Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

1. Проба ВАЛЬСАВЫ ( задержка дыхания с натуживанием на высоте вдоха в течение 5-10сек) или массаж каротидного статуса и области пульсации сонной артерии 5 –10 сек. Иногда приступы купируются с помощью кашля. Используют также положение вниз головой.

2.  Нет эффекта



В/ в введение одного из антиаритмических препаратов 6

• АТФ (5-10 мг или 0,5-1,0 мл за 1 сек)

• Верапамил (5-10 мг)

• Гилуритмал (50мг)

• Этмозин (150 мг)

• Обзидан (5-10 мг со скоростью 1мг/ мин)

• Кордарон (150-450 мг)

• Дигоксин (0,5-0,75 мг за 5-10 мин)

 Нет эффекта

Электроимпульсная терапия

Каждый последующий шаг, если не достигнут купирующий эффект на предыдущем этапе.

Лечение мерцательной аритмии

1. При наличии осложнений во время приступа МА ( коллапс, отек лекгих , шок, обморок, ангинозная боль) показана сердечная дефибрилляция

2. В других случаях используют медикаментозную терапию :

• Верапамил в/в ( 5-10мг за 2-3 мин)

• обзидан в/в ( 5 мг за 5 мин)

• дигоксин в/в при наличии серд. недостаточности (0,5 – 0,75 мг)

• новокаинамид в/в медленно 1-1,5 г, внутрь 1-1.5 г (до 2 г), далее продолжают прием по 0,5 г через 1-3 час до купирования приступа или достижения дозы 4–5г

• ритмилен в/в 150 мг , внутрь 300- 400 мг

• кордарон 150- 450 мг в/в

• хинидин внутрь 0,4 –0,6 г далее по 0,2 г через час до купирования приступа ( до 1.4 г)

3. При отсутствии эффекта и противопоказаний используют плановую дефибрилляцию. При трепетании предсердий применяют ЧПЭС.

Алгоритм тактики лечения мерцания предсердий

Признаки острой сердечно- сосудистой недостаточности АД  90 мм рт. ст. , отек легкиххих.морок

имеется

нет

Урежение ЧСС

Верапамил в/в

Обзидан в/в

Дигоксин в/в при наличии СН

Новокаинамид в/в

Новокаинамид до 4-6г в сут

Восстановление ритма

(хинидин 1-4г/сут)+

бета-блокаторы

нет есть

ЭИТ ( через сутки)

ПРИМЕЧАНИЕ при наличии комплексов QRS. Измененных по типу блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси влево показано лечение финоптином.

Купирование приступов желудочковой тахикардии

При выраженном ухудшении состояния и осложнениях ( коллапс, шок, ангинозная боль, отек легких, потеря сознания) проводится ЭИТ по срочным показаниям.

Для купирования ЖТ обычно проводится 10-50Дж (1,2 –2,5 кВ) , но более надежно начинать с 75 – 100 Дж (3-3.5 кВ).

Последоваетльность лечебных мероприятий при пароксизмальной ЖТ:

1. лидокаин в/в 50-100 мг за 1 мин ( до 200 мг в течение 5- 20 мин

2.  нет эффекта

Новокаинамид в/в от1 ( 10 мл 10% р-ра) до 2 г или:

• ритмилен в/в 150 мг за 3мин.

• этмозин в/в 150 мг за 3 мин

• кордарон в/в 150 – 450 мг за 10- 30 мин

• сернокислая магнезия в/в 1 –4 г за 1-2 мин ( при рефрактерной ЖТ и тахикардии типа « пируэт»)

3. электрокардиостимуляция

4. ЭИТ.

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ КАЛИЯ при ЖТ:

• Гипокалиемия

• Интоксикация сердечными гликозидами ( терапия калием в сочетании с лидокаином или бета-блокаторами)

• Острый инфаркт миокарда

• Сердечная недостаточность.

По Кристинке: купирование приступа пароксизмальной тахикардии

суправентрикулярная тахикардия:

1. рефлекторные методы- сонованы на повышении тонуса блуждающего нерва.

   1. проба Вальсалвы- задержка дыхания с натуживанием на 5-10 сек..

   2. массаж области каротидного синуса.

   3. проба Ашнера-Данини

   4. « рефлекс ныряния» - погружение лица в холодную воду на 10-30-сек.

   5. воспроизведение вотного рефлекса

   6. проба с надуванием воздушного шара.

      2. Медикаментозное купирование: препаратами выбора является АТФ и веропамил

АТФ – в/в струйно 1-2 мл 1% р-ра при отсутствии эффекта введение повторяется ч/з 2-3 мин

Веропамил – применяется при отсутствии эффекта от АТФ применяется в/в , струйно 4мл-2,5%р-ра при отсутствии эффекта введение повторяют.

