5.Церебро-васкулярные заболевания. Классификация. Инсульты. Классификация. Геморрагический инсульт. Этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиника, дифференциальный диагноз, лечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ:

1. Острые нарушения мозгового кровообращения. А. Преходящие нарушения мозгового кровообращения:

• Транзиторные ишемические атаки ( ТИА).

• Гипертонический криз

Б. Инсульты:

• Ишемический инсульт:

а) эмболический

б) тромботический в) гемодинамический

г) гемореологический

д) лакунарный

• Геморрагический инсульт ( нетравматическое кровоизлияние): а) паренхиматозный б) субарахноидальный

в) внутрижелудочковый

г) смешанный

В. Острая гипертоническая энцефалопатия

2. Хронические нарушения мозгового кровообращения.

А. Начальные проявления недостаточности кровообращения Б. Дисциркуляторная энцефалопатия I, II, III стадии.

3.Сосудистая деменция.

Геморрагический инсульт – это кровоизлияние (в результате разрыва сосуда или диапедеза) в вещество головного мозга, в подоболочечное пространство или в желудочки (или их сочетания), проявляющееся выраженными общемозговыми и очаговыми симптомами.

характерно наличие менингеального симптомокомплекса, преобладания общемозговых симптомов, примесь крови в ликворе.

Этиология

1. Артериальная гипертензия (первичная или вторичная)

2. Сочетание АГ с атеросклерозом

3. Врожденные и приобретённые аневризмы сосудов головного мозга

4. Геморрагические диатезы (болезни Верльгофа), т.е. гипокоагулопатии

5. После ЧМТ (микроаневризмы)

Патогенез

• лизис эритроцитов

• высвобождение Hb и ионов Fe⁺⁺⁺

• образование тромбина

• перифокальный отек

• нарушение микроциркуляции

• воспалительная реакция

Патанатомия

• Кровоизлияние в мозг развивается чаще всего в результате разрыва сосуда и диапедеза, кровь прорывается в желудочковую систему или в субарахноидальное пространство.

• При кровоизлиянии по типу гематомы происходит обширный отёк мозга, уплощение извилин и развитие грыжевых вклинений мозга.

• Кровоизлияния типа геморрагического пропитывания возникают в зрительных буграх, в мосту мозга и белом веществе больших полушарий. Они являются результатом слияния мелких очагов кровоизлияний, возникающих путём диапедеза из мелких сосудов.

Клиника

Кровоизлияние развивается обычно днём.

Сочетание общемозговых и очаговых симптомов.

• внезапная головная боль,

• рвота,

• нарушение сознания,

• учащённое громкое дыхание,

• тахикардия

• гемиплегии

• гемипареза

Общий вид больного с массивным кровоизлиянием в полушария:

• глаза закрыты, кожные гиперемирована

• обильное потоотделение

• АД повышено.

Глаза повёрнуты в сторону пораженного полушария (паралич коркового центра взора)

зрачки могут быть разной величины (анизокория)

отмечается расходящееся косоглазие.

гемиплегия + центральный парез лицевой мускулатуры и языка + гемигипестезией в контралатеральных конечностях + гемианопсия

При паренхиматозных кровоизлияниях - менингеальные симптомы на непарализованной стороне, ↑температуры тела В периферической крови лейкоцитоз.

Дифдиагноз

Геморрагический инсульт от ишемического по КТ, МРТ, ангиографическое обследование

Для ишемического инсульта характерны более медленное нарастание общемозговых симптомов, отсутствие менингеальных симптомов.

Ликвор, при геморрагическом – может содержать примесь крови.

Лечение

I.

Обеспечение адекватной оксигенации организма

Коррекция измененного АД: при ↑АД вазодилататоры (нитропруссид натрия, эналаприл)

при ↓АД допамин

Купирование возможных судорог ВАЛЬПРОАТЫ.

Поддержание жидкостного, электролитного, гемореологического баланса НИМОТОП, НОВОСЕВЕН фактор крови 7а

II.

Эндоскопическая эвакуация гематомы

Лечение отека: гипервентиляция

осмотерапия - МАНИТОЛ

вентрикулярное дренирование