Диагностика

Очень важен учет клинических микропризнаков , особенно повторно возникающих , в их совокупности, таких как странное беспокойство, нехватка воздуха, колющие боли в боку, кратковременные полуобморочные состояния, позывы на кашель, рвоту, необъяснимые повышения температуры. Эти симптомы приобретаютособую весомость в определенных клинических ситуациях:

• После оперативных вмешательств

• У больных с хронической венозной недостаточностью ног и заболеваниями тазовых органов , при недостаточности кровообращения в сочетании с мерцанием предсердий, неравномерными отеками ног;

• У больных с церебро-сосудистыми заболеваниями с параличом ног

• У онкологических больных (в частности при опухолях абдоминальных органов)

• После родов ( на фоне септического состояния)

• При костных переломах , длительном ношении гипса.

БЕСКОНТРАСТНАЯ ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ

А) корни легких : расширение, вследствие повышения давления в легочной артерии проксимальнее ее окклюзии, и уменьшение длины («ампутация») вследствие незаполнения ветвей легочной артерии дистальнее окклюзии; «угасание2 корня легкого на стороне поражения;

Б) хаотичный легочный рисунок (обусловлен венозным полнокровием .и дефицитом артериальных веточек в зоне тромбоэмболии), очаговоподобные тени, обеднение легочного рисунка, обрыв окклюзированного сосуда при эмболии в одну из главных ветвей или смежные долевые ветви.

Электрокардиография

А) поворот сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси с формированием синдрома S I – Q III и смещением переходной зоны в грудных отведениях влево;

Б) замедление проводимости по правой н.п.Гиса;

В) признаками перегрузки правого предсердия –остроконечные зубцы Р в III, AVF, II, в увеличением амплитуды положительной правопредсердной фазы зубца Р в грудных отведениях V1-2 или V1-4.

Лечение

1. Увлажненный кислород

2. Гепарин - 10-20 ЕД болюсом, затем в/в

3. Премедикация перед введением стрептокиназы: преднизолон 30 – 60 мг + тавегил 2 мл или димедрол 1 мл в/в



4. Стрептокиназа 250 000 ЕД в/в в течении 30 минут, затем инфузия со скоростью 100000 ЕД/ ч в течении 12-24ч на физ растворе.

5. Купирование болей – наркотические анальгетики ( налорфин 5-10 мг или 2 мл 2% р-ра промедола или 2 мл 2% р-ра омнопона с атропином 0,15 – 0,5 мл п/к или в/в в 20 мл – 20% р-ра глюкозы)

6. Для устранения рефлекторного бронхоспазма у больных ТЭЛА используют изопротеренол (изадрин, изупрел) в виде внутривенной инъекции. Он не только вызывает бронходилатацию и вазодилатацию ( в том числе и легочных артерий) , но и оказывает кардиотоническое действие. Применять эуфиллин не рекомендуют или при отсутствии изопротеренола применять с большой осторожностью. так как он может спровоцировать развитие нарушений ритма, которые усугубляют расстройства гемодинамики и могут представлять угрозу для жизни больного.

Билет 24.

1. Обследование больного с нарушениями сердечного ритма и проводимости: Синдром нарушения ритма сердца составной частью входит в синдром поражения сердечной мышцы и обуславливает его отдельные клинические проявления.1) Синусовая тахикардия - ЧСС от 90 до 140-160/мин. ЭКГ признаки:- зубец Р синусового происхождения(положительный в I, II, aVF, V4-6, отрицательный в aVR);- укорочение интервалов Р-Р по сравнению с нормой;- различие между интервалами Р-Р не превышает 0,15 с;- правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;- наличие неизмененного комплекса QRS.2)Синусовая брадикардия - ЧСС до 59-40/мин при сохранении правильного синусового ритма. ЭКГ признаки:- зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-6, отрицательный в aVR);- удлинение интервалов Р-Р по сравнению с нормой;- различие между интервалами Р-Р не превышает 0,15 с;- правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;- наличие неизмененного комплекса QRS.3) Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма. ЭКГ признаки:- зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-6, отрицательный в aVR);- различие между интервалами Р-Р превышает 0,15 с;- правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;- наличие неизмененного комплекса QRS. 4) Синдром слабости синусового узла - это сочетание электро­кардиографических признаков, отражающих структурные повреждения синусового узла, его неспособность нормально выполнять функцию водителя ритма сердца и (или) обеспечивать регулярное проведение автоматических импульсов к предсердиям. ЭКГ признаки:- постоянная синусовая брадикардия (см. выше) с частотой менее 45-50 в минуту (характерно, что при пробе с дозированной физической нагрузкой или после введения атропина отсутствует адекватное учащение сердечных сокращений);- остановка или отказ синоатриального узла, длительная или кратковременная (синусовые паузы более 2-2,5 с);- повторяющаяся синоатриальная блокада;- повторные чередования синусовой брадикардии (длинных пауз более 2,5-3 с) с пароксизмами фибрилляции (трепетания) пресердий либо предсердной тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии). 5) Экстрасистолия - преждевременное возбуждение сердца, обус­ловленное механизмом повторного входа волны возбуждения.

