1.2 Острые респираторные вирусные инфекции, клиника, дифференциальная диагностика

Парагрипп, аденовирусная, респираторно-синтициальная (РС) и риновирусная инфекции, наиболее распространены среди болезней, протекающих с воспалением верхних дыхательных путей. Ежегодно ими переболевает около ¼ всего населения. Известно около 200 возбудителей, вызывающих заболевания с различными синдромами, отражающими поражение респираторного тракта (ринит, трахеит, бронхит и т. д.).

При обследовании больного острой респираторной вирусной инфекцией важно охарактеризовать синдром воспаления дыхательных путей. При этом у пациента следует определить наличие, характер и интенсивность воспаления в различных отделах респираторного тракта и преимущественную локализацию патологических изменений. Синдром воспаления верхних дыхательных путей проявляется такими признаками, как ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, которые могут быть как изолированными, так и проявляются в различных сочетаниях.

Ринит – воспаление слизистой оболочки носа. Оно проявляется ощущением заложенности носовых ходов и затруднением дыхания через нос, чиханием, выделениями из носа. При обследовании отмечается водянистое, слизистое или слизисто-гнойное, иногда кровянистое отделяемое; но для гриппа характерна заложенность носа. Слизистая носа набухшая или отёчная, гиперемирована, иногда с корочками, возможны фибринозные налёты.

Фарингит - проявляется ощущением першения в горле, умеренными болями при глотании, может быть жжение. Болезненность при глотании и гиперемия задней стенки глотки нередко служат основанием для ошибочного диагноза катаральной ангины (но нет воспаления миндалин). При фарингоскопии отмечается разная степень воспаления слизистой оболочки глотки. Воспаление чаще проявляется в гиперемии слизистой оболочки. Степень гиперемии соответствует выраженности воспаления. При стрептококковых фарингитах гиперемия обычно яркая, при катаральной дифтерии зева – с цианотичным оттенком. Признак воспаления - это и отёчность слизистой: она утолщена, складки сглажены; при ряде острых респираторных вирусных инфекций, кроме того, выявляется своеобразная зернистость слизистой глотки. При гриппе у некоторых больных могут быть мелкие кровоизлияния.

Ларингит. Ларингит редко бывает изолированным, обычно выступает как компонент синдрома острой респираторной вирусной инфекции и сочетается с воспалением других отделов респираторного тракта. Острый ларингит часто наблюдается при многих инфекционных заболеваниях (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, корь, коклюш и др.). Ларингит может возникнуть и под влиянием неинфекционных воздействий: переохлаждение, действие паров химических веществ, вдыхание табачного дыма, злоупотребление алкоголем и др.

Клиника: першение, саднение, царапанье в горле, кашель. Диагностически важное и частое проявление ларингита –изменение голоса. Он становится хриплым, грубым и даже беззвучным (афония). Иногда отмечается небольшая боль при глотании. Большое диагностическое значение имеет также особый кашель: грубый “лающий”. Ларингоскопия позволяет выявить покраснение и отёчность слизистой гортани, утолщение и покраснение истинных голосовых связок.

Трахеит. Трахея вовлекается в патологический процесс при многих острых респираторных вирусных инфекциях, но трахеит очень характерен для гриппа. Его клиническая симптоматика весьма скудная. Иногда больные ощущают саднение за грудиной. Бронхит и бронхиолит рассматриваются как компонент острых респираторных вирусных инфекций, если они сочетаются с поражением верхних отделов респираторного тракта. Для гриппа и острых респираторных вирусных инфекций характерен только острый бронхит. При остром бронхите может наступить бронхиальная непроходимость разной выраженности. Она обусловлена или набуханием и утолщением слизистой бронхов за счёт развития в ней воспалительного процесса, или скоплением вязкой мокроты, находящейся на стенках бронхов, или полной закупоркой (в некоторых случаях) отдельных бронхов слизистой пробкой, или наличием бронхоспазма разной степени выраженности. Острый бронхит проявляется клинически кашлем, вначале сухим, затем с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Могут быть явления общей интоксикации. Аускультативно над лёгкими отмечаются сухие хрипы, иногда выслушиваются влажные хрипы (преимущественно среднепузырчатые, реже мелкопузырчатые). Нарушения бронхиальной проходимости проявляются в удлинении вдоха, затруднении дыхания (лучше определять спирографией или пневмотахометрией). При респираторно-синтициальной инфекции симптомы острого бронхита выступают на первый план.

