Осложненные формы олигофрении.

При осложненных формах олигофрении легкой и средней степени в структуре психического недоразвития наблюдаются дополнительные психопатологические синдромы, неспецифические для олигофрении.

Для этих больных типичны эмоциональные расстройства: бедность и невыразительность эмоций, их однообразие, отсутствие нюансировки. Наиболее часто встречаются такие синдромы, как эйфорический, апатико-абулический и дисфорический.

При эйфорическом синдроме отмечается стойко повышенное настроение с оттенком все-блаженства, беспечностью, беззаботностью, безразличием к окружающему, иногда — с сюжетно-однообразными фантазиями, касающимися узкого круга интересов больного, которые отражают его интеллектуальный дефект. В отличие от лиц с гипоманиями здесь отсутствует стремление к деятельности.

При апатико-абулическом синдроме в рамках олигофрений отмечаются эмоциональная бедность, общая вялость, бездеятельность, медлительность, скованность, замедленная реакция на все окружающее, низкая способность к психическому напряжению, психомоторная заторможенность, слабость побуждений.

Для дисфорического синдрома характерна триада:

а) тоскливо-злобная окраска настроения;

б) истероформные включения;

в) преобладание депрессивного аффекта, нередко с ипохондрическими компонентами.

Дети с нарушениями речи

Нарушения речи - отклонения от принятой в данной языковой среде речевой нормы, полностью или частично препятствующие речевому общению и ограничивающие возможности социальной адаптации человека.

Для обозначения нарушений речи используются различные термины: расстройства, дефекты, недостатки и недоразвитие, речевая патология, речевые отклонения.

Нарушения речи, как правило,

А) обусловлены отклонениями в психофизиологическом механизме речи,

Б) самостоятельно не преодолеваются,

В) могут оказывать влияние на психическое развитие.

Специфика нарушений зависит

А) от времени их проявления (в процессе речевого развития или после его завершения);

Б) от уровня психического и интеллектуального развития;

В) от влияния окружающей среды и других факторов.

Классификации нарушений речи. Клинико-педагогическая классификация выделяет нарушения устной и письменной речи.

Нарушения устной речи: 1) расстройства фонационного оформления (афония и дисфония - отсутствие или нарушение голоса; брадилалия - патологически замедленный темп речи; тахилалия - патологически убыстренный темп речи; заикание; дислалия - нарушение произносительной стороны речи при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата; ринолалия - ; дизартрия - нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточной иннервацией речевого аппарата);

2)нарушение структурно-семантического оформления высказывания (алалия – отсутствие или недоразвитие речи при нормальном слухе и сохранных умственных возможностях; афазия - полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга).

Нарушения письменной речи: дислексия (алексия) - частичное или полное нарушение процессов чтения; дисграфия (аграфия).

Дифференциация различных форм нарушений речи позволяет осуществлять индивидуальный подход к детям в единстве с лечебными мероприятиями. Психолого-педагогическая классификация базируется на лингвистических и психологических критериях и учитывает структурные компоненты речевой системы и функциональные аспекты речи.

Выделяются:

1. нарушения языковых средств общения:

А)фонетико-фонематическое недоразвитие речи (ФФН), т.е. нарушение процессов формирования произносительной системы родного языка у детей вследствие дефектов восприятия и произношения фонем;

Б) общее недоразвитие речи (ОНР), которое объединяет сложные речевые расстройства в тех случаях, когда у детей нарушено формирование всех компонентов речевой системы, относящихся к звуковой и смысловой стороне, и

2. нарушения в применении языковых средств общения в речевой деятельности (коммуникативный аспект):

А)заикание,

Б)проявление речевого негативизма и др.

Нарушения письма и чтения трактуются как отсроченные проявления ФФН и (или) ОНР, обусловленные у детей несформированностью фонематических и морфологических обобщений в устной речи.

На основе этой классификации разработана теория обучения детей с тяжёлыми нарушениями речи и принципы комплектования логопедических учреждений системы образования.

В Международной классификации болезней 10 пересмотра все нарушения речи разделены на основные группы: расстройства рецептивной речи (т.е. восприятия речи), задержку речевого развития и расстройства экспрессивной речи (т.е. активной речи)

Расстройства рецептивной речи в МКБ-10

Данный вид патологии речи состоит в нарушении слухового восприятия и понимания речи при сохранном физическом слухе (от неспособности различать слова, близкие по звучанию до неспособности понимать обращенную речь). Страдают все компоненты речи, что приводит к задержке психического и интеллектуального развития. В данную группу включаются:

1. Сенсорная алалия.

