3.2.3. Зрительно-пространственный гнозис

Восприятие пространственных отношений и ориентировка человека в пространстве является одной из самых комплексных по своему составу форм восприятия. Оно основывается на зрительной ориентировке в предметах окружающего мира, которая генетически является наиболее поздней. На первых этапах практической деятельности ребенка в состав пространственной ориентировки входит совместная работа зрительного, кинестетического и вестибулярного анализаторов. Пространственная ориентировка связана с выделением в пространстве правого и левого, сзади спереди, и все это вместе связано и с речью. Поэтому ориентировка в пространстве может нарушаться при поражении различных факторов, но основные ее формы возникают при поражении зоны совместной работы этих анализаторов, это зона ТРО (Temporalis – Parientalis - Occipitalis) т.е. височно-теменно-затылочной. Анализируя пространственное восприятие у ребенка, надо точно анализировать ошибки, чтобы найти соответствующий фактор. То же самое относится и к пространственному праксису, и к нарушению письма, чтения и счета. Особое внимание при обследовании этой функции следует обратить на сохранность или поражение взаимодействия тех анализаторных систем, совместная работа которых и реализует пространственное восприятие; поражение взаимодействия этих анализаторов, а не их изолированное поражение, может оказаться фактором, ведущим к пространственной агнозии у детей.

4. Оптико-пространственная агнозия - возникает при поражении затылочно-теменных областей. Проявляется как нарушение пространственных связей, пространственных отношений, как реальных объектов, так и их изображений. Чаще страдает лево-, право-координата. В грубых случаях - может пострадать восприятие верхне-нижних координат плюс лево-, право-координата.

Выражается в реальной жизни так, что человек не может понять, например, часы - невозможность соотнести стрелки и циферблат.

Нарушение ориентировки в географических картах. Больной не может скопировать или самостоятельно произвести глубину, трехмерность, пространственные признаки объекта. Выделяют одностороннюю оптико-пространственную агнозию, которую иногда называют зрительным невниманием. Больной игнорирует какую-либо сторону (чаще левую) у объекта. Больной описывает правую часть картины, дерева, а левую не изображает. Изображения могут быть в правой части рисунка.

Оптико-пространственная агнозия часто проявляется при поражении правой затылочной части. Степень доминирования правого полушария у всех разная. Большая часть информации поступает с правого глаза на левое полушарие. При поражении правого полушария, степень доминирования левого полушария возрастает. Высвобождаются функции левого полушария. Оно должно работать за двоих. При поражении одного из полушарий, нужно учитывать задействованность другого полушария.

При поражении правого полушария наступает эйфория, при поражении левого полушария - депрессия, так как центр положительных эмоций находится в левом полушарии. А при поражении правого полушария - левое высвобождает свой потенциал, следовательно, возникает такая реакция.

В зрительной сфере у человека доминирует левое полушарие.

1. Оптико-пространственная – координатные, структурно-топологичекие ошибки.

В названии присутствует фактор – пространственный ! мб слуховая пространственная агнозия, слуховая пространственная!

ОПА – нарушение зрит восприятия, за к-ым стоит нарушение пространственного ф-ра!

Умрихин С.О. и Семенович А.В. выделили 4 вида пространственных ошибок, к-ые говорят о нарушениях пространственного восприятия – в экспериментах на детях и взрослых, давали фигуру Рея для срисовывания.

4 категории первичных пространственных ошибок, свидетельсвутющих о нарушении простр ф-ра:

1. Структурно-топологические. Нарушается структура и топология передаваемого изображения – самые грубые. Срисована половина – тоже сюда

2. Координатные – фигура Рея повернута на 90 градусов, 180, срисована только ее половина – игнорируется левая половина, координата.

3. Метрические – нарушается пропорция. Фигура Рея помещена на большой чистый лист, нарисована в самом крайнем правом углу, мааааленькая. Все правильно нарисовано!

4. Проекционные – проявляются при работе с объемными стимулами. Нарисуй стол с 4 ногами, куб, дом с боковой стенкой. Проблемы представления объемности.

Если одна или все ошибки присутствуют, то говорим об ОПА.

Игнорируется левая сторона у правшей (рисует только правую часть, читает только правая половина текста, ест только правую половину тарелки). Фрагментарность восприятия:

• ОПА (односторонняя пространственная агнозия) – полимодальное нарушение (акуст, зрит, такт).

• ОЗПА проявляется только в одной модальности

Гемианопсия: знает, что нужно повернуть лист или тарелку, чтобы увидеть то, чего не видел! Критичность!!!

Вопрос № 24. Акустический гнозис (речевой слух). Сенсорная афазия.

Слуховая система — совокупность нервных структур, воспринимающих и дифференцирующих звуковые раздражения и определяющих направление и степень удаленности источника звука, т. е. осуществляющих слуховую ориентировку в пространстве.

