39. Гепато-церебральная дистрофия (болезнь Вильсона). Этиология, патологическая анатомия, клиника, лечение.

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона — Коновалова) — наследственное заболевание характеризующееся поражением нервной системы и печени в связи с накоплением меди и ее токсического влияния.

Этиология.

Наблюдается аутосомно-рецессивный тип передачи, патологический ген расположен в длинном плече 13 хромосомы. Встречается в среднем в популяции 3:100000. Распространенность выше среди народностей, где распространены близкородственные браки. Чаще болеют мужчины, средний возраст дебюта 11-25 лет.

Патогенез.

Основную роль в патогенезе играет нарушение обмена меди, ее накопление в нервной (особенно поражены базальные ганглии), почечной, печеночной ткани и роговице, а так же токсическое повреждение медью данных органов. Нарушение метаболизма выражается в нарушении синтеза и снижении в крови концентрации церулоплазмина. Церулоплазмин учавствует в процессе выведения меди из организма.

Патологическая анатомия.

В печени формируется крупноузловой или смешанный цирроз. В почках в первую очередь страдают проксимальные канальцы. В головном мозге поражаются в большей степени базальные ганглиии, зубчатое ядро мозжечка и черная субстанция. Отложение меди в десцеметовой мембране глаза приводит к формированию кольца Кайзера-Флейшера.

Клиника.

Первые признаки появляются в раннем детстве (но не ранее 4 лет) и связаны с поражением печени. Часто возникают эпизоды желтухи, появляется гепатоспленомегалия, развивается гиперспленизм.

Неврологические расстройства часто присоединяются на втором или третьем десятилетии жизни. При всех формах болезни в той или иной степени выражены психические нарушения. Начальными проявлениями могут быть трудности в выполнении тонких моторных актов, смазанность речи, изменение личности, умеренное отставание в умственном развитии.

Неврологическая симптоматика складывается из двигательных нарушений:

1.Дрожание рук и/или головы, которое наблюдается в покое и усиливается после физических нагрузок.

2.Дистония и хореоатетоз.

3.Акинето-ригидные изменения с характерным гиперкинезом по типу «бьющих крыльев».

При прогрессировании заболевание нарастают контрактуры, деменция и обездвиженность.

Лечение.

Лечение направлено на выведение избытка меди из организма с помощью унитиола или D-пеницилламина - «Купренил»

40. Прогрессирующие мышечные дистрофии (миопатии). Этиология, генетические аспекты, клиническая характеристика, диагностика, лечение.

Прогрессирующие мышечные дистрофии - группа наследственных заболеваний, характеризующаяся прогрессирующей мышечной слабостью, атрофией скелетных мышц и первично-мышечным типом поражения по данным игольчатой электромиографии.

Характерно постепенное нарастание атрофий и слабости мышц верхних и нижних конечностей, преимущественно проксимальных отделов, лица, шеи, туловища.

Поражение мышц конечностей и туловища приводит к

• затруднению передвижения (раскачивающаяся - "утиная" походка)

• оттопыриванию лопаток ("крыловидные лопатки")

• выпячиванию живота ("лягушачий живот")

• сужению талии больного ("осиная талия").

Вследствие распространения процесса на лицевые мышцы больной не может наморщить лоб, плотно закрыть глаза ("миопатическое лицо"). При смехе и улыбке углы рта чрезмерно растягиваются ("поперечная улыбка").

Симптомов органического поражения нервной системы не бывает.

Чувствительность, координация движений, тазовые функции сохранены.

Имеют место разнообразные вегетативные нарушения - цианоз кистей и стоп, повышенная потливость и похолодание конечностей, асимметрии кожной температуры и др.

В зависимости от возраста, начала заболевания, преимущественного поражения различных групп мышц, его течения различают следующие формы миопатий:

• псевдогипертрофическая форма Дюшена;

• ювенильная (поясноконечностная) форма Эрба-Рота;

• плечелопаточно - лицевая форма Ландузи - Дежерина;

• офтальмоплегическая;

• лопаточно-перонеальная Давиденкова;

• дистальная.