2. Сенсорная афазия.

Сенсорная алалия (афазия) - это нарушения понимания речи вследствие недостаточности функционирования слухового анализатора, основной пораженной зоной мозга является височная доля доминантного полушария (при алалии – недоразвитие, при афазии – поражение).

В клинической картине имеется недостаточный анализ и синтез звуковых речевых раздражителей, что проявляется в непонимании обращенной речи. У детей-алаликов не формируется фонематическое восприятие, не дифференцируются фонемы, не формируется связь между словом и предметом, словом и действием. Ребенок может слышать, но не понимать обращенную речь. Диагностика сенсорной алалии вызывает определённые сложности, поскольку требует дифференциальной диагностики с состояниями нарушений слуха. В чистом виде сенсорная алалия встречается довольно редко.

Условия лечения:

Комплексные медико-педагогические мероприятия проводятся в амбулаторно- поликлинических условиях и детских специализированных учреждениях.

Принципы терапии:

Медикаментозная терапия: - ноотропные препараты; - седативные препараты; - нейролептики; - антидепрессанты; - витамины.

Лечебные мероприятия: - физиотерапия; - ЛФК; - массаж.

Логопедическая работа: - развития фонематического восприятия; - понимания воспринимаемых на слух речевых стимулов; - сознательного использования средств языка и способов речепроизводства. Логопедические занятия носят строго индивидуальный характер, зависят от степени тяжести и выраженности речевых и интеллектуальных нарушений. Чаще они строятся в индивидуальной форме, начиная с пробного диагностического курса, рассчитанного на 10-20 занятий. Последующие курсы занятий могут проводиться по схеме курсов для детей с ОНР (моторной алалией). Таким образом, дети с сенсорной алалией получают от 135 до 270 занятий. По показаниям курс может быть продлен. Форма занятий индивидуальная и групповая или сочетание 2-х форм. Логоритмика - 20-45 занятий на курс. Занятия с психологом - 20-45 занятий на курс.

Длительность лечения

Срок коррекционных мероприятий - от 1 до 3-х и более лет.

Ожидаемые результаты лечения

Максимально возможное восстановление речевой функции (развитие слухового восприятия, формирование звукового, морфологического, лексического анализа и смысловой стороны речи), коррекция психических нарушений.

Задержка речевого развития

Проявляется бедностью словарного запаса, ограниченного рамками обиходно-бытовой лексики, использованием в речи преимущественно простых, неразвёрнутых фраз. Наблюдаются фрагментарность, разорванность семантической структуры и линейной последовательности высказываний, потеря нити изложения. Нередко имеют место нарушения звукопроизношения и аграмматизмы в речи. Нарушения речи, как правило, сочетаются с недостаточной сформированностью высших психических функций. Интеллект детей соответствует возрасту. Степень тяжести - от легкой до значительной.

Условия лечения:

Комплексные медико-педагогические мероприятия проводятся в амбулаторно- поликлинических условиях и детских специализированных учреждениях. Предполагается совместная работа специалистов разного профиля: логопеда, психолога, психотерапевта, психиатра и др. Решающее значение в развитии и формировании речевой и других высших психических функций у данного контингента детей имеет создание благоприятного социально- психологического климата в окружении ребенка. Принципы терапии:

Медикаментозная терапия: - ноотропные препараты; - седативные препараты; - нейролептики; - антидепрессанты; - витамины.

Дополнительные лечебные мероприятия: - физиотерапия; - ЛФК; - массаж.

Комплексные медико-педагогические мероприятия:

3. Проведение курса логопедических занятий целесообразно преимущественно в групповой форме. Занятия направлены на развитие речи ребенка (в т.ч. коррекцию произношения, грамматическое оформление речевых конструкций и обучение связному высказыванию), расширение словарного запаса, формирование представлений и образно-логического мышления. Логопедические занятия проводятся по той же схеме, что и курсы для детей с ОНР (моторной алалией): ОНР II уровня - 45-90 занятий; ОНР III уровня - 45-90 занятий. Детям с задержками развития речи, обусловленными социальной депривацией и педагогической запущенностью, рекомендовано от 45 до 180 занятий, преимущественно в групповой форме.

4. Логоритмика - 20-45 занятий на курс.

5. Занятия с психологом - 20-45 занятий на курс.

