4.Церебро-васкулярные заболевания. Классификация. Инсульты. Классификация. Ишемический инсульт. Этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиника, дифференциальный диагноз, лечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ:

1. Острые нарушения мозгового кровообращения. А. Преходящие нарушения мозгового кровообращения:

• Транзиторные ишемические атаки ( ТИА).

• Гипертонический криз

Б. Инсульты:

• Ишемический инсульт:

а) эмболический

б) тромботический в) гемодинамический

г) гемореологический

д) лакунарный

• Геморрагический инсульт ( нетравматическое кровоизлияние): а) паренхиматозный б) субарахноидальный

в) внутрижелудочковый

г) смешанный

В. Острая гипертоническая энцефалопатия

2. Хронические нарушения мозгового кровообращения.

А. Начальные проявления недостаточности кровообращения Б. Дисциркуляторная энцефалопатия I, II, III стадии.

3.Сосудистая деменция.

Ишемический инсульт (ИИ) ‐ клиническое понятие (во времени и пространстве) - это фокальная ишемия мозга, возникающая в результате снижения локального кровотока ниже критического уровня min 60 мм.рт.ст. max 180 мм.рт.ст.

Инфаркт мозга ‐ морфологическое понятие

ИИ чаще возникает в ночное время, ГИ чаще возникает днём

Характерной особенностью ишемического инсульта является преобладание очаговых симптомов над общемозговыми.

Локализация и величина инфарктов зависит от калибра пораженного сосуда и возможности коллатерального кровообращения

Этиология

АГ, курение, патология сердца, патология магистральных артерий головы, нарушения липидного обмена, СД, гемостатические нарушения, алкоголь, оральные контрацептивы.

Некоррегируемые факторы: пол, возраст, наследственность

Патогенез

Локальное снижение мозгового кровотока, инициирующее каскад б/х реакций

1) ↓мозгового кровообращения → гипоксия ( ↓ О₂ и АТФ ) → энергетический дефицит → анаэробный гликолиз ( ацидоз, накопление молочной кислоты ) → угнетение образования нейромедиаторов→ деполяризация клеточных мембран →

2) → глутаматная эксайтотоксичность → внутриклеточное накопление Са⁺⁺ → активация липазы, протеазы → активация внутриклеточных ферментов ПОЛ и образование свободных радикалов → повышение синтеза NO → развитие оксидантного стресса → экспрессия генов раннего реагирования и стресс-белков → отдаленные последствия ишемии ( реакции местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повреждение ГЭБ, некроз ) → АПОПТОЗ

Поражение средней мозговой артерии

• гемиплегия

• гемианестезия

• гомонимная гемианопсия ( выпадение полей зрения )

• доминантное полушария: сенсомоторная афазия, акалькулия

• недоминантное: апрактоагнозия (отсутствие целенаправленных движений и действий) , анозогнозия (отсутствие критической оценки больным своего дефекта )

Поражение передней мозговой артерии

• контралатеральный паралич ноги и стопы

• нарушение чувствительности ( пальцах стопы, стопе и ноге )

• недержание мочи

• контралатеральные хватательные и сосательные рефлексы

• астазия, абазия и апраксия походки

• расстройство психики

• дисфагия, дисфония, дизартрия

Поражение внутренней сонной артерии

• чаще бессимптомно, при наличии целостного вилизиева круга

• при окклюзии ВСА возникает альтернирующий оптико - пирамидный синдром (симптомокомплексы, характеризующиеся сочетанием поражения черепных нервов на стороне очага с проводниковыми нарушениями движения и чувствительности на противоположной стороне)

Поражение задней мозговой артерии

• зрительные расстройства: корковая гемианопсия с сохранением макулярного зрения, зрительная агнозия, метаморфопсии (искажённое восприятие формы, величины, цвета и др.)

• поражение гиппокампа: нарушение памяти по Корсаковскому типу (нарушение памяти, связанной с текущими событиями)

• поражение задне - нижних отделов теменной доли: дезориентация в месте и времени, тревожно - депрессивный синдром, психомоторное возбуждение, приступы ярости.

Поражение позвоночной артерии

1. Внечерепной отдел:

• сильное головокружение, тошнота, рвота

• шаткость при ходьбе, изменение почерка

• двоение предметов

• нечеткость речи

• снижение остроты зрения

2. Внутричерепной отдел:

альтернирующий синдром - нарушения в бассейне мозжечковых артерий:

• головокружение,

• тошнота,

• рвота,

• нистагм,

• симптом Горнера ( миоз, птоз, слабая реакция зрачка на раздражение светом , гемигипестезия, гемиатаксия - нарушение координации движения ),

• 3 "Д"

Поражение основной артерии

приводит к развитию симптомов прежде всего со стороны среднего мозга и моста мозга – развивается расстройство сознания, глазодвигательные нарушения, обусловленные поражением III, IV, VI пар черепных нервов, нарушение мышечного тонуса, двусторонние патологические рефлексы, гипертермия и нарушение витальных функций. В преобладающем числе случаев окклюзия основной артерии заканчивается летально.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

• Внутримозговых кровоизлияний. Решающую роль играют нейровизуализирующие ислледования – КТ и

МРТ головного мозга

• ЧМТ

• Метаболической или токсической энцефалопатией( гипо- или гипергликемия, печёночная энцефалопатия,

отравление алкоголем)

• Эпилептическими припадками

• Острой гипертонической энцефалопатией

• Опухолью мозга

• Инфекционными поражениями головного мозга( энцефалит, абсцесс)

• Рассеянным склерозом и др.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Реперфузионное для восстановления функций клетки

2. Цитопротективное для уменьшения необратимых изменений в клетке

На ранних сроках тромботического ишемического инсульта на фоне нормального или умеренно повышенного АД можно проводить тромболизис стрептокиназой

• антикоагулянты: гепарин по 5000 ЕД подкожно каждые 4-6 часов в течение 7-14 дней

При высоком АД антикоагулянты не назначают, чтобы не спровоцировать переход ишемического инсульта в геморрагический

• антиагреганты: ацетилсалициловая кислота( тромбо-АСС) по 100 мг 2 раза в сутки,

  • дипиридамол по 75 мг в сутки,

  • тиклопидин по 250 мг 3 раза в сутки;

  • вазоактивные препараты: винпоцетин (кавинтон)

  • Вессел Дуэ Ф по 2 мл в/м ежедневно,15 дней;

  • Актовегин по 5 мл в/в капельно или в/м ежедневно в течение 10 дней.

  • инстенона по 1 мл в/м или в/в.

Для уменьшения отёка мозга вводят глицерин, лазикс.

Оперативное лечение: шунтирование, стентирование.