Диагностика основана на данных анамнеза, клиники и дополнительных исследованиях.

• анамнез - случаи заболевания в семье пробанда.

• типично начало заболевания в детском или юношеском возрасте

• проксимальный тип распределения атрофии

• данные биохимических исследований: повышена активность ряда ферментов - креатинфосфокиназы, аминотрансфераз и альдолазы.

• в крови и мышцах увеличивается содержание пировиноградной и молочной кислоты

• уменьшен уровень лимонной кислот в крови.

Важны также данные электромиографического исследования - констатируется снижение амплитуды биопотенциалов, полифазность и укорочение длительности одиночного потенциала.

Билет 41. Миастения. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Относится к аутоиммунным заболеваниям. Это патологическая утомляемость мышц.

Патогенез

В механизме ее основное значение придается блокаде постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов нервно-мышечных соединений аутоантителами. У 70% больных миастенией обнаруживают гиперплазию или опухоль вилочковой железы, играющей важную роль в процессе иммуногенеза. Миастения встречается в среднем 30 - 40 случаев на 1 млн. жителей. Болеют чаще женщины 20 - 30 лет и мужчины пожилого возраста.

Заболевание развивается подостро или хронически.

Клиника

В зависимости от степени генерализации двигательных расстройств выделяют генерализованную и локальную формы Генерализованная форма миастении встречается наиболее часто (70 - 80%). Клиническая картина слагается из диплопии, птоза, косоглазия, лагофтальма, дисфагии, дизартрии, нарушений подвижности языка и глотки, слабости мышц конечностей и туловища и в ряде случаев - затруднения дыхания.

Локальная форма миастении встречается редко (2 - 3%), не прогрессирует и характеризуется поражением только мышц глаз и век (глазная форма), скелетных мышц (скелетная форма), мышц, иннервируемых IX - XII парами черепно-мозговых нервов (бульбарная форма).

Диагностика.

• Клинический осмотр и выяснение истории болезни.

• Функциональная проба на выявление синдрома патологической мышечной утомляемости.

• Электромиографическое исследование: декремент-тест

• Прозериновая проба (резкое уменьшение симптомов через 30-60мин после введения прозерина п/к)

Лечение

антихолинэстеразные препараты, анаболики, кортикостероиды, тимэктомию, лучевую терапию, иммунодепрессанты, плазмаферез.

При неэффективности антихолинэстеразных препаратов наступает ухудшение в состоянии больного - миастенический криз,при передозировке этих препаратов - холинергический криз.

Резко нарастает мышечная слабость, развиваются грубые бульбарные явления, резко затрудняя дыхание, как за счет слабости мышц грудной клетки, диафрагмы, так и вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей (скопление трахеобронхиального секрета).

Миастенический криз:

• широкие зрачки,

• тахикардия,

• нормальное или сниженное артериальное давление.

Холинергический криз:

• узкие зрачки,

• брадикардия,

• быстро развивающаяся

• гипотония,

• резко выражены фасцикуляции мышц,

• гиперсекреция слюны и бронхиальной слизи,

• боли в животе, понос, рвота из-за бурной перистальтикикишечника.

Экстренная помощь направлена на коррекцию дыхания - интубацию и перевод на ИВЛ.

• При миастеническом кризе 1 мл 0,05% раствора прозерина внутривенно и через 15минут 1 мл прозерина подкожно.

• Наилучший результат при миастеническом кризе дает плазмаферез или внутривенное введение иммуноглобулинов.

• При холинергическом кризе отменяют антихолинэстеразные препараты и вводят внутривенно 0,5 - 1 мл 0,1% раствора атропина с интервалом 1 - 1,5 часа до расширения зрачков и появления сухости во рту.