4. Нарушение интонационной стороны речи.

Проявления: больные часто не только не различают речевых интонаций, но и не очень выразительны в собственной речи, которая лишена модуляций, интонационного разнообразия, свойственного здоровому человеку. У таких больных часто нарушено пение.

Субстрат: правая височная область.

Подробнее: Больные с поражением правой височной области, которые, правильно повторяя отдельную фразу, не могли ее пропеть, ибо при пении интонационный компонент речи усиливается. Случаи, когда после односторонней электрошоковой терапии угнетаются функции всего правого полушария мозга. В этих случаях человек иногда не может определить на слух даже принадлежность голоса мужчине или женщине.

Затормаживание левого полушария вследствие электросудорожной терапии  нечувствительность , невнимательность к речевым звукам.

Затормаживание правого полушария  слышит речь, но не знает, кто это говорит (мужчина или женщина), не понимает интонационных характеристик высказывания.

Для больных с поражениями правой височной области мозга также характерно нарушение «эмоционального слуха». Неузнавание знакомых голосов.

5. Нарушение восприятия локализации звуков в пространстве

Проявления: «Слышим звон, не знаем, где он».

Субстрат: Правая височная область.

Вопрос № 26. Тактильный гнозис и его мозговая организация. Тактильные агнозии.

Тактильный гнозис и его мозговая организация.

Сенсорные кожно-кинестетические расстройства.

В отличие от зрит и слухового, тактильный анализатор – биполярный! Обращен и во внешний мир, получает инфу оттуда, и вовнутрь – в телесный мир ч-ка.

Кожно-кинестетическая (общая) чувствительность по-видимому биологически более значима, чем специальные виды чувствительности: зрение, слух, обоняние, вкус.

В целом эти виды чувствительности можно разделить на две категории:

1.Кожная рецепция (каждому виду соответствует свой рецепторный аппарат, различающийся по форме и принципу действия):

1) тепловая  цилиндрические рецепторы Руффини

2) холодовая  колбочки Краузе

3) тактильная  корзинчатые сплетения и тельца Мейснера

4) болевая  свободные нервные окончания

+5)вибрационная чувствительность (но некоторые считают, что она является комплексной и не представляет собой специального вида чувствительности)  работа всех рецепторов, но прежде всего тактильных

2.Кинестетическая (проприоцептивная) ч-ть (это ощущения, которые поступают от мышечно-суставного аппарата в момент, когда человек принимает какую-либо позу или совершает движение)

1)Мышцы  мускульные веретена (раздражаются в момент сокращения мышц)

2)Суставы  Паччиниевы тельца (суставное чувство, реагируют на смену положения суставов относительно друг друга)

3)Сухожилия  сухожильный орган Гольджи (воспринимает разную степень натяжения сухожилий, т.е. регистрирующий момент начала движения)

Афферентные раздражения, идущие от рецепторов кожи и опорно-двигательного аппарата, проводятся по трем типам волокон: А,В и С, являющихся отростками клеток, расположенных в спинальных ганглиях.

Аксоны  две ветви, одна из которых вступает в задний спинномозговой корешок, а другая — в периферический нерв.

Волокна А,B (тактильная и проприоцептивная ч-ть)

Волокна С (частично В) (болевая и температурная чувствительность)

не прерываясь, в пучки Голля и Бурдаха, находящиеся в задних столбах СМ. Волокна нежного и клиновидного пучков продолговатого мозга и кончаются в их ядрах. (второй нейрон пути) – в продолговатом мозге (его волокна перекрещиваются по средней линии) продолговатый мозг, Варолиев мост четверохолмие ядра зрительного бугра (в составе медиальной петли) до вентральных ядер. (третий нейрон) – в зоне таламуса 3-ье первичное поле КБП (постцентральная область коры: вдоль Роландовой борозды и непосредственно примыкающее к 4-му первичному двигательному полю)

Вглубь в спинной мозг. (второй нейрон) – в сером веществе СМ, его волокна переходят на противоположную сторону, но не сразу передние и боковые столбы в составе пути Говерса. Путь Говерса: спинно-таламический путь, идущего от спинного мозга к таламусу; внутри спинно-таламического пути кнаружи располагаются волокна, идущие от нижних сегментов тела, а кнутри — от верхних; спинно-церебеллярный путь, который идет к мозжечку. ядра зрительного бугра (третий нейрон пути) – таламус (ядра зрительного бугра) 3-ье первичное поле КБП

Все виды кожно-кинестетической афферентации поступают в зрительный бугор соответствующего полушария.

• Вентральные, задние, медиальные группы ядер,

• Центральное ядро

• Чашковидное ядро.

Главный приемник различных видов афферентации – вентральные ядра таламуса.

Кожно-кинестетический анализатор организован по соматотопическому принципу (сигналы от разных участков кожи и комплексов мышц, суставов и сухожилий проецируются в различные нервные образования, расположенные на разных уровнях кожно-кинестетической системы) – четко представлено уже в области ТАЛАМУСА (уже здесь есть «сенсорный человечек)

Поражение таламуса (вентролатерального ядра зрительного бугра): Таламический синдром (синдром Дежерина).

Синдром раздражения ф-ций таламической области

1.Выпадают или резко ослабляются тактильная и глубокая чувствительности, а температурная и болевая резко изменяются.

2. На одной стороне тела, противоположной пораженному таламусу (или только на руке, ноге), пороги болевых и температурных ощущений резко повышаются; когда ощущение возникает (при большой интенсивности раздражителя), оно субъективно характеризуется как максимальное по интенсивности (по принципу «все или ничего»).

3. Болевые и температурные ощущения локализуются больными неточно, хотя и проецируются на периферию. Одновременно эти ощущения широко генерализованы (укол в предплечье вызывает ощущение боли во всей руке).

