1.Тактика хирурга при остром холецистите.

Лечение больных с острым холециститом с первого же часа поступления в клинику должно начинаться с интенсивной комплексной патогенетической терапии, направленной как на основное заболевание, так и на возможное уменьшение тяжести состояния больного, связанного с наличием возрастных или сопутствующих заболеваний (которые нужно за этот период выявить). Оно включает в себя: покой , диету (стол 5а, при наличии явлений панкреатита – голод), холод при наличии воспалительных явлений – лед на живот; при печеночной колике без воспалительного компонента – тепло – грелка, ванна. атропин, при колике с промедолом, новокаиновые блокады по Вишневскому – паранефральная справа, круглой связки печени (Виноградов), антибиотики широкого спектра действия, желательного тетрациклинового ряда, создающего большую концентрацию в желчных путях, инфузионную дезинтоксикационную терапию,

симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний. Показанием к операции являются перфорация пузыря с перитонитом, угроза перфорации, т.е. деструктивный холецистит, особенно при ферментативной или атеросклеротической (сосудистой) его форме, осложненные формы – абсцессы, механическая желтуха, холангит. Основным оперативным вмешательством при холецистите является холецистэктомия – удаление желчного пузыря: (от дна к шейке или от шейки с изолированной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока).В редких случаях – у крайне тяжелых, пожилых больных, при технических трудностях удаления и недостаточной квалификации хирурга производится холецистостомия – ("вплотную" и "на протяжении") с дренированием пузыря. Эта операция является сугубо паллиативной, она невозможна при гангренозных формах, а в последующем у значительной части больных требуется повторная операция -холецистэктомия. Холедохотомия – вскрытие холедоха показана при расширении холедоха более 1,2 см, закупорка протока камнем, множественных камнях, холангите, недостаточной проходимости терминального отдела холедоха или сфинктера, явлениях желчной гипертензии. Она сопровождается извлечением камней, бужированием и зондированием, а иногда и холангиоскопией. Она может заканчиваться а) глухим швом, б) наружным дренированием (по Вишневскому, по Пиковскому-Холстеду через пузырный проток при достаточном его диаметре, Т-образном). в) внутренним дренированием – наложением обходных, билиодигестивных анастомозов – холедохо-дуоденальным иди холедохо-еюнальным.Наружное дренирование показано при условии хорошей проходимости в 12-ти перстной кишке: а) при холангите (мутная желчь, ознобы в анамнезе), б) при расширениях холедоха. ( 1,2-1,5 см, в) желчной гипертензии, д) после длительной обтурации камнем, е) сопутствующем панкреатите при условии проходимости Фатерова соска. При нем возможна в последующем антеградная (через дренаж) холангиография.Внутреннее дренирование показано: а) при выраженной протяженной структуре дистального отдела холедоха, б) при плотно вклиненном, не поддающемся извлечению камне в области фатерова соска, в) при множественных камнях или замазкоподобной желчи. В двух последних случаях, а также при стенозирующем папиллите в настоящее время чаще производится трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика. При наличии специального оборудования возможно проведение папиллотомии эндоскопически.

Все операции на желчных путях заканчиваются обязательным дренированием подпеченочного пространства.Послеоперационный период – по схеме, как в дооперационном периоде. Добавляются ингибиторы ферментов, дезинтоксикационные средства, переливание компонентов крови, белковых заменителей, десенсибилизаторы; антикоагулянты (по показаниям). Ранние движения, вентиляция легких /оксигенация/. Дренаж меняется обычно на 4-ый день, удаляется индивидуально. Дренаж из холедоха извлекается не раньше 10-12 дня.

2.Завороты кишечника. Патанатомия. Клиника, диагностика и лечение.