Бронхиолит – более тяжёлая форма острого бронхита, при которой в процесс вовлекаются и бронхиолы. Более выражены явления общей интоксикации и нарушения бронхиальной проходимости, что может проявиться одышкой, обструктивной эмфиземой, дыхательной недостаточностью. Кашель мучительный со скудной мокротой.

Дифференциальная диагностика воспаления дыхательных путей при гриппе и острых респираторных вирусных инфекциях

Проводя дифференциальную диагностику острого воспаления дыхательных путей важно выявить наличие и выраженность каждого из перечисленных его составных элементов, так как отдельные нозологические формы различаются по преобладанию воспалительных изменений в том или ином отделе респираторного тракта. При выявлении воспалительных изменений верхних дыхательных путей нужно уметь различать следующие 4 группы заболеваний дыхательных путей:

а) грипп и другие ОРВИ: грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синтициальная (РС) и риновирусные инфекция, реовирусная и микоплазменная инфекции. В группе острых респираторных вирусных инфекций вероятную этиологию болезни можно своевременно и рано установить лишь при отдельных нозологических формах (грипп и аденовирусная инфекция);

• типичный грипп: острое начало, максимальная температура тела в первые сутки болезни, боли при движениях глазными яблоками и при надавливании на них, распространённые и резкие мышечные боли, выраженные головные боли в лобной части и надбровных дугах, заложенность носа. Для гриппа наиболее характерен геморрагический трахеит, но часто развивается рино-фаринго-ларинго-трахеобронхит, а при осложнённом течении – гнойно-геморрагический трахеит или геморрагически-некротический трахеобронхит. Лихорадочный период обычно продолжается не более 2–5 дней.

• аденовирусную инфекцию можно диагностировать рано, если она протекает как рино-фаринго-конъюнктивальная лихорадка. Болезнь начинается остро, с озноба, умеренной головной боли, иногда болей в суставах и мышцах, температура достигает 38–39°С. Беспокоят боли в горле, охриплость голоса, заложенность носа, кашель. При осмотре больного его лицо одутловатое и покрасневшее, конъюнктивит, миндалины часто с белым налетом в виде точек или островков. Возможно поражение желудочно-кишечного тракта, которое проявляется диспепсическими явлениями и увеличением печени и селезенки.

• парагрипп возникает остро лишь у ½ больных, у других начинается постепенно на фоне невысокой температуры (37,5–38°С) и без выраженных симптомов общей интоксикации. В клинике преобладают признаки поражения верхних отделов респираторного тракта: боль в горле, грубый «лающий и болезненный кашель» с чувством жжения по ходу трахеи, охриплость или осиплость голоса, заложенность носа, которая сменяется ринореей.

• респираторно-синцитиальная инфекция большинстве случаев протекает в виде легкого респираторного заболевания с признаками слабо выраженной интоксикации. Температура тела обычно субфебрильная, иногда достигает 38°С. Катаральные симптомы выявляются в виде ринита, умеренной гиперемии нёба и дужек. Постоянным и основным симптомом заболевания является сухой приступообразный навязчивый кашель; бронхит.

• риновирусная инфекция встречается в течение всего года, но ее подъём отмечается весной или осенью. Основной симптом заболевания – насморк с интенсивными серозными выделениями, которые сначала имеют водянистый характер, потом становятся слизистыми. Вместе с ринореей часто бывают сухой кашель, гиперемия век, слёзотечение.

• реовирусная инфекция. Для установления клинического диагноза следует обратить внимание на сочетание симптомов поражения верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

б) воспаление дыхательных путей, как один из признаков другой инфекции: герпангина, коклюш, паракоклюш, корь, краснуха, ку-лихорадка, паратиф А, дифтерия носа, сибирская язва; а также: менингококковый назофарингит, энтеровирусные ринофарингиты (с герпангиной), коронавирусная инфекция, бактериальные ринофарингиты (стрептококк, стафилококк, др.).