3-е первичное сенсорное поле коры - имеет четкую соматотопическую организацию (в разных участках этого поля представлены разные участки тела), но зона представительства соответствует не размеру данной части тела или органа, а его функциональной значимости

*некоторые современные исследователи (Я. Дуус, 1997) к первичным соматосенсорным рецепторным полям относят также 1-е и 2-е поля Бродмана (задние отделы постцентральной извилины).

3-е поле каждого полушария мозга связано с противоположной половиной тела, однако есть и ипсилатеральные связи.

3-е поле, как и 17-е, характеризуется хорошо развитым IV слоем афферентных клеток, которые принимают афферентные импульсы, идущие через таламус от различных частей тела.

3-е поле + 4-е поле = сенсомоторная область коры мозга (центральная роль в регуляции двигательных актов).

При раздражении разных участков 3-го поля электрическим током возникают ощущения прикосновения, покалывания

Мозговую организацию тактильного гнозиса удобно рассмотреть через расстройства, которые возникают при выключении того, или иного элемента этого анализатора.

Тактильные агнозии.

Более сложные гностические расстройства, характеризующиеся сложной нейропсихологической симптоматикой, связаны с поражением вторичных (1, 2, и частично 5, 7 (верхняя теменная область)) и третичных (39 и 40) полей теменной коры (нижняя теменная область).

Поражение вторичных полей коры теменной области мозга сопровождается нарушениями высших тактильных функций, или тактильными агнозиями. Этим термином в нейропсихологии обозначаются нарушения узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности, т. е. сенсорной основы тактильного восприятия. История изучения тактильных агнозий начинается с 1884 года, когда впервые было описано неузнавание предметов на ощупь.

Мозговую организацию тактильного гнозиса удобно рассмотреть через расстройства, которые возникают при выключении того, или иного элемента этого анализатора.

За тактильный гнозис ответственна теменная доля, вторичные зоны коры. При их поражении возникают тактильные агнозии.

В клинической литературе описаны два основных синдрома поражения теменной области мозга: нижнетеменной и верхнетеменной.

Нижнетеменной:

Поражение постцентральных областей коры, граничащих с 1, 2, 3, зонами, представительствами руки и лица и 39 и 40 полей левого и правого полушария. При этом элементарные звенья функции остаются сохранными.

К этому синдром относятся:

1)Тактильная предметная агнозия (астереогноз) – больной не может интегрировать тактильные ощущения, поступающие от предмета, в следствии поражения вторичных зон (отвечающих за синтез ощущений). У него остаётся сохранным зрительное восприятие, но он не узнаёт предмет на ощупь. При этом больной теряет возможность тактильной ориентации в окружающей среде. Таким образом, различают две формы этого нарушения:

• больной правильно воспринимает разные признаки предмета, но не может их синтезировать в единое целое;

• нарушено опознание и этих признаков.

2) Тактильная агнозия текстуры объекта –больной не воспринимает шероховатость, гладкость, мягкость и т.д, т.е. не определяет материал. Из-за данного нарушения у больного теряется возможность ориентироваться в свойствах окружающих объектов.

3) Пальцевая агнозия (синдром Герштмана) - Нарушается называния пальцев руки, контралатеральной (противоположной) очагу поражения, а также их узнавания с закрытыми глазами, если до пальца дотронуться. При поражении этих областей коры (особенно левого полушария — у правшей) возникают трудности опознания цифр или букв, написанных на кисти руки, противоположной очагу поражения.

4) Тактильная алексия - больной не способен опознать цифры ,которые пишут у него на кисти руки (иногда применяют буквы ,но с ними посложнее так как их побольше). Эта способность тактильного опознания цифр или букв специально не вырабатывается, она возникает вторично после обучения грамоте. У больных-правшей с поражением нижнетеменных отделов коры левого полушария опознание цифр и букв, написанных на коже, нарушается.

5) Тактильная амнестическая афазия (тактильная асимболия) - больной не может назвать с закрытыми глазами ощупываемый предме при возможности правильного описания вида объекта и его назначения.

Не все авторы выделяют это в отдельную форму, некоторые присоединяют её к амнестической афазии.

Верхнетеменной синдром:

Из-за того, что эта область(верхняя теменная) примыкает к первичной сенсорной коры кожно-кинестетического анализатора, в который проецируется информация, поступающая от разных частей тела, здесь при нарушении появляются:

1) Соматоагнозия ( нарушение «схемы тела») - расстройство узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу.

2) Гемисоматоагнозия (игнорирование) - Обычно больные плохо ориентируются в одной (чаще левой) половине тела, что сопровождает поражение правой теменной области мозга. Больные игнорируют левые конечности, иногда как бы «теряют» их.

При этом часто возникают ложные соматические образы (соматопарагнозия) в виде ощущений «чужой» руки, увеличения, уменьшения частей тела (руки, головы), удвоения конечностей и т. п.

ПРАВО-ЛЕВЫЕ РАЗЛИЧИЯ

Право: Предметная тактильная агнозия (астереогноз), пальцевая агнозия и соматоагнозия более грубо выражены при поражении правого полушария мозга, чем левого.

Лево: Тактильная алексия чаще связана с левосторонним поражением теменной коры (у правшей).

ПЕРЕДНЕ-ЗАДНИЕ РАЗЛИЧИЯ (Я. Р. Бабаджанова, 1984)

Зад: Способность нарисовать фигуру, предварительно опознанную на ощупь, в большей степени страдает при поражении задних отделов теменной коры, примыкающих к затылочной доле.

Перед: Тактильные гностические расстройства в большей степени проявляются при поражении передних отделов теменной коры (Я. Р. Бабаджанова, 1984)

Билет №27. «Схема тела». Мозговая организация. Соматоагнозия.

