Локальный статус

Положение тела вынужденное, на спине, уложена на функциональную кровать с жесткой поверхностью и приподнятым головным концом. Движения в поясничном отделе ограничены из-за болезненности. При пальпации остистых отростков Th-10 – L3 , пациент испытывает боль. Отмечается напряжение околопозвоночных мышц. Выраженная боль при активных движениях. Симптом «осевой нагрузки» - отриц.; Симптом «прилипшей пятки» - положителен с обоих сторон. Невралгия отсутствует.

План обследования

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. ЭДС, Анти-HCV, HBS-Ag

4. Рентгенограмма грудопоясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях.

5. Флюорография

6. ЭКГ

Лабораторные данные

1. Клинический анализ крови (15.05.14):

Эритр. 4.05 х 10¹²/л,

Hb 122 г/л,

Лейкоц. 4,6 х 10⁹/л,

П 5%,

С 68%,

М 3%,

Л 26%,

СОЭ 9 мм.

Заключение: норма.

2. Общий анализ мочи (16.05.14):

Отн. Плотность 1010,

Цвет Светло-желтый, прозрачная.

Р-я Ph 6,

Б -,

Эпит. Кл. Плоские, 0-1,

Лейк. 1-2,

Эритр. -,

Цилинд. Нет,

Слизь нет

Заключение: норма.

3. ЭДС -, Anti-HCV +, HBS-Ag –

4. Рентгенография грудопоясничного отдела: имеется проседание замыкательной пластинки , клиновидная деформация

5. Флюорография: патологических рентгенологических симптомов указывающих на заболевания верхних дыхательных путей не выявлено.

6. ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, 64 удара в минуту. Все зубцы и интервалы в пределах нормы.

Диагноз и его обоснование

Диагноз поставлен на основании:

1) Жалоб: тянущие боли в пояснице усиливающиеся при движении.

2) Анамнеза заболевания: травма получена в результате падения с высоты.

3) Локального статуса: умеренная болезненность при пальпации в проекции L1 поясничного позвонка; ограничения движения; вынужденного положения тела.

4) Дополнительных методов обследования: Рентгенография грудо-поясничного отдела. Заключение: компрессионный перелом тела позвонка L1

Основное заболевание: Неосложненный консолидирующийся компрессионный перелом тела L1 позвонка.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Дифференциальный диагноз

Перелом Шанса:

Снижение высоты тела позвонка более чем на 40-50% при нормальной костной минеральной плотности в большей степени характерно для Шанса. Характерным признаком яляется увеличение расстояния между остистыми отростками позвонков в поврежденном сегменте и нарушение целостности дорзальных элементов позвонка.

Взрывной перелом:

Типичным признаком взрывного перелома является дорзальное смещение задней кортикальной пластинки тела позвонка.При этом как правило, увеличивается расстояние между ножками дужки позвонка.

Патологический перелом тела позвонка на фоне опухолевой инфильтрации:

При рентгенографии и КТ выявляется деструкция кортикального слоя кости или костных трабекул. При МРТ отмечается патологическое замещение костного мозга в теле позвонка.

Лечение

1. Режим: строгий постельный, на щите

2. Диета: стол №15

3. Режим дня: своевременное достаточное питание( 4 раза в день), достаточный сон.

4. Анальгетики:

Rp: Tab. Ketonali 0.25

D.t.d №15

S. при выраженных болях

5. Симптоматическое

Rp: Suspen. Almageli 3,00 g

D.t.d. №20

S. при изжоге, при боли в желудке.

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ.

15.05.2014г.

АД= 110\70 мм.рт.ст.

Пульс 64 уд\мин

t утро=36,6

t вечер=36,5

ЧД=16\мин

Состояние удовлетворительное, положение вынужденное. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. Дыхание везикулярное. Тоны сердца четкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Режим, диету соблюдает.

16.05.2014г.

АД= 115\80 мм.рт.ст.

Пульс 62 уд\мин

t утро=36,7

t вечер=36,6

ЧД=14\мин

Состояние удовлетворительное, положение авынужденое. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. Дыхание везикулярное. Тоны сердца четкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Симптом Щёткина -Блюмберга отрицательный. Защитного напряжения мышц не выявляется.

Режим, диету соблюдает.

19.05.2014г.

АД= 110\85 мм.рт.ст.

Пульс 69 уд\мин

t утро=36,8

t вечер=36,6

ЧД=15\мин

Состояние удовлетворительное, положение вынужденное. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. Дыхание везикулярное. Тоны сердца четкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Режим, диету соблюдает.