Заворот -это поворот петли кишечника вокруг своей продольной оси на 180-270-360° и более..Развитие заболевания связано с наличием врожденной или приобретенной длинной брыжейки кишечника, спаек, рубцовых сращений между петлями кишечника, а также мальротацией. Наиболее часто встречаются завороты тонкой, сигмовидной и слепой кишок. Заворот тонкой кишки. Чаще происходит по ходу часовой стрелки. Длина вовлеченных в процесс кишечныхпетель различна. Возможен и тотальный заворот тонкой кишки. Клиническая картина и диагностика. Типично острое внезапное начало заболевания с появление интенсивной боли в брюшной полости. Их локализация различна: эпигастральная или пупочная область, правая половина, нижние отделы живота. Вслед за болью возникает рефлекторная рвота съеденной накануне пищей. Затем рвота становится частой, обильной застойным кишечным содержимым. На поздних стади¬ях заворота она приобретает каловый характер. Во всех случаях тонкокишечного заворота наблюдается задержка стула и газов, однако иногда в первые часы заболевания акт дефекации все же происходит за счет содержимого дистального отдела кишечника.Общее состояние больных тяжелое, прогрессивно ухудшает¬ся. Они беспокойны. Язык сухой, обложен налетом грязного цве¬та. В начале заворота живот не вздут и безболезнен при пальпа¬ции. У худощавых больных иногда удается прощупать узловатый конгломерат петель кишечника. При перкуссии :выпот, при ау¬скультации :усиление перистальтики. Одновременно появляется шум плеска (симптом Склярова). На обзорной рент¬генограмме брюшной полости видны раздутые петли кишечника, содержащие незначительное количество чаш Клойбера. Лечение- больным с заворотом тонкой кишки производит¬ся только хирургическое вмешательство - расправление заворо¬та. При отсутствии перитонита нежизнеспособные кишечные петли резецируются и формируется межкишечный анастомоз. У больных с перитонитом накладывается двуствольная илеостома с восстановлением целостности кишечника через 2-3 месяца.Заворот сигмовидной кишки. По частоте он занимает третье место среди всех форм острой кишечной непроходимости, усту¬пая лишь спаечной непроходимости и завороту тонкой кишки. Заворот сигмы встречается преимущественно у мужчин в по-жилом возрасте.Заворот сигмовидной кишки имеет две основные формы - остро протекающую и подостро прогрессирующую. Первая форма характеризуется внезапным появлением интенсивной схваткообразной боли, локализующей¬ся в левой половине живота; рвоты; нередко коллапса; быстрым развитием некроза кишечных петель с нарастанием перитонита Наблюд:I) асимметрия живота, ха¬рактеризующаяся выпячиванием растянутой кишечной петли. 2) положительный симптом Цеге- Мантейфеля. Диагностика. До операции диагноз заворота сигмы уточ¬няется на основании результатов рентгенологического исследо¬вания. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляют резко увеличенную в объеме сигмовидную кишку, доходящую до диафрагмы, с двумя уровнями жидкости: одним в проксималь¬ном, другим в дистальном концах непроходимой кишки. При ирригографии место заворота имеет вид "клюва” или обозначения "пикового туза' над которым определяется значительно расши¬ренная петля сигмы. Ориентация "клюва" в правую сторону сви-детельствует о завороте по ходу часовой стрелки, влево - в обратном направлении.Лечение. При подостро прогрессирующих формах заво¬рота сигмовидной кишки лечение начинается с проведения кон¬сервативных мероприятий: двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, промывание желудка, сифонная клизма. Декомпрессия завернутой петли может быть достигнута с помощью ректороманоскопии, фиброколоноскопии. Во время их выполнения в сигмовидную кишку для предотвра¬щения рецидива заворота вводится интубационная трубка, остав¬ляемая в ней на 24—72 ч. После выведения больного из критического состояния спустя 7-10 дней с момента разворота в плановом порядке выполняется радикальная операция.Объем пал-лиативных вмешательств заключается в расправлении заворота, реторсии в сочетании с мегасигмопликацией или сигмолексией, Мегасигмопликация наиболее часто выполняется по методу Гаген-Торна. Радикальные операции предполагают выпол¬нение резекции сигмовйдной кишки с первичным анастомозом "конец в конец”, "конец в бок’.Заворот слепой кишки. Редкая форма кишечной непроходимости.Клиническая картина. Заворот слепой кишки имеет три разновидности:Заворот слепой кишки вместе с подвздошной кишкой во¬круг их общей.Заворот слепой кишки вокруг ее продольной оси по ходу или против хода часовой.Заворот и Перегиб слепой кишки вокруг своей поперечиой оси. У некоторых больных эта форма слепокишечного заворота протекает с умеренным болевым синдромом. Диагностика. Для заворота слепой кишки типично появ¬ление вздутия овальной и шаровидной формы в верхнелевом квадранте живота или около пупка. В этой же зоне определяются симптомы Валя, Склярова. При пальпации правой подвздошной области ощущается пустота. При аускультации выслушивается усиленная кишечная перистальти¬ка. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаружива¬ют шаровидно или овально раздутую петлю