Более сложные гностические расстройства, характеризующиеся сложной нейропсихологической симптоматикой, связаны с поражением вторичных (1, 2, и частично 5, 7 (верхняя теменная область)) и третичных (39 и 40) полей теменной коры (нижняя теменная область). Теменная область коры больших полушарий занимает огромную площадь. Функции этой зоны мозга разнообразны и изучены еще далеко не полностью. Анализ нейропсихологических симптомов и синдромов, возникающих при поражении различных отделов теменной коры, может дать о них важные сведения. Вторичные соматосенсорные поля расположены сзади от постцентральной извилины; электрическое раздражение того или другого участка тела не вызывает в них четкого соматотопического ответа. Поражение вторичных полей коры теменной области мозга сопровождается нарушениями высших тактильных функций, или тактильными агнозиями. Этим термином в нейропсихологии обозначаются нарушения узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности, т. е. сенсорной основы тактильного восприятия. История изучения тактильных агнозий начинается с 1884 года, когда впервые было описано неузнавание предметов на ощупь. В клинической литературе описаны два основных синдрома поражения теменной области мозга: нижнетеменной и верхнетеменной.

В данном вопросе нас интересует поражение верхней теменной области коры мозга.

При поражении верхней теменной области коры мозга, примыкающей к той части первичной сенсорной коры кожно-кинестетического анализатора, куда проецируется информация, поступающая от разных частей тела, наблюдается другая клиническая картина. В этих случаях чаще всего возникают симптомы нарушения «схемы тела» (или соматоагнозия), т. е. расстройство узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу. Обычно больные плохо ориентируются в одной (чаще левой) половине тела (гемисоматоагнозия), что сопровождает поражение правой теменной области мозга. Больные игнорируют левые конечности, иногда как бы «теряют» их. При этом часто возникают ложные соматические образы (соматопарагнозия) в виде ощущений «чужой» руки, увеличения, уменьшения частей тела (руки, головы), удвоения конечностей и т. п.

Хохлов:

Компоненты соматогнозиса: чувство владения своим телом, владение движениями тела, сознательный контроль движений телесных органов.

Бывают случаи отчуждения субъекта от своего тела или его частей, а также от контроля за движениями.

Всё это связано с нарушениями в схеме тела. В сознании человека закреплена своеобразная модель своей телесности. Эта модель появляется на основе врождённых паттернов. Предполагают, что такие паттерны есть уже у младенца и даже находящегося в утробе плода. Координаты верх-низ связаны с земным притяжением.

Фантомные боли. Переживаются человеком при отсутствии органа. Ребёнок рождается без рук и испытывает боли в руках, которых никогда не было. Также такие боли могут быть у людей, которые перенесли ампутацию ног, рук, молочной железы.

Схема тела. Есть некий контур тела, который представлен в памяти. Сорасположение частей тела в покое и в движении.

Человек на основе схемы тела ощущает себя среди других в пространстве. Определяется дистанция между людьми.

Может быть расстройство, когда человек видит себя снаружи как бы в зеркальном отражении.

Может быть удвоение я – человеку кажется, что его два.

Могут быть соматические иллюзии. Изменяется представления о схеме тела в виде утяжеления (облегчения) отдельных органов, изменения их размеров.

Умножение частей тела – три руки, две головы.

Феномен чужой руки – рука чужая и действует по-своему. Бывает при поражении мозолистого тела.

Все эти расстройства в основном относятся к психиатрии. Но редко их можно видеть после ЧМТ, интоксикации и после инсультов, т.е. после органических поражений мозга.

Все эти феномены возникают при поражении правого полушария. Теменная область. А также таламус и фронтальные отделы лобных долей.

Патологическое раздражение мозговых структур вследствие травмы, инсульта или интоксикации.

Фантомные боли наблюдаются при патологии таламуса. Также могут наблюдаться таламические боли – когда болит наличествующий орган. Здесь не помогают анальгетики.

Таким образом, при поражении теменных отделов мозга существуют четкие латеральные особенности нарушений тактильных функций. Нижнетеменной и верхнетеменной синдромы поражения левого и правого полушарий мозга различны.

Вопрос № 28. Праксис и его мозговая организация. Апраксии.

Произвольные движения и действия.

Произвольные действия - совокупность произвольных движений, объединенных единой целью.

Морфофизиологическая основа произвольных движений – сложные Функциональные Системы:

• иерархически организованные,

• включают много уровней и подуровней,

• имеют сложный и многозвенный афферентный и эфферентный состав

• условно-рефлекторные по своему происхождению,

• формируются полностью прижизненно, как и другие ВПФ

Современные представления: борьба с идеалистическим подходом и с вульгарно-материалистическими, механистическими концепциями (бихевиоризмом и др.).Имена: отечественные физиологи (И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Н. А. Бернштейн, П. К. Анохин и др.), психологи (Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, А. Р. Лурия, А. В. Запорожец и мн. др.).

Произвольные движения и действия могут быть как самостоятельными двигательными актами, так и средствами, с помощью которых реализуются самые различные формы поведения (пример: письмо).

С физиологической точки зрения к произвольным движениям относятся движения поперечно-полосатой мускулатуры рук, лица ног, всего туловища, т. е. обширнейший класс движений.

ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ (ПрД):

Афферентные механизмы:

И. М. Сеченов, И. П. Павлов

ПрД — это сложно афферентированные системы, включающие разные виды афферентации, среди которых базальной является кинестетическая афферентация.

• Опровержение вульгарно-материалистической т.з. на природу ПрД как чисто эффекторных процессов, возникающих вследствие активации только моторных клеток КБП (клеток Беца) и мотонейронов СМ.

А. Бернштейн

Концепция о построении движений (1947)

Любое движение — сложная многоуровневая система, где каждый уровень (или определенные анатомические структуры) характеризуется «ведущей афферентацией» и собственным набором регулируемых движений.