• корь. При кори, как и при гриппе, в продромальном периоде имеют место катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь. Решающее диагностическое значение в первые дни заболевания корью имеют пятна Бельского-Филатова-Коплика. Важен и внешний вид больного — одутловатость лица, отек век, резкая гиперемия конъюнктив нижнего века, высыпания, которые распространяются поэтапно (с головы на туловище и дальше на конечности).

• менингококковая инфекция. Локализованные и генерализованные формы менингококковой инфекции по началу развития заболевания и ряду клинических симптомов имеют много общего с гриппом. При остром назофарингите наиболее постоянные жалобы больных – головная боль, преимущественно в лобно-теменной области, боль в горле, сухой кашель, заложенность носа. Кожные покровы бледные, склеры инъецированы. Заметная яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, гипертрофия лимфоидных фолликулов. У многих больных задняя стенка глотки покрыта слизистым или слизисто-гнойным экссудатом (гнойная «дорожка»). Диагноз подтверждается бактериоскопически, бактериологически, иммунноферментным анализом, и полимеразной цепной реакцией.

• лептоспироз начинается остро с озноба, высокой лихорадки, сильных головных и мышечных болей, что характерно и при гриппе, и при лептоспирозе. По-видимому, поэтому один из сероваров лептоспир назван Leptospira grippotyphosa. Болезнь начинается среди полного благополучия, без каких-либо продромальных явлений. На фоне озноба температура тела быстро достигает высоких цифр. Кроме сильной головной боли и бессонницы, больные жалуются на отсутствие аппетита, жажду. Патогномоничный признак – сильные боли в мышцах, особенно в икроножных. В процесс могут вовлекаться мышцы бедер и поясничной области, пальпация их очень болезненна. У части больных миалгия сопровождается резко выраженной гиперестезией кожи (сильная жгучая боль). Мышечные боли настолько сильные, что больным тяжело передвигаться или они не могут двигаться совсем (при тяжелых формах). Лицо больного одутловатое и гиперемированное, сосуды склер инъецированы, нередко появляется экзантема. У части больных развиваются умеренно выраженные симптомы ринофарингита или специфическая лептоспирозная пневмония.

• легионеллез. Острая респираторная болезнь (лихорадка Понтиак) – одна из клинических форм болезни легионеров, она по своим проявлениям подобна гриппу. Начинается остро с озноба, лихорадки, головной боли и боли в мышцах, нарастающей слабости. Больные жалуются на сухой кашель, насморк, сухость и боль в горле, ощущение сдавливания и умеренную боль за грудиной. Возникают неврологические симптомы, иногда возможна боль в животе, рвота и понос. Характерные эпидемиологические особенности: возникает в летне-осенний период, основной фактор передачи – водный аэрозоль, который образуется при функционировании различных систем бытового, промышленного, лабораторного и медицинского назначения. Диагноз решают серологические и микробиологические исследования.

в) воспаление ДП при химико-токсических воздействиях. Токсико-химические воспалительные изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей протекают без выраженной лихорадки и симптомов общей интоксикации. Для диагностики важными являются указания на возможность отравления, профессиональный характер заболевания, короткий инкубационный период. При обследовании больного с воспалением дыхательных путей необходимо, прежде всего, исключить эту группу заболеваний.

г) обострение хронических воспалительных заболеваний (хронический ринит, вазомоторный ринит, хронический ларингит, хронический бронхит и др.). Такие воспалительные заболевания респираторного тракта иногда могут имитировать острые респираторные вирусные инфекции. В подобных случаях необходимо тщательное изучение анамнеза. Следует выявить перенесенные болезни, которые имели бы сходную симптоматику, а также сезонность (аллергический или вазомоторный ринит, бронхит). Данная группа болезней характеризуется более длительным течением заболеваний. Обычно дифференцировка этих болезней с другими инфекционными заболеваниями не представляет затруднений.

Диагностировав отмеченные болезни, можно провести необходимые противоэпидемические мероприятия и предупредить осложнения и неблагоприятные исходы.

Кроме того, заподозрив у больного грипп или заболевание из группы респираторных вирусных инфекций, необходимо провести экстренную дифференциальную диагностику, по возможности, с применением специфических исследований, включая экспресс методы.

Решение этой задачи позволит применить в комплексной терапии пациента раннюю, индивидуальную и полноценную патогенетическую и этиотропную (противовирусную) терапию.