5.1)Предсердная экстрасистолия.Предсердная экстрасистолия - это преждевременное возбужде­ние сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы предсердий.ЭКГ-признаки:- преждевременное появление зубца Р" и следующего за ним комплекса QRST;- расстояние от зубца Р" до комплекса QRST от 0,08 до 0,12 с;- деформация и изменение полярности зубца Р" экстрасистолы;- наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST;- неполная компенсаторная пауза.В некоторых случаях, ранний предсердный экстрасистолический импульс совсем не проводится к желудочкам, так как застает АВ-узел в состоянии абсолютной рефрактерности. На ЭКГ при этом фиксируется преждевременный экстрасистолический зубец Р", после которого отсутствует комплекс QRS. В этом случае речь идет о блокированной предсердной экстрасистоле.5.2). Экстрасистолия из АВ-соединения.Экстрасистолия из АВ-соединения - это преждевременное воз­буждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из атриовентрикулярного соединения. ЭКГ-признаки:- преждевременное появление на ЭКГ неизмененного желудочко­вого комплекса QRS";- отрицательный зубец Р" в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS" (если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий) или отсутствие зубца Р" (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков

(слияние Р" и QRS"));- неполная или полная компенсаторная пауза.5.3) Желудочковая экстрасистолия - это преждевременное возбужде­ние сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков.ЭКГ-признаки:- преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS";-значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS";- расположение сегмента S(R)-T" и зубца Т" экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS";- отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

- наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенса­торной паузы.6) Пароксизмальная тахикардия - это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сок­ращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. Основ­ными отличительными признаками предсердной и атриовентрикулярной форм пароксизмальной тахикардии, выявляемыми на поверхностной ЭКГ, являются различная форма и полярность зубцов Р", а также их расположение по отношению к желудочковому комплексу QRS. 6.1)Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.ЭКГ признаки:- внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма;- нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похо­жие на комплексы QRS, регистрировавшиеся до приступа пароксиз­мальной тахикардии;- отсутствие зубца Р" на ЭКГ или наличие его перед либо после каждого комплекса QRS.6.2) Желудочковая пароксизмальная тахикардия.При желудочковой пароксизмальной тахикардии источником эк­топических импульсов является сократительный миокард желудочков, пучок Гиса или волокна Пуркинье. ЭКГ признаки:- внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма;- деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дис­кордантным расположением сегмента RS-T и зубца Т;- наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного ра­зобщения частого ритма желудочков (комплекса QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночны­ми нормальными неизмененными комплексами QRST синусового проис­хождения ("захваченные" сокращения желудочков).

Обслед-е больного с нарушениями ритма и проводимости

Тщательный распрос для выявления возможных причин аритмий ( сердечные-ИБС, пороки, СН; электролитные нарушения; лек-ые-сердечные гликозиды диуретики; курение, алкоголь, тиреотоксикоз и т.д. При аускультации сердца можно выявить порок как возможную причину аритмии. ЭКГ, суточное мониторирование, массаж каротидного синуса( для диф-ки тахиаритмии), неинвазивное черезпищеводное и инвазивное электрофизиологическое исследование.

Экстрасистолия- перебои в области сердца или остановка сердца с последующим сильным ударом. Аускультативно-преждевременное сокращение сердца, громкий превый тон,( за счет малого диастолического наполнения жел-ов). Дифецит пульса при экстросистоле возникшей быстро вслед за обычным сокращением.

Пароксизмальная тахикардия-резкое сердцебиение, чувство стеснения в груди, одышка, слабость, бледность кожи, цианоз, набухание, пульсация шейных вен. Аускультативно: ритм сердца маятникообразный, звучность первого тона усиливается, АД м-т сниж-я пульс ритмичен, част и мал. При затянувшевся приступе симптомы СН.

Мерцательная аритмия и трепетание предсердий-одышка, сердцебиение иногда боли за грудиной, головокружения обмороки, утомляемость.

Нарушение проводимости.

Блокады-замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-либо проводящей системы. 1 Синоатриальная блокада- ЭКГ-периодические выпадения отдельных сердечных циклов (з. Р и QRST) увел-е в момент выпадения сердечных циклов паузы между соседними Р или Р= в 2 раза. 2. Внутрипередсердная блокада ЭКГ-увеличение продолжительности з. Р больше 0,11 с; расщепл-е з Р. 3. АВ-блокада I ст. –ЭКГ- удлинение PQ более 0,2 с, аускультативно иногда расщепление первого тона за счет отщепления предсердного компонента. II ст.-1) Мобиц I-постепенное замедление проводимости АВ узла (постепенное удлинение интервала PQ) с последующим выпадением QRST ( периоды Самойлова-Венкебаха) после удлиненной паузы проводимость по АВ узлу восстанавливается и на ЭКГ нормальные или слегка удлинен РQ. 2) Мобий II-нет постепенного удлинения PQ. К жел-м проводится каждый 2, 3 либо 4 импульc=> число з Р > , чем число жел. комплексов. III степень-полная поперечная блокада з.Р и жел-ые комплексы регистрируются каждый в своем ритме и не зависимо друг от друга. Часть з. Р м-т накладыватся на QRS. Число жел-х комплексов на много меньше чем з.Р. К-с QRST м-т быть деформирован если водитель ритма распологается ниже АВ-узла. 4. Внутрижел. Блокада: а) блокада правой ножки пучка Гисса-ширина QRS > 0,12 см; трехфазный ( rSR’) комплекс в V1-V3 с дискордантным ST и зТ; широкий зубец S в V6

б) блокада левой ножки пучка Гисса-передние ветви лев. Ножки-на отклонение ЭОС влево, ширина QRS мение 0,1 с, з.r и глубокий з.S во II, III, AVF, з. q d I, AVL; задние ветви-отклонение ЭОС вправо, ширина QRS мение 0,1 с, з. q и высокий R во II, III,AVF, r-в I,AVL.