Н. А. Бернштейном выделены пять уровней регуляции движений:

1	рубро-спинальный	Регуляция непроизвольных движений (движения гладкой мускулатуры, тремор, тонус, синергии, автоматизмы и др.)
2	таламо-паллидарный
3	пирамидно-стриальный	Регуляцией произвольных двигательных актов: Участвует все туловище (ходьба, бег, прыжки и др.). Отдельные части тела: руки (действия с предметами, письмо, рисование, различные мануальные навыки), лицо (мимика), речевой аппарат (устная речь) .
4	теменно-премоторный
5	корковый «символический».

Таким образом, согласно Н. А. Бернштейну, произвольные движения — это целый набор различных двигательных актов, регулируемых разными уровнями (структурами) нервной системы и управляемых разного рода афферентными импульсами (и различной «ведущей афферентацией»).

Поражение уровня  нарушения движений данного уровня + тех двигательных актов, куда эти движения включаются как «фоновые».

Афферентация является важнейшим фактором, определяющим тип движения

Анохин:

Принципиальная важность афферентации в регуляции всех поведенческих актов животных (куда и входят так называемые произвольные движения — по терминологии И. П. Павлова)

Концепция Функциональных систем.

Конечный двигательный акт предопределяется:

• афферентным синтезом («предпусковой афферентацией»),

• текущей афферентацией, поступающей от двигающегося органа,

• подкреплением («обратной афферентацией»), без которых полезный результат не может быть достигнут

А. Р. Лурия

Описал конкретный состав корковых зон, участвующих в мозговой организации произвольных двигательных актов.

Включил в понятие «двигательный организатор» не только моторные, но и сенсорные, и ассоциативные корковые поля.

Статья «Двигательный анализатор и проблема корковой организации движений» (1957):Помимо собственно двигательных, моторных зон коры больших полушарий в корковое звено двигательного анализатора следует включать и многие другие зоны коры, а именно:

• постцентральную теменную кору, обеспечивающую анализ кожно-кинестетической афферентации, поступающей от органов движения;

• задние затылочные и теменно-затылочные отделы КБП, которые обеспечивают регуляцию движений с помощью зрительной афферентации, а также ответственны за пространственную организацию движений;

• височную кору (прежде всего ЛП), обеспечивающую не только слухоречевую афферентацию речевой моторики, но и участвующую во всех «оречевленных» (внешней и внутренней речью) двигательных актах;

• передние отделы КБП (премоторную и префронтальную кору), с помощью которых осуществляются программирование движений, организация движений во времени и контроль за выполнением программы.

Каковы эфферентные механизмы произвольных движений?

К эфферентным (исполнительным) механизмам произвольных движений и действий относятся, какизвестно, две взаимосвязанные, но в определенной степени автономные эфферентные системы: пирамидная и экстрапирамидная, корковые отделы которых составляют единую сенсомоторную зону коры.

Пирамидная система

Традиционная т.з. – основной механизм, реализующий ПрД.

• моторные клетки Беца – гигантские клетки с аксоном до 2 метров ( V слой моторной коры (4-е поле)),

• корково-спинномозговой, или пирамидный, тракт

• переходит на противоположную сторону в области пирамид

• заканчивается на мотонейронах спинного мозга (на 2-м нейроне пирамидного пути), иннервирующих соответствующую группу мышц.

Современные данные:

1. Моторные клетки пирамидного типа обнаружены не только в 4-м поле, но и в 6-м и 8-м полях прецентральной коры, и во 2, 1 и даже в 3-м полях постцентральной коры (и в ряде других областей коры). П. Дуус (1997): только 40 % всех волокон пирамидного пути начинается в 4-м поле, около 20 % — в постцентральной извилине; остальные — в премоторной зоне КБП. Раздражение 4-го поля вызывает сокращение соответствующих групп мышц на противоположной стороне тела. Иными словами, 4-е поле построено по соматотопическому принципу.

2. Пирамидный путь содержит волокна различного типа (по диаметру и степени миелинизации).

3. Сейчас выделен еще один другой кортико-спинальный путь (вентральный), идущий без перекреста в составе пирамид на той же стороне. Эти два пути имеют различное функциональное значение.

4. Пирамидный путь оканчивается главным образом на промежуточных (или вставочных) нейронах, с помощью которых модулируется возбудимость основных мотонейронов и тем самым оказывается воздействие на конечный результат — ПрД.

5. Кроме 4-го моторного поля (опыты Г. Фритча и Е. Гитцига, раздражавших у животных электрическим током эту зону мозга) у человека обнаружен еще целый ряд моторных зон, при стимуляции которых также возникают двигательные эффекты – ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МОТОРНЫЕ ЗОНЫ (при их раздражении возникают не элементарные сокращения отдельных мышечных групп, а целостные комплексные движения)

1. Вдоль края Сильвиевой борозды  движения рук и ног (как ипсилатеральных, так и контралатеральных)

2. На внутренней медиальной поверхности полушарий кпереди от моторной зоны, в прецентральных отделах мозга  также приводит к различным двигательным актам.

6. Существуют зоны КБП, раздражение которых прекращает уже начавшееся движение (ПОДАВЛЯЮЩИЕ ОБЛАСТИ КОРЫ) :

• кпереди от 4-го поля (поле 4s) на границе 4-го и 6-го полей;

• кпереди от 8-го поля (поле 8s);

• кзади от 2-го поля (поле 2s)

• кпереди от 19-го поля (поле 19s) – все это узенькие полоски, разграничивающие основные области коры, связанные с проекциями ядер зрительного бугра на КБП

На внутренней поверхности полушария находится подавляющее поле 24s

Как известно, задние отделы коры (17, 18, 19-е поля) являются зоной проекции латерального коленчатого тела; сенсомоторная область — зона проекции вентральных таламических ядер; префронтальная область — зона проекции ДМ-ядра зрительного бугра. Подавляющие полоски коры разграничивают сферы влияния разных реле-ядер таламуса.

