62. Мочеиспускание. Механизмы, регуляция, методы исследования.

Диурезом называют количество мочи, выделяемое человеком за определенное время. Эта величина у здорового человека колеблется в широких пределах в зависимости от состояния водного обмена. При обычном водном режиме за сутки выделяется 1—1,5 л мочи. Концентрация осмотически активных веществ в мо¬че зависит от состояния водного обмена и составляет 50— 1450 мосмоль/кг НгО. После потребления значительного количества воды и при функциональной пробе с водной нагрузкой (испы¬туемый выпивает воду в объеме 20 мл на 1 кг массы тела) скорость мочеотделения достигает 15—20 мл/мин. В условиях высо¬ой температуры окружающей среды вследствие возрастания по¬тоотделения количество выделяемой мочи уменьшается. Ночью во время сна диурез меньше, чем днем. Образующаяся в почечных канальцах моча выделяется в почеч¬ную чашечку, а затем в фазе систолы почечной чашечки происходит опорожнение в почечную лоханку. Последняя постепенно заполняется мочой, и по достижении порога раздражения возникают импульсы от барорецепторов, сокращается мускулатура почечной лоханки, раскрывается просвет мочеточника, и моча благодаря сокращениям его стенки продвигается в мочевой пузырь. Объем мочи в пузыре постепенно увеличивается, его стенка растягивается, но вначале напряжение стенок не изменяется и давление в мочевом пузыре не растет. Когда объем мочи в пузыре достигает опреде¬ленного предела, круто нарастает напряжение гладкомышечных стенок и повышается давление жидкости в его полости. Раздражение механорецепторов мочевого пузыря определяется растяжением его стенок, а не увеличением давления. Если поместить мочевой пузырь в капсулу, которая препятствовала бы его растяжению, то повышение давления внутри пузыря не вызовет рефлекторных реакций. Существенное значение имеет скорость наполнения пузыря: при быстром растяжении мочевого пузыря резко увеличивается импульсация в афферентных волокнах тазового нерва. После опорожнения пузыря напряжение стенки уменьшается и быстро снижается импульсация.В процессе мочеиспускания моча выводится из мочевого пузыря в результате рефлекторного акта. Наступают сокращение гладкой мышцы стенки мочевого пузыря, расслабление внутреннего и наружного сфинктеров мочеиспускательного канала, сокращение мышц брюшной стенки и дна таза; в это же время происходит фиксация грудной стенки и диафрагмы. В результате моча, находившаяся в мочевом пузыре, выводится из него. При раздражении механорецепторов мочевого пузыря импульсы по центростремительным нервам поступают в крестцовые отделы спинного мозга, во II — IV сегментах которого находится рефлекторный центр мочеиспускания. Первые позывы к мочеиспусканию появляются у человека, когда объем содержимого пузыря достигает 150 мл, усиленный поток импульсов наступает при увеличении объема до 200—300 мл. Спинальный центр мочеиспускания находится под влиянием вышележащих отделов мозга, изменяющих порог возбуждения рефлекса мочеиспускания. Тормозящие влияния на этот рефлекс исходят из коры большого мозга и среднего мозга, возбуждающие — из заднего гипоталамуса и переднего отдела моста мозга. Возбуждение центра мочеиспускания вызывает импульсацию в парасимпатических волокнах тазовых внутренностных нервов (nn. splanchnici pelvici), при этом стимулируется сокращение мышцы мочевого пузыря, давление в нем возрастает до 20—60 см вод. ст., расслабляется внутренний сфинктер мочеиспускательного канала. Поток импульсов к наружному сфинктеру мочеиспускательного канала уменьшается, его мышца — единственная попе¬речнополосатая в мочевыводящих путях, иннервируемая соматическим нервом — ветвью полового нерва (п. pudendus), — расслабляется, и начинается мочеиспускание.Раздражение рецепторов при растяжении стенки пузыря рефлекторно по эфферентным волокнам тазовых внутренностных нервов вызывает сокращение мышцы мочевого пузыря и расслабление его внутреннего сфинктера. Растяжение пузыря и продвижение мочи по мочеиспускательному каналу ведет к изменению импульсации в п. pudendus, и наступает расслабление наружного сфинктера. Движение мочи по мочеиспускательному каналу играет важную роль в акте мочеиспускания, оно рефлекторно по афферентным волокнам полового нерва, стимулирует сокращение мочевого пузыря. Поступление мочи в задние отделы мочеиспускательного канала и его растяжение способствуют сокращению мышцы мочевого пузыря. Передача афферентных и эфферентных импульсов этого рефлекса осуществляется по подчревному нерву (п. hypogastricus).

Уродинамические методы обследования

Уродинамические методы обследования являются методом динамической оценки накопительной и эвакуаторной функций мочевого пузыря и предназначены для воспроизведения симптомов нижних мочевых путей, установления их причины, количественной оценки уродинамических параметров, и, в итоге, для подтверждения клинического или формулировки уродинамического диагноза.Все уродинамические методы обследования можно подразделить на неинвазивные и инвазивные.

Неинвазивные методы:

1. Дневник мочеиспускания.

2. Урофлоуметрия.

3. Определение объема остаточной мочи.

4. Pad-тест (тест с прокладками).

5. Электромиография с накожными электродами.

Инвазивные методы:

1. Цистометрия.

2. Определение давления потери мочи.

3. Профилометрия уретры.

4. Pad-тест со стандартизированным объёмом в мочевом пузыре.

5. Исследование давление/поток.

6. Определение объёма остаточной мочи (катетеризация).

7. ЭМГ с игольными или грибовидными электродами.

Учитывая то, что использование инвазивных методов сопряжено с катетеризацией мочевых путей, а, следовательно, с сопутствующими ей осложнениями, такими как инфекция, гематурия и задержка мочи, необходимо тщательное определение показаний для проведения уродинамического обследования и его диагностической ценности в каждом конкретном случае. Уродинамическая оценка пациентов, должна в обязательном порядке начинаться с неинвазивных методов. В некоторых случаях этого достаточно для установки клинического диагноза и начала лечения.

Среди неинвазивных методов наиболее достоверным является заполнение дневника мочеиспускания в простом (время позыва к мочеиспусканию, объем выделенной мочи) и развернутом (время позыва к мочеиспусканию, объем выделенной мочи, суточное потребление жидкости, эпизоды ургентности и недержания мочи, степень активности в течение дня и количество использованных прокладок) вариантах.

Урофлоуметрия и определение объёма остаточной мочи позволяет произвести суммарную оценку эвакуаторной функции нижних мочевых путей. Электромиография с накожными электродами и Pad-тест (тест с прокладками) применяются в основном у больных с нарушениями функции удержания мочи.