6. Осмотр психиатра (3-5 раз за курс, по показаниям - чаще) с медикаментозным лечением.

7. Психотерапевтическое воздействие в форме индивидуальной и групповой психотерапии.

Длительность лечения

Продолжительность курса коррекционных мероприятий зависит от уровня обучаемости ребенка, возможности активизации речевой деятельности, от степени улучшения общего соматического статуса и изменения социально-бытовых условий и определяется максимальным достижением результатов.

Ожидаемые результаты лечения

Развитие речевой и других высших психических функций и интеллектуальных возможностей до возрастного уровня, расширение словарного запаса и способностей к связному и последовательному высказыванию, укрепление соматического и психологического статуса.

Расстройства экспрессивной речи

Данная группа речевых расстройств представлена нарушениями, для которых характерно системное недоразвитие экспрессивной речи при относительной сохранности сенсорного восприятия. При данной патологии недоразвитие речи обусловлено органическим поражением речевых зон головного мозга. К этим расстройствам относятся:

Фонематические нарушения проявляются в дефектах звукопроизношения различной степени выраженности.

А) Лексические нарушения (характеризуются бедностью словарного запаса, низким уровнем словесного обобщения, сложностями формирования речевого высказывания).

Б) Грамматические нарушения (существуют в виде аграмматизмов (ошибок в употреблении словесных окончаний, нарушений словообразования и т.д.), затруднений в употреблении предлогов, глаголов, союзов).

Степень тяжести расстройств: от легких форм до тяжелых, при которых практически имеет место анартрия.

У детей с данным видом речевой патологии чаще всего наблюдаются нарушения высших психических функций (памяти, мышления, внимания), имеет место общая моторная неловкость, дискоординация движений, двигательная замедленность или гиперактивность. Часто страдает мелкая моторика пальцев. Нарушение речи тормозит развитие познавательной деятельности ребенка, что проявляется в задержке психического развития в целом.

В данную группу включаются, следуя логопедической классификации:

8. ОНР I-III уровня.

9. Моторная алалия.

10. Моторная афазия.

4. Дислалия

Критерием для дифференциального диагноза между ОНР и алалией служит степень выраженности речевого дефекта. Очаг поражения в головном мозге в этом случае локализован преимущественно в постцентральной и премоторной зонах левого доминантного по речи полушария (у правшей).

Моторная алалия - системное недоразвитие речи, при котором нарушены все компоненты речи. Ребенок является практически молчащим, при этом специфических расстройств понимания речи и интеллекта не обнаруживается.

ОНР III уровня - речевые нарушения представлены нарушениями в звукопроизношении, незначительными аграмматизмами, бедностью словарного запаса. В психическом облике этих детей имеет место эмоционально-волевая незрелость.

ОНР II уровня - характерны более тяжелые нарушения, состоящие в выраженных нарушениях звукопроизношения, грубых нарушениях грамматической и лексической сторон речи. Речевые расстройства сочетаются здесь с неврологическими и психопатологическими симптомами и синдромами (гидроцефальный синдром, синдромы двигательных расстройств). В психических процессах отмечается снижение познавательной деятельности, внимания, памяти, праксиса, гносиса. Дети этой группы испытывают затруднения при обучении. ОНР I уровня соответствует клинической картине алалии. У детей имеют место наиболее стойкие специфические речевые нарушения. Характерна крайне низкая речевая активность, вследствие чего их речь часто представлена отдельными словами. Отмечаются нарушения внимания, памяти, мышления, расстройства эмоционально-волевой сферы, нередко поведения. При ЭЭГ обследовании имеются изменения.

Условия лечения:

Комплексное медико-педагогическое лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях и детских специализированных учреждениях.

Принципы терапии:

1. Курсы логопедических занятий. Форма занятий индивидуальная и групповая или сочетание 2-х форм. ОНР I уровня (алалия) 45-90 занятий; ОНР II уровня - 45-90 занятий; ОНР III уровня - 45-90 занятий. Таким образом, дети с алалией получают от 135 до 270 занятий. По показаниям курс может быть продлен.

2. Логоритмика 20-45 занятий на курс.

3. Занятия с психологом 20-45 на курс.

4. Медикаментозное лечение - по назначению психиатра. Медикаментозная терапия включает: - ноотропные препараты; - седативные препараты; - нейролептики; - антидепрессанты; - витамины.

5. Психотерапевтическое воздействие: - семейная психотерапия (3-5 занятий и более по показаниям); - игровая психотерапия.

Дополнительные лечебные мероприятия: - физиотерапия; - ЛФК; - массаж. Длительность лечения

Продолжительность коррекционных мероприятий - от 1 до 3-х и более лет.

Ожидаемые результаты лечения

Максимально возможное восстановление речевой функции (звукопроизношение, лексика, грамматика) и компенсация психических нарушений.

Дислалия

Данная группа расстройств речи представлена нарушениями, в которых ведущим симптомом является нарушения звукопроизношения (при нормальном слухе и нормальной иннервации речевого аппарата). Интеллектуальное и психическое развитие ребенка соответствует при этом возрасту. Могут иметь место нарушения внимания, поведения, двигательные нарушения, которые носят сопутствующий характер. Дислалия подразделяется на простую и сложную (определяется степенью выраженности дефекта и количества нарушенных звуков), а также на функциональную и механическую.

Функциональная дислалия - дефекты воспроизведения звуков речи при отсутствии органических нарушений в строении артикуляционного аппарата. Нарушена способность произвольно принимать и удерживать определенные позиции артикуляторных органов, необходимых для произношения звуков. Нарушение звукопроизношения может быть связано с неумением дифференцировать фонемы.

Механическая дислалия - нарушение звукопроизношения, обусловленное анатомическими дефектами периферического аппарата речи (неправильные прикусы - прогения, прогнатия; "толстый" язык, короткая уздечка и т.д.).

Условия лечения:

Медико-педагогическая коррекция проводится в амбулаторно-поликлинических условиях или в условиях специализированного детского учреждения.

Принципы терапии:

Курс коррекционных занятий предполагает:

- логопедические занятия, курс 15-45 занятий. Желательно начинать с индивидуальных занятий с последующими занятиями в группе по автоматизации звуков;

- логоритмика (по показаниям);

- массаж, ЛФК (по показаниям);

• психиатрическое и неврологическое лечение (по показаниям).

Логопедическая работа по устранению дислалии строится на основе выработки новых артикуляционных навыков путем использования компенсаторных возможностей организма (зрительных и слуховых восприятий, тактильных и кинестетических ощущений).

Занятия по исправлению дефектов произношения проводят в определенной последовательности:

1) постановка звука;

2) автоматизация навыка произношения звука в слогах (прямых, обратных, открытых, закрытых, со стечением согласных);

3) автоматизация навыка произношения звука в словах;

4) автоматизация навыка произношения звука в предложениях;

5) дифференциация сходных по звучанию или артикуляции звуков;

6) автоматизация звука в разговорной речи.

Длительность лечения

До достижения результата.

Ожидаемые результаты лечения

Коррекция звукопроизношения, автоматизация звуков и их употребление в спонтанной речи, расширение словарного запаса.

Специальные учреждения для детей с нарушениями речи входят в систему специальных (коррекционных) образовательных учреждений и специализированных учреждений системы здравоохранения. В системе образования: А) Дошкольные образовательные учреждения (логопедические детские сады) - наиболее массовая форма. В них устраняют неосложненные нарушения речи и готовят к обучению в общеобразовательной школе (индивидуально-ориентированая логопедическая помощь детям с ОНР, ФФН, заикающимся и детям с нарушением звукопроизношения). Б) Отдельные логопедические группы при дошкольных учреждениях общего типа. В) Логопедические пункты общеобразовательных учреждений (городских и сельских) для детей школьного возраста с нарушениями устной и письменной речи (первичного характера: с ФФН, с фонетическим дефектом; с нарушением строения и функции артикуляционного аппарата; с нарушением чтения и письма, обусловленным недоразвитием речи). Осуществляются групповые и подгрупповые занятия во внеурочное время (от 0,5 до 1,5 года), а также консультации врачей-специалистов, оказывают психологическую и медицинскую помощь. Г) Специальные (коррекционные) образовательные учреждения для детей с тяжёлыми нарушениями речи (школы для детей с ТНР): 1-е отделение - для детей с ОНР тяжёлой степени, обусловленным алалией, дизартрией, ринолалией, афазией, заиканием; 2-е отделение - для детей с тяжёлой степенью заикания при нормальном развитии речи. По мере устранения нарушений речи учащиеся на основании заключения психолого-медико-педагогического консилиума переводятся в массовые школы.

Д) Логопедические кабинеты при созданные в последнее десятилетие Центрах психолого-медико-социального сопровождения (например, «Отрадное»).