7. АДВЕРЗИВНЫЕ ЗОНЫ - их раздражение вызывает адверзивные эпилептические припадки (начинающиеся с адверзии — поворота туловища, глаз, головы, рук и ног в сторону, противоположную расположению возбуждающего агента). Эпилепсия, протекающая с припадками этого типа, известна как «эпилепсия Джексона».

1. Премоторная зона

2. Теменно-затылочная

(поля 6, 8 и 19-е на границе с 37-м, 39-м полями) – сложные р-ции ∿ с вниманием к раздражителю, т. е. в организации сложных двигательных актов, опосредующих внимание к определенному стимулу

Экстрапирамидная система:

Это все двигательные пути, которые не проходят через пирамиды продолговатого мозга.

Экстрапирамидная система более древняя, чем пирамидная.

Корковый отдел

Подкорковый отдел

Те же поля, которые входят в корковое ядро двигательного анализатора. Это 6-е и 8-е (поля моторного типа, в III и V слоях этих полей расположены пирамидные моторные клетки, но меньшего размера, чем клетки Беца), а также 1-е и 2-е поля. Т. е. сенсомоторная область коры Искл: 4 поле – корковое звено только пирамидной системы

СТРИОПАЛЛИДАРНАЯ СИСТЕМА (центральная группа образований внутри экстрапирамидной системы) хвостатое ядро, скорлупа бледный шар (или паллидум). Эта система базальных ядер располагается внутри белого вещества (в глубине премоторной зоны мозга) и характеризуется сложными двигательными функциями * По современным данным, стриопаллидарная система участвует в осуществлении не только моторных, но и ряда других сложных функций

Конечная инстанция экстрапирамидных влияний – те же мотонейроны СМ, к которым адресуются импульсы и пирамидной системы.

Четкая анатомическая граница между пирамидной и экстрапирамидной системами отсутствует.

Они обособлены анатомически только на участке пирамид, в продолговатом мозге.

Однако функциональные различия между этими системами достаточно отчетливы. И особенно ясно они проявляются в клинике локальных поражений ГМ.

АПРАКСИЯ - нарушение целенаправленного действия, не обусловленное расстройством осуществляющих его движений.

Наиболее известны классификации, предложенные Г. Липманном и А.Р. Лу-рия. А.Р. Лурия разработал классификацию апраксий, исходя из общего понимания психологической структуры и мозговой организации произвольного двигательного акта. Он выделил 4 формы апраксий: кинестетическая афферентная апраксия, кинетическая апраксия, пространственная или апрактоагнозия, регуляторная апраксия.

Кинестетическая апраксия

Возникает при поражении теменной доли близ постцентральной ИЗВИЛИНЫ (нижних отделов постцевтральной области коры больших полушарий). При поражении левого полушария апраксия носит двусторонний характер, при поражении правого - только в левой руке.

Основным дефектом является нарушение проприоцептивной кинестетической афферентации двигательного акта при сохранности внешней пространственной организации движений (отсюда другое название - афферентная апраксия). При этом движения становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симптом "рука-лопата"), у больных нарушаются движения письма, утрачивается возможность правильного воспроизведения различных поз руки (апраксия позы). Затруднено совершение действий без предметов (например, показать, как наливают воду в стакан). При усилении зрительного контроля движения можно в определенной степени скомпенсировать.

Пространственная апраксия

Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и 39-го полей, особенно при поражении левого полушария или двусторонних очагах. Стык теменной, височной и затылочной долей часто определяют как зону статокинестетического анализатора, так как при локальных поражениях этой зоны возникают нарушения пространственных соотношений при выполнении сложных двигательных актов.

Пространственная апраксия может протекать на фоне сохранных зрительных гностических функций, но чаще наблюдается на фоне зрительной оптико-пространственной агнозии, тогда возникает комплексная картина апрактоагнозии. Во всех случаях у больных наблюдается апраксия позы, трудности выполнения пространственно-ориентированных движений. Усиление зрительного контроля за движениями им не помогает. Нет четкой разницы при выполнении движений с открытыми и закрытыми глазами.

К этому типу расстройств относится и конструктивная апраксия - особые и наиболее часто встречающиеся формы нарушения праксиса, касающиеся, в основном, конструирования фигур из деталей и рисования.

Больные затрудняются или не в состоянии изобразить по заданию, срисовывать непосредственно или по памяти простые геометрические фигуры, предметы, фигуры животных и человека.

Характерным проявлением конструктивной апраксии являются также затруднения в выборе места для рисования объекта на листе бумаги - рисунок может быть расположен в правом верхнем углу бумаги или в левом нижнем и пр.

Конструктивная апраксия по данным литературы возникает при поражении теменной доли (угловой извилины) как левого, так и правого полушария. Отмечено более частое возникновение этого дефекта ВПФ и более тяжелая степень выраженности при левосторонних поражениях у правшей.

Кинетическая апраксия

Связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий и входит в премоторный синдром, т.е. протекает на фоне нарушения автоматизации (временной организации) различных психических функций.

Проявляется в виде распада "кинетических мелодий", т.е. нарушения последовательности, временной организации двигательных актов. При этом характерны простые двигательные персеверации (элементарные по Лурия), проявляющиеся в бесконтрольном продолжении раз начавшегося движения (особенно серийно выполняемого). Кинетическая апраксия проявляется в нарушении различных двигательных актов - предметных действий, рисования, письма, в трудностях выполнения графических проб, особенно при серийно выполняемых движениях (динамическая апраксия).

 Регуляторная апраксия

Очаг поражения локализуется в области конвекситальной пре-фронтальной коры кпереди от премоторных отделов. Протекает на фоне сохранности тонуса и мышечной силы.

В основе дефекта лежит нарушение произвольного контроля за осуществлением движения, нарушение речевой регуляции двигательных актов. Проявляется в виде нарушений программирования движений, отключения сознательного контроля над их выполнением, замены нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. Характерны системные персеверации (по Лурия) - персеверации целых двигательных программ. Наибольшие трудности для таких больных вызывает смена программ движений и действий.

Вопрос № 29. Мозговая организация движений. Концепция Н.А.Бернштейна.

Концепция Бернштейна о построении движений имела огромное значение для создания теории произвольного двигательного акта. Согласно данной концепции любое движение – сложная многоуровневая система, где каждый уровень или определенные анатомические структуры характеризуются «ведущей афферентацией» и собственным набором регулируемых движений. Выделенные Бернштейном 5 уровней регуляции движений объединяет произвольные и непроизвольные движения в единую систему:

• руброспинальный;

• таламополидный;

• пирамидно-стриальный;

• теменно-премоторный;

• корковый «символический».

Если первый и второй уровни ответственны за регуляцию непроизвольных движений, то 3-5 ответственны за регуляцию произвольных двигательных актов, в которых участвует движение как всего туловища, так и движения отдельных частей тела: рук (действия с предметами), лица (мимика), речевого аппарата и т.д.

Произвольные движения это целый набор различных двигательных актов, регулируемых различными уровнями (структурами) НС и управляемыми разного рода афферентными импульсами.

Праксис – система движений, которая прижизненно формирует произвольное и культурное обуславливание, т.е. праксис – произвольное движения.

Роль движений в жизни человека огромна:

прямая функция движений – реализация перемещения, активности, связанная с достижением предметов потребностей.

косвенная функция движения – обслуживание психических процессов (посредник других психических функций). Например, движение глаз при чтении, движение руки при письме. + создание с помощью движений предметов потребностей (косвенная роль).

 

Компенсаторная система (восстановление, улучшение движений).

При ампутации (после) ног – общие психозы (острые), бред, суицидальные мысли. Утрату рук человек не переживает в столь явной форме – роль передвижения!!!

Концепция Бернштейна о построении движений.

кольцевая функция организации движений

сравнивающее устройство (блок сличения):

• продолжение движения

• изменение цели (т.к. не соответствует)

• изменение программы

• эффектор вносит поправки (звено обратной афферентации).

Благодаря компоратору движение имеет множество степеней свободы (не только обеспечивает точность, но и может полностью изменить «дизайн движений»). производные движения (двигательный запас человека) прижизненно формируется + осознание. особенно доступны осознанию начало и конец движения.

Движения, по Бернштейну, имеют вертикальную организацию. Движения всегда представлены на всех уровнях вертикальной конструкции мозга (в НС) – позволяет понять активирующую функцию движения. Начинаем дигаться – начинает работать вся иерархическая система (активируется мозг). Движение – ЖИЗНЬ!

Бернштейн:

выделил различные уровни в вертикальной организации дижений

каждый уровень характеризуется определенными метафорами, мозг струтктурами

какой именно набор движений характерен для каждого уровня

тип афферентации + какие зоны мозга включены в афферентацию на каждом уровне

настоящие расстройства произвольных движений (апраксии) возникают только на уровнях D и E (при их поражении).

правое и левое полушарие в обеспечении движений играют разные роли. Ведущая роль в праксисе – лев. полушарие (именно при его поражнеии – расстройства произвольных движений не только в контрлатеральной (прав. – противоположн.), но и во второй (ипсилатеральной) руке.

НО

При поражении правого полушария могут возникающего расстройства движений в левой руке  (контрлатеральной) (ассиметричные эффекты).

В систему движения включены пирамидная и экстрапирамидная система (функциональные органы).

РАЗДЕЛЕНИЕ:

Филогенез: пирамидная система появляется у более сложных организмов (у рыб нет, у млекопитающих уже нет).

Пирамидная система – часть коры. Экстрапирамидная система – подкорковые ядра (включение коры в конструкцию этих систем).

Насыщенность:

пирамидная более сложная (множество функциональных элементов, функции которых пока не известны). по структурной организации достаточно монотонна + сюда включаются пре- и постцентральные отделы коры.

в экстрапирамидной системе элементы очень сильно взаимосвязаны + взаимозаменяемы (очень много гибких звеньев (участвуют при решении одной задачи, не участвуют при решении другой).

пирамидная – подавление активности; обеспечивает активацию физическую (имеющая временные и пространственные характеристики, более развернутая).

экстрапирамидная – активирующая функция, тоническая актуализация (более кратковременная).

пирамидной системы – тонус мышц снижается, возникают парезы (частичные нарушения движений, неполные движения) + возникают параличи.

экстрапирамидной системы – различные расстройства движений, включающие гиперинезы, спастические нарушения, м.б. параличи с повышенным тонусом.

Вектор функциональной активности:

Поражение

Эти системы работают в комплементарном взаимодействии, они дополняют друг друга.

Пирамидная система обеспечивает:

точность движений

дискретность

пространственно-временную организацию

Экстрапирамидная система:

статический компонент (поддержание позы, регистрация напряжения мышц)

готовность к смене двигательного состава

плавность

мимика

содружественные движения (синергии – размах руками при ходьбе)

заучивание двигательных актов (навык).

Экстрапирамидная система регулируется пирамидной. Мозжечок координирует взаимодействие пирамидной и экстрапирамидной систем.

Название Уровня	Анатомические Структуры	Набор Движений	Основные Афферентации
А) Пубоспинальный	Спинной мозг. Красное Ядро. Гипоталамус. Мозжечок.	Движение глаз, гладкой мускулатуры, мышечный тонус, физиологический тремор. Простые локомоции.	Протопатичексая чувствительность.
Б) Талламо-паллидарный	Зрительный бугор, хвостатое ядро, бледный шар, скорлупа.	Быстрота и плавность согласованных движений мышц-антогонистов.	Дифференцированная проприоцептивная чувствительность.
В) Пирамидно-стриальный.	Корковые отделы пирамидной системы, хвостатое ядро, полосатое тело.	Перемещение в пространстве тела и/или отдельных его частей. Координация и точность движений.	Экстрацептивная.
Г) Теменно-премоторный.	Кора головного мозга.Сенсомоторная зона.	Произвольные и непроизвольные предметные действия. Навыки.	Мнемическая. Полимодальная.
Д) Теменно-премоторный.	Область ТРО – задняя ассоциативная зона. Теменная кора. Премоторная (задне-лобная область).	Произвольные действия с символами, речевая моторика, символические движения.	Мнемическая. Полимодальная. Кольцевая связь с префронтальными отделами и мозжечком (афферентный синтез).

Вопрос № 30. Речевая деятельность. Функции речи, ее структурные единицы. Мозговая организация (основные нейропсихологические факторы).

Речь – это специфически человеческая психическая функция, которую можно определить как процесс общения посредством языка (сложная ПФ, подразделяется на разные виды и формы). В этом процессе участвует субъект, формулирующий речевое высказывание и субъект, воспринимающий его. Речь является продуктом длительного культурно – исторического развития (формируясь у ребенка, проходит много этапов, превращаясь в систему средств общения и опосредования различных псих. проц-сов).

Речь является также и орудием мышления и средством регуляции (организации) собственных психических процессов. Посредством слова и предложения (синтагмы, сочетания слов) в речи осуществляется анализ и обобщение поступающей информации – с одной стороны и формулируются суждения – с другой (поэтому речь и становится механизмом интеллектуальной деятельности, позволяющим выполнять операции отвлечения и обобщения и создающим основу категориального мышления).

В речи (с точки зрения лингвистики) могут быть выделены следующие единицы:

1. Фонемы (смыслоразличительные звуки речи). Играют решающую роль в различении смысла, различны в разных языках.

В русском языке фонемами являются:

- все гласные звуки и их ударность (смена гласной или ударности приводит к смене смысла слова); в немецком – могут быть важны (для понимания смысла) и длительность гласного звука; во вьетнамском – высота тона звука.

- согласные звуки (противопоставляются как глухой-звонкий: палка/балка, мягкий-твердый: пыл/пыль); также при разном фонематическом признаке (мягкость, звонкость и т.п.) смысл слова меняется.

- дизъюнктивные фонемы (все остальные согласные русского алфавита, различающиеся по нескольким фонемат.признакам)

Умение различать звуковые признаки – фонематический (речевой) слух. Формируется раньше всех форм речевой деятельности, является основой всей речевой системы (ранняя потеря слуха у детей ведет к недоразвитию речи).

2. Лексемы (слова или фразеологические словосочетания, обозначающие отдельные предметы или явления). Слово – основная единица исполнительной стороны речи.

3. Семантические единицы (обобщения в виде системы слов, обозначающие понятия). Включение обозначаемого представления в некоторую систему связей по морфологическим или семантическим признакам, т.е. превращение образов и понятий в их словесные обозначения.

4. Предложения (обозначающие определенную мысль сочетания слов)

5. Высказывания (законченные сообщения). Может иметь большую или меньшую сложность, превращаться в развернутую, связную (повествовательную) речь. Предполагает переход от мысли к речи, а не просто процесс категориального обобщения, стоящего за отдельным словом. Таким образом, это как бы кодирование исходного замысла в развернутую систему предложений на основе объективных синтаксических кодов языка (также, большую роль тут играет внутренняя речь).

Лингвистически анализ применим как к импрессивной, так и к экспрессивной речи.

Можно выделить:

• Экспрессивную речь (высказывание с помощью языка: замысел (программа высказывания)внутренняя речьразвернутое внешнее речевое высказывание (устное или письменное))

• Импрессивную речь (понимание речевого высказывания: восприятие слухового или зрительного речевого сообщениядекодирование сообщения (т.е. выделение информативных моментов)формирование общей смысловой схемы сообщения во внутренней речи, его соотнесение со смысловыми семантическими структурами, включение в определенный смысловой контекст (т.е. понимание!)).

Внутренняя речь имеет иное психологическое строение.

Характеризуется:

• большей свернутостью,

• предикативностью

• недоступностью для прямого наблюдения

Итак, можно выделить 4 формы речевой деятельности:

Порождение устной речи Порождение письменной речи	Экспрессивная речь
Понимание устной речи Понимание письменной речи (чтение)	Импрессивная речь

Устная речь может быть (это разные, самостоятельные речевые ф-ции):

• Активной (монолог или диалог)

• Повторной

• Также можно выделить называние (объектов, действий и т.п.)

Письменная речь может быть (это будут тоже разные речевые функции, имеющие разное психол. строение):

• Самостоятельной

• Под диктовку

Таким образом, речевая система – совокупность речевых функция, объединенных в одно целое. Все эти формы речи представляют собой сложную, но единую функциональную систему (вернее — суперсистему), обладающую многими характеристиками, отличающими ее от других функциональных систем. Сложность состоит в том, что каждая из 4х подсистем, входящих в нее, имеет определенную автономность и сроки формирования в онтогенезе.

Как известно, основные закономерности понимания устной речи и устного речевого высказывания формируются уже на самых ранних этапах онтогенеза (до двух-трех лет), в то время как формирование других форм речевой деятельности — чтения и письма, связанных с овладением грамотой, — происходит существенно позже и строится по иным психологическим законам. Эти различия в генезе и психологической структуре разных форм речевой деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации. Однако наличие общих закономерностей объединяет все четыре формы речевой деятельности в единую систему — об этом свидетельствуют как данные общей психологии речи, так и клинические наблюдения, показывающие, что при локальных поражениях мозга (преимущественно левого полушария у правшей) нарушения распространяются на все формы речевой деятельности, т. е. возникает системный дефект с преобладанием нарушения того или иного аспекта речи (т. е. того или иного нейропсихологического фактора, на котором основана речевая система).

