального клапана

Причины: абсолютная недостаточность – поражение аортального клапана (ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз, разрыв створок клапана), относительная недостаточность – поражение аорты (сифилис, аневризмы дуги аорты, болезнь Марфана, АГ, воспалительные заболевания аорты)

Клинически: сердцебиение, одышка, ортопноэ, загрудинные боли; внешне бледность кожных покровов, пляска каротид, симптом Мюссе (кивающие движения головы в такт систоле), ↑ сАД, ↓ дАД, пульс celer et altus (капиллярный пульс); пальпаторно смещение верхушечного толчка влево и вниз и его усиление, диастолическое дрожание на аорте; аускультативно диастолический шум над аортой и в IV точке, II тон над аортой ослаблен, на верхушке диастолический шум, шум Дюрозье над бедренной артерией

Диагностически: ЭКГ – признаки гипертрофии ЛЖ

Лечение: АБ при воспалительных и ревматических заболеваниях, иАПФ, блокаторы Са²⁺-каналов, диуретики, оперативное вмешательство

11. Синдром острой сердечной недостаточности

Причины: ИМ, гипертонический криз, пороки сердца, кардиомиопатии

Классификация: класс I (нет признаков СН, нет хрипов в легких и ритма галопа), класс II (влажные хрипы < 50% поверхности легких или наличие ритма галопа), класс III (влажные хрипы > 50% поверхности легких в сочетании с ритмом галопа), класс IV (признаки кардиогенного шока), класс IV (кардиогенный шок)

Клинически: сердечная астма (удушье преимущественно в ночное время, ортопноэ, акроцианоз, сухой кашель, жесткое дыхание, влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких), отек легких (тахипноэ, ортопноэ, акроцианоз, кашель с пенистой мокротой розового цвета)

Лечение: наркотические анальгетики внутривенно, диуретики внутривенно, нитроглицерин внутривенно

12. Синдром хронической сердечной недостаточности

Определение: патологическое состояние, обусловленное нарушением функции сердца, при котором не обеспечивается достаточное кровоснабжение органов и тканей, необходимое для осуществления метаболических процессов

Причины: ЛЖ СН – ИМ, АГ, кардиомиопатии, миокардит, аортальный стеноз, аортальная недостаточность, митральный стеноз, митральная недостаточность; ПЖ СН – все причины ЛЖ СН, ЛГ, гемодинамически значимые дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок; СН с высокой фракцией выброса – тиреотоксикоз, анемическое сердце, легочное сердце

Классификация:

1. NYHA: I класс (без ограничения физической активности; 426-550 м/6 мин тредмил-теста), II класс (незначительное ограничение физической активности; 300-425 м/6 мин тредмил-теста), III класс (заметное ограничение физической активности; 150-300 м/6 мин тредмил-теста), IV класс (невозможность физической активности; <150 м/ мин тредмил-теста)

2. Стражеско-Василенко: I стадия (нет нарушений гемодинамики, скрытая СН), IIA стадия (нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения), IIБ стадия (выраженные нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения), III стадия (необратимые структурные изменения органов-мишеней)

Клинически: ПЖ СН – отеки, набухание шейных вен (в т.ч. при пальпации печени), асцит, гепатомегалия, гидроторакс; ЛЖ СН – одышка, кашель, ортопноэ, акроцианоз, ↑ ЧДД, аускультативно влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы, тахикардия, ритм галопа

Лечение: иАПФ, β-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды