2. Лечение мерцательной аритмии

4. При наличии осложнений во время приступа МА ( коллапс, отек лекгих , шок, обморок, ангинозная боль) показана сердечная дефибрилляция

5. В других случаях используют медикаментозную терапию :

• Верапамил в/в ( 5-10мг за 2-3 мин)

• обзидан в/в ( 5 мг за 5 мин)

• дигоксин в/в при наличии серд. недостаточности (0,5 – 0,75 мг)

• новокаинамид в/в медленно 1-1,5 г, внутрь 1-1.5 г (до 2 г), далее продолжают прием по 0,5 г через 1-3 час до купирования приступа или достижения дозы 4–5г

• ритмилен в/в 150 мг , внутрь 300- 400 мг

• кордарон 150- 450 мг в/в

• хинидин внутрь 0,4 –0,6 г далее по 0,2 г через час до купирования приступа ( до 1.4 г)

6. При отсутствии эффекта и противопоказаний используют плановую дефибрилляцию. При трепетании предсердий применяют ЧПЭС.

Алгоритм тактики лечения мерцания предсердий

Признаки острой сердечно- сосудистой недостаточности АД  90 мм рт. ст. , отек легкиххих.морок

имеется

нет

Урежение ЧСС

Верапамил в/в

Обзидан в/в

Дигоксин в/в при наличии СН

Новокаинамид в/в

Новокаинамид до 4-6г в сут

Восстановление ритма

(хинидин 1-4г/сут)+

бета-блокаторы

нет есть

ЭИТ ( через сутки)

Билет 8.

1. УЗИ ОБП-пучок уз.кол-й частотой 1,6-2,5 мГц, направленн. Внутрь ткани, по-разному отраж-я от структур различной плотности. Газ замедляет распрост-е УЗ, твердые тела хорошо проводят и отражают его(иссл. паренх.органов).

Подготовка-за день искл. Из пищи молоко, черный хлеб, фрукты и овощи, фрукт.соки. Лицам, страдающим метеоризмом, бесшлаковая диета назнач-я на 2 дня и прием полиферментных препаратов, активированного угля или отвара ромашки (натощак).

Показания-м. Обнаружить выпот в брюшную полость(асцит), а также наличие жидкости над диафрагмой (плевр.выпот). В посл. годы разраб-и УЗИ некот. Полых органов ЖКТ(желудка, толстой кишки).Изучена УЗ хар-ка пат.процессов в желудке(опух.), и толс.кишки (опух,НЯК, б.Крона).

2. . Лечение отека легких в завис-ти от ур-ня АД. На фоне ↑ АД: 1)ганглиоблок-ы – пентамин 5% 0,5-1,0 + физ.р-р 10,0; арфонад 0,1% (100-250мг), при ↓ САД до 100 10-15 кап, бензогексоний 2% 0,5-1,0 в\в. 2)вазодилататоры – нитропруссид натрия 50 мг, нитроглицерин сублингв-о 1-3 таб с интерв-ми 3-6 мин ; 1% 5,0 в\в нитроглицерин, коринфар сублингв-о 20 мг ч\з 20-30 мин 3)диуретики – лазикс 60-120 мг в\в или уреит 50-100 мг в\в 4)бронхолитики – эуфиллин 2,4% 10-20 в\в стр (при ИМ пр\показ) 5)глюкокортик-ы – преднизолон 90-120 мг 6)седативные _ седуксен 5% 2,0 в\в; дроперидол 0,25% 2,0-4,0 в\в 7) антигистамин-ые – димедрол 1% 1,0 в\в, супрастин 2% 1,0 .

Надо: диурктики, альфаадреноблокаторы (тропафен, дроперидол), наркотические анальгетики, антигистаминные и ганглиоблокаторы

КЛИНИКА

Продромальный период (от нескольких минут до нескольких суток) – слабость, чувство утомления, головная боль, головокружение, стеснение в груди. Аускультативных изменений со стороны легких нет. Часто повышено АД.

Интерстициальный отек легких: развивается незаметно, но возможно и усугубление выше перечисленной симптоматики. Одышка. Тревога, страх смерти, нередко помрачение сознания, может быть психомоторное возбуждение. Акроцианоз или диффузный цианоз. Может быть сухой кашель. Появление влажных хрипов свидетельствует о переходе интерстициального отека в альвеолярный.

Альвеолярный отек легких: клокочущее дыхание, пенистая мокрота. Над легкими притупление. Разнокалиберные влажные хрипы – преимущественно в верхних и средних отделах ( в отличие от хронической сердечной недостаточности) . увеличение размеров сердца, глухие тоны, ритм галопа . акцент или расщепление 2-го тона на легочной артерии. Может быть повышение АД и центрального венозного давления.

Принципы лечения

Снижение гидростатического давления в легочных капиллярах:

1. Ганглиоблокаторы (при уровне систолического АД не менее 150 мм рт.ст.)

• Пентамин (0,5 – 2 мл 5%)

• бензогексоний (2% в 20 мл 40% глюкозы)

• гигроний (50- 100 мг в 150- 200 мл 5% р-ра глюкозы)

2. Блокаторы альфа- адренорецепторов

• Дроперидол (0,25 5 –1-2 мл)

3. Наркотические анальгетики

• Морфин (1% -1мл)

• Фентанил (0,005% 1-2 мл)

4. Нитропрепараты

• Нитроглицерин ( в таблетках под язык или в/в 1% раствор от 1 до 12 мл в 100 – 200 мл физ р-ра)

• Нитропруссид натрия (в/в капельно)

5. При отсутствии ганглиоблокаторов – венозные жгуты на конечности

Уменьшение ОЦК и разгрузка малого круга кровообращения:

1. Диуретические и дегидратационные средства

• Фуросемид ( 20-60 мг до 160 мг)

• Этакриновая кислота ( 50-100 мг в 50 – 100 мл 5% р-ра глюкозы)

Стимуляция сердечной деятельности

1. сердечные гликозиды

• строфантин 0.05% - 0,25 мл до 1 мл

• коргликон 0.06% 1-2 мл

2. инотропные препараты

• добутамин (2,5 – 10 мкг/кг/мин)

• мильринон

• допамин ( дофамин) 2- 10 мкг/кг/мин

У меньшение проницаемости альвеолярных мембран

1. антигистаминные препараты

• димедрол (1% 1-2 мл)

• супрастин (2% 1- 2мл)

• пипольфен 2,5% 1- 2 мл

2. Глюкокортикостероиды за 2-3 часа

• гидрокортизон (150-300 мг)

• преднизолон (60- 150 мг в 100 – 200 мл физ р-ра)

устранение альвеолярной гипоксии

1. оксигенотерапия ( ингаляции О2 через носовые катетеры)

2. пеногасители (ингаляции паров 96^о этилового спирта, антифомсилан)

Билет 9.

1. СТЕРНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ. С целью прижизненного изучения изменений в КМ М. Используется игла Кассирского - короткая толстостенная игла с мандреном и щитком, предохраняющим от слишком глубокого проникновения иглы. После анестезии кожи, подкож­ной клетчатки и надкостницы сначала производят прокол мягких тканей над телом грудины на уровне второго — третьего межреберий (или над ее рукоят­кой), поставив щиток на расстояние 5 мм от поверхности кожи, про­калывают наружную пластинку грудины. Ощущение провала иглы. Вынув мандрен, к игле присоединяют сухой 10—20-граммовый шприц и насасывают в него примерно 0,5—1 мл костного мозга, который выливают на часовое стекло. В мазках из полученной кровянистой массы клетки ККМ оказываются смешанными с неизвестным коли­чеством крови, что не дает ясного представления о составе костного мозга. Поэтому фильтровальной бумагой или легким наклоном часового стекла от­деляют кровь и, отыскав мелкие крупинки костного мозга, осторожным раз-давливанием и размазыванием их приготовляют мазки. После окраски и фик­сации по Романовскому — Гимзе в них подсчитывают не менее 500 ядросодержащих элементов и выводят миелограмму Пунктат костного мозга может выявить нарушение созревания клеток — увеличение числа молодых форм или преобладание первичных недифференци­рованных элементов, нарушение соотношений между клетками красного и бе­лого ряда, изменение общего количества клеток, появление патологических форм и т. д. ККМ можно извлекать и из других костей, например из подвздошной.

Более точные сведения о составе костного мозга дает трепанобиоп с и я. Специальную иглу-троакар вводят в гребешок подвздошной кости и вы­резают столбик ее с костномозовой тканью, из которого делают гистологиче­ские препараты. В них сохраняется структура костного мозга, а отсутствие примеси крови позволяет оценить его клеточный состав и выявить очаговые и диффузные изменения в нем.

Нередко прибегают к пункции увеличенных ЛУ, дающей возможность определить характер изменений их клеточного состава и уточнить диагноз ряда системных заболеваний лимфатического ап­парата — лимфолейкоза, лимфогранулематоза, лимфосаркоматоза, обнару­жить метастазы опухолей и др. Точнее – с по­мощью биопсии ЛУ. Пункцию производят без анестезии, простой инъекционной иглой, надетой на 10-граммовый шприц. Из полученною пунктата делают мазки. Такова же техника пункции селезенки. Ее производя! при задержке дыхания на высоте вдоха во избежание травмы селезенки при дыхательных движениях. Комплексное изучение клеточною со­става костного мозга, селезенки и ЛУ позволяет выяснить взаимоотношения между этими отделами кроветворной системы, выявить на­личие экстрамедуллярного (внекостномозгового) кроветворения, появляюще­гося при некоторых поражениях костного мозга.

2. Легочное кровотечение: Срочная госп-ия в хирургию сидя. Пункция плевры в 7 межреберье по з/ п-м лин. Восполнение кровопотери при пульсе > 100 и САД < 90мм, ( коллоидные и кристаллоидные р-ры).

1. полусидячее положение, глотание кусочков льда.

2. NaCl 10-20 мл –10% р-ра в/В струйно

3. эпсилон аминокапроновая кислота-100 мл –5% р-рав/в кап.

4. викасол2 мл 15 % р-ра в/М.

5. при отсутствии гипотонии пентамин 1 мл 5% р-ра в/м или бензогексонии 1мл –2% р-ра в/м.

6. дицинон в/в медленно ( 2 мл 12, 5 % р-ра с 20 мл физю р-ра) или в/м .

7. трансфузия одногруппной и Rh совместимой крови –100 мл ).

8. андроксон 2 мл 0, 025% р-ра в/м .

9. кадеин 0, 015 гр или дионин0, 02 гр.

10. консультация торакального хирурга.

Билет 10.

1. 1. Обследование больного при болях в области сердца.

Провести дифференциацию болей связанных с различными клиническими формами ИБС и болей вызванных другими заболеваниями сердца. Ведущий симптом-связь болей с физической и эмоц. Нагрузкой или другими факторами, которые ведут к увеличению метаб-х потребностей миокарда.

1 Стенокардия-боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо и руку, копирующаяся нитроглицерином, каротковременная(несколько мин.)

Объу-но:бледные, обездвижанные, потливость, тахикардия, м-т быть экстросистола, ритм галопа, систолический шум, за счет митральной недостаточности. Д-ка: ЭКГ-повышение(субэпикардиальная ишемия) или снижение(субэндокардиальная) ST, более чем на 1мм (органическое поражение), проба с диперидомолом-синдром обкрадывания (усугубляется ишемия), проба с физической нагрузкой(велоэргометрия, беговая дорожка), ч/з пищеводная электрокардиостимуляция, холторовское мониторирование, коронарная ангиография, вентрикулография, ЭхоКГ(сократительная способность миокарда, двигательная активность отд. сердца), сцинтиография миокарда талием 201-визуализация миокарда для выявления участков ишемии, лаб-ные данные-дислепидэмия, искл-е др. причин болевого синдрома (восп-ные заб-я, болезни крови).

2 Инфаркт миокарда-боль как при стенокардии, не купируется нитроглицерином, продолжительная( 30 мин и более), интенсивнее чем при стенокардии, страх смерти, холодный липкий пот, акроционоз, приглушение тонов, появл-е допол-х III, IV. Д-ка: ЭКГ-с-м крыши, ST образ-т дугу сливающуюся с Т, затем ST снижается и T становится отр. и глубоким, з-ц Q глубокий, R становится низким или исчезает(с Q-трансмуральный крупноочаговый, без Q-мелкоочаговый), ОАК-симптом ножниц-с первых дней лейкоцитоз нарастает к концу недели снижается и исчезает, СОЭ повышается ч/з 2-3 дня,. Бхкрови: МВ-КФК в динамики повыш-я, ЛДГ, АСТ-повыш-я. Определение уровня гемоглобина, тропанина I в сыворотке и моче ( в норме их нет) при нарушении целостности миоцитов-появляются. Радиоизотопный метод: стехнецием-некротические ткани не накапливаются-холодные очаги.

Перикардит-боль тупая длительная редко иррадиирует, сгибание туловища вперед, м-т справацировать боль при сухом перикардите, при выпотном-одышка и недостаточность правых отд. сердца, боль усиливается при глубоком дыхании и кашле. Д-ка: R ОГК, ЭхКГ, ЭКГ( при сухом ST приподнят над изолинеей, при эксудативном снижение вольтажа всех зубцов)

Аневризма дуги аорты- боль+с-мы вызванные сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость). Д-ка: R ГК, радиоизатопная диагностика,.

Расслаивающаяся аневризма аорты-внезапное появление разрывающих болей с радиацией в спину плечи шею, затылок, лопатки, внезапный обморок, бледность, резкое ослабление пульса на левой или правой руке и ноге. Д-ка: R

Миокардиты-тоны глухие, расщепление первого тона. ЭКГ-снижение вольтажа, инверсия зубца T, снижение ST, нарушение ритма и проводимости( АВ-блокада I,II,III ст., блокада ножек пучка Гисса), гистологические признаки миокардита.

Аортальный стеноз-боли ноющие без иррадиации, грубый систолический шум в т. Боткина или во 2 м/реберье справа, 2 тон ослаблен, верхушечный толчок усилен, R-увел-е левого жел-ка. ЭКГ-гипертрофия ЛЖ

3. Митральный стеноз-хлопающий первый тон, тон открытия митрального клапана, диастолический шум, R-увел-е ЛП и ПЖ, ЭхКГ-однонаправленное движение створок митр-го клапана в диастоле.

4. Алкогольная миокардиодистрофия-боль+алкогольное поражение др. органов.