Речь включает много афферентных и эфферентных механизмов. В речи принимают участие все анализаторы, каждый из них вносит свой вклад, поэтому мозговая организация речи – очень сложна, а нарушения речи — многообразны и различны по характеру в зависимости от того, какое из звеньев речевой системы пострадало в результате мозгового поражения.

Афазии - большой класс речевых расстройств. Под ними в соврем. нейропсих. понимают нарушения уже сформировавшейся речи, возникающие при локальных поражениях коры (и «ближайшей подкорки» ~ по выражению А. Р. Лурия) левого полушария (у правшей) и представляющие собой системные расстройства различных форм речевой деятельности. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение, и элементарных форм слуха.

Зоны коры левого полушария (у правшей), поражение которых приводит к той или иной форме афазии, называются «речевыми зонами». К ним относятся средние отделы конвекситальной поверхности коры левого полушария мозга у правшей.

ИЗ ЛУРИИ ПРО МОЗГОВУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ

ИМПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ

Первое условие декодирования воспринимаемой речи: четкое выделение из речевого потока фонем. Решающую роль в этом процессе играют вторичные отделы височной (слуховой) коры левого полушария.

Обладая мощной системой связей с постцентральными (кинестетическими) и нижними отделами премоторной коры, задне-верхние отделы левой височной области осуществляют высокоспециализированный слуховой анализ. Поражение этих зон делает выделение фонем недоступным и, нарушая «квалифицированный» речевой слух, приводит к возникновению уже известной нам картины височной, или акустико-гностической, афазии.

Поражения верхневисочных отделов левого полушария (или зоны Вернике) – нарушение фонематического слуха (сохранно намерение больного разобраться в смысле воспринимаемых, но сделать этого не может) Понимание общего смысла обращенной к больному речи с опорой на догадки по контексту, интонацию слышимой речи может оставаться здесь относительно сохранным, в то время как понимание точного и конкретного значения слов оказывается почти недоступным.

Расстройство понимания слов (фонемы сохранны, но смысла не понимает)- решающее значение играет расстройство слухового и зрительного анализаторов, звуковое слово перестает вызывать образ.

Понимание значения целой фразы или целого связного речевого высказывания. Мозговая организация этого процесса, по-видимому, является гораздо более сложной, чем мозговая организация непосредственного декодирования значения слова. Условия:

1. Удержание в речевой памяти всех его элементов. (поражение средних отделов левой височной области: понимание длинного предложения, требующее сопоставления входящих в него элементов, делается недоступным, т.к. больной, удерживая начало высказывания, в силу повышенной тормозимости элементов забывает его конец; понимание отдельных слов сохранно), акустико – мнестическая афазия.

2. Симультанный синтез: способность не только удержать в памяти все элементы развернутой речевой структуры, но временно «обозреть» ее, уложить в одновременно воспринимаемую смысловую схему. теменно-затылочные, височно-теменно-затылочные отделы лп - распад симультанных пространственных схем (распад определенных логико-грамматических отношений, семантическая афазия, и нарушение системы, которые базируются на квазипространственных отношениях).

3. Активный анализ наиболее существенных элементов содержания речи. Необходим для расшифровки сложной фразы и понимания общего смысла и особенно подтекста сложного развернутого высказывания. Лобные доли. Планомерное декодирование сложных речевых конструкций заменяется у больных с выраженным лобным синдромом либо серией догадок, не вытекающих из анализа текста, либо инертными смысловыми стереотипами.

ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ

Экспрессивная речь заключается в кодировании мысли в развернутое высказывание и включает в свой состав ряд исполнительных звеньев.

1. Наиболее элементарным видом экспрессивной речи является простейшая повторная речь. Требуется четкое слухового восприятия. В акте повторения речевых элементов участвуют системы височной (слуховой) коры. Поражения вторичных отделов слуховой коры левого полушарияраспад фонематического слухадефекты повторения (замена близких фонем, неправильное воспроизведение их).

Требуется наличие достаточно четкой системы артикуляций, что обеспечивается нижними отделами постцентральной (кинестетической) коры левого полушария. Поражение этих отделов мозга распад артикулем, замена близких (оппозиционных) артикулем, появление литеральных парафазий. Более массивные поражения нижних отделов постцентральной области левого полушариядефекты выражены резче и приводят к развернутой афферентной моторной афазии, в основе которой лежит распад артикулем.

Требуется возможность переключения с одной артикулемы на другую или с одного слова на другое. За это отвечают аппараты премоторнои коры левого полушария, в частности ее нижних отделов. Поражения этих отделов приводят к возникновению патологической инертности в речедвигательной сфере и появлению тех речедвигательных персевераций, которые составляют патофизиологическую основу эфферентной моторной афазии, или афазии Брока.

Повторение любой звуковой структуры (и прежде всего бессмысленных слогов или слогосочетаний) неизбежно входит в конфликт с воспроизведением фонетически близких, но осмысленных, хорошо упроченных слов. Для правильного выполнения повторения необходима известная абстракция от хорошо упроченных стереотипов, подчинение произнесения заданной программе и торможение побочных альтернатив. Участие лобных долей мозга, и поэтому понятно, что поражение этих отделов мозга приводит к тому, что нужная программа легко нарушается и повторение заданной (особенно бессмысленной или сложной) речевой структуры заменяется повторением какого-либо близкого, хорошо упроченного в прежнем опыте, слова (или фразы).