Препаратами 2-ой очереди явл.:

Новокаин амид - 10 мл 10% р-ра в 10 мл физ. р-ра в/в , струйно медленно или ка на 5% глю.можно применить ритмилен-15 мл 1%р-ра на физ. р-ре в/В медленно,этацизин , этмозин

При отсутствии эффекта используютс :

Амиодарон – сначала в/в ,струйно 6 мл5 % р-ра медленно, з/м 6 млв/в капельно в 250 мл 5 % глю. Может применятся вета блокатор- анаприлин 5 мл 0,1 % р-ра в 10 мл физ. р-ра в/в. СГ рекомндуются для купирования супр. Тах на фоне недост. Кровообращения

Дигоксин – 2 мл 0, 25 % р-ра на физ. р-ре

При неэффективности медикаментозной терапии производится электрическая дефибриляция чрез пищеводное эл.- кардиостимуляция

Желудочковая тахикардия- ледокаин – препарат 1 –ой очереди в/в 4-6 мл 2% р-ра в 10 мл физ. р-ра ,з/м в/в кап. 50 мл 2% р-ра в 500мл физ. р-ра

Новокаинамид – препарат 2-ой очереди – 5мл 10 % р-ра в/м каждые 4 ч

Кардорон – препарат 3 очереди можно использовать анаприлин эффективен - мексилетин – 10 мл 2,5% р-ра в/в струйно в 10 мл физ.р-ра, з/м переходят к кап. Вливанию. При неэффективностиэлектрокардиостимуляцияэл. Дефибриляция

Билет3.

1. ЭХО-исследование: Все более широкое применение в диагностике заболеваний сердца найдет ультразвуковое исследование, позволяющее уточнить характер и выраженность патологических изменений клапанов и миокарда (пороки сердца, дилатацию его камер, нарушения сократительной функции), выявить изменения межжелу-дочковой перегородки, дисфункции сосочковых (наниллярных) мышц и про­пане митрального клапана, обнаружить постинфарктные аневризмы, жид­кость в перикарде, новообразования сердца. В клиническую практику будут внедрены более совершенные методы ультразвукового исследования — двух­мерная эхокардиография, с помощью которой точнее определяются наруше­ния сократительной способности миокарда и объем камер сердца, а также допплер-эхокардиография, основанная на анализе изменений частот возвра­щающегося ультразвука по сравнению с посланным. Применение допплер-эхокардиографии даст возможность оценить эффективный ударный выброс сердца, определить объем регургитации и шунтирования крови, уточнить ли­нейную скорость кровотока по артериям, обнаружить атеросклеротическое поражение крупных артерий и тромбоз глубоких вен.

2. Почечная колика и диагностика и оказание неотложной помощи.

Этиология: врожденные и приобретенные изменения мочевых путей, создающие нарушения динамики мочи и ее стаз, нейрогенные дискинезии и инфекция мочевых путей (пиелонефрит, уретрит), нарушение обмена веществ мочекислого и пуринового, щавеливого кислого и фосфорно-кальциевого (диатеза); нарушение ф-й эндокрин желез, гиперпаратиреоз, гипервитаминоз D и гиповитаминоз А, нар-я ф-и печени, ЖКТ, болезни сопровожд-я длит-й неподв-ю. Клиника: типичные острые внезапно возникающие боли в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника и в половые органы. Боли сопровождаются учащенным и болезненным мочеиспусканием, рвотой, тошнотой, метеоризмом, возбуждение, и другими рефлекторными явлениями. Об-но: болезненность в поясничной области, + с-м Пастернатского, резкая болезненность при пальпации почек и по ходу мочеточников. Отхождение камней с мочой, обычно после приступа. Гематурия, лейкоцитоз, выс. СОЭ. Инстр-е методы: R-Ds-ка: обзорные снимки, экскриторныя урография, пневмопиелография, ретроградная пиелография, КТ, УЗИ. Лечение: при не резко выраженных болях 1 мл-2% р-ра омнопона или морфина в сочетании с 1 мл-0,1% атропина + теплая ванна или грелка. При резко выраженной боли применяют новокаиновую анестезию семенного канатика или круглой связки матки. При отсутствии эффекта необходимы эндовизикальные мероприятия – катетеризация мочеточников или рассечение мочеточникового устья. Показания к операции: сильные, часто повторяющиеся приступы поч. Колики, острый и хр. пиелонифрит, осложнивший почкам болезнь, когда на отхождение камня трудно рассчитывать, большие камни мочеточника и камни осложненные его стриктурой; блокада вызванная камнем если ч/з 1 неделю ф-я почки не восстановиться, камни мочеточника не мигрирующие а теч. 3 мес., камни ед-й почки, гематурия угрожающая жизни.

Билет 4.

1. ФГДС: визуальный осмотр слиз оболочки пищевода , желудка, 12 п. К-ки, проводимой с пом специального гибкого аппарата –фиброгастродуоденоскопа, в котор изобр внутр пов-ти желудка передается по световоду, состоящему из множества оптических волокон. Подготовка б-го: утром натощак, п/к 1,0 мл 0,1% р-ра атропина за 30 мин до иссл-ия и анестезию глотки 1% р-ом дикаина. Противопоказания: резкое сужение пищевода, аневризма аорты, ОИМ, тяжел серд недост-ть, ОНМК, выраж кифосколиоз, псих.