Уровневое строение слухового анализатора:

• рецептор (кортиев орган улитки);

• слуховой нерв (VIII пара);

• ядра продолговатого мозга;

• мозжечок;

• средний мозг (нижние бугры четверохолмия);

• медиальное или внутреннее коленчатое тело (МКТ, ВКТ);

• слуховое сияние (пути, идущие от МКТ в кору больших полушарий);

• первичное поле коры (41-е поле височных долей мозга по Бродману), находящееся в извилине Гешеля.

Принцип работы основан на превращении механического колебания в нервный импульс путем воздействия эндолимфы на нервные окончания клеток, расположенных в лабиринте (часть внутреннего уха).

Периферическая часть слуховой системы находится в лабиринте — там же, где находятся и периферические рецепторы, воспринимающие вестибулярные раздражения, сигнализирующие о положении тела в пространстве. Анатомическое сходство этих двух систем состоит и в том, что VIII пара черепно-мозговых нервов, которые передают возбуждения, идущие от кортиевого органа, содержит не только слуховые волокна, но и волокна, передающие вестибулярные раздражения. Это хорошо известно из клиники, так как при поражении слухового нерва возникают как вестибулярные, так и слуховые симптомы (головокружение и одностороннее нарушение слуха).

Основные 4 физических параметра, которым соответствуют определенные физиологические параметры слуховых ощущений:

1. Частота звука – высота звука от 16-20 до 16 000-20 000 Гц (большие индивидуальные различия слуховой чувствительности у разных людей). Зона максимальной чувствительности – 1000-3000 Гц - речевое общение.

2. Интенсивность звука — громкость звука.

3. Длительность. Одинаково обозначается и в физических, и в физиологических единицах.

4. Звуковой спектр – тембр звука. Обычно звуки не являются одиночными, т. е. состоящими из одного-единственного компонента; как правило, это набор различных компонентов — тонов или обертонов (т. е. тонов, которые находятся в кратном отношении к основному тону).

Слуховая система обеспечивает и ориентацию в пространстве, не только анализ физических качеств звука. Особенно хорошо проявляется у слепых. Определение направления звука означает, что звуковое пространство характеризуется такими же пространственными координатами, как и зрительное:

• Левая-правая сторона;

• Верх-низ;

• Направление, угол отклонения звука от средней линии;

• Степень удаленности источника звука от слушателя.

Слуховая система в отличие от других анализаторных систем имеет еще одно очень существенное свойство: на ее основе формируется человеческая речь. Поэтому внутри слуховой системы выделяют две самостоятельные подсистемы:

• Неречевой слух, т. е. способность ориентироваться в неречевых звуках (в музыкальных тонах и шумах);

• Речевой слух, т. е. способность слышать и анализировать звуки речи (родного или других языков).

Эти две системы имеют общие подкорковые механизмы. Однако в пределах коры больших полушарий они различаются. Это хорошо известно из нейропсихологических исследований, показавших (на материале локальных поражений головного мозга), что при поражении левой и правой височных областей коры наблюдаются различные симптомы. Речевой слух как способность к анализу звукового состава слов родного или других языков нарушается преимущественно при поражении левой височной области, а неречевой — правой (у правшей).

Симптомы, которые могут быть выявлены в экспериментальных ситуациях, но не в обследовании – всегда сопровождают нарушения речевого и неречевого гнозиса:

1. Гиперафузия – повышенная чувствительность к шумам

2. Трудности определить длительность звука

3. Чувствительность к высоте тонов

4. Нарушается выработка условных рефлексов: на речевые и неречевые

Речевой слух неоднороден:

• Фонематический слух, т. е. способность различать фонемы, или смыслоразличительные звуки данного языка, на которых основан звуковой анализ отдельных звуков речи, слогов и слов,

• Интонационные компоненты, специфические для каждого языка. Существуют и индивидуальные особенности интонаций. Эмоциональное содержание высказывания.

Эта интонационная характеристика речевого сообщения имеет много общего с музыкальным слухом. Неслучайно она нарушается отдельно, независимо от фонематических особенностей речи, преимущественно при правосторонней локализации поражения мозга (у правшей).

Ошибки речевого слуха:

1. Парафазии – чаще вербальные, а не литеральные. При просьбе повторить «л», больной повторит, а «би-ба-бо» - нет. Хочет сказать «избушка», говорит «домик». Просите сказать «холод», говорит «мороз»

2. Отчуждение смысла слов

3. Нет лагарей.

4. Сохранно, доступно хоть какое-то понимание, если говорить медленно и мало.

5. Письмо и чтение почти сохранно

В речевой сфере можно выделить 2 вида афазий: акустикомнестическую и сенсорную.

1. Акустикомнестическая афазия – нарушение слухоречевой памяти.

Субстрат: вторичная слуховая кора левого полушария; средняя височная извилина (или же располагаются в глубине левой височной доли).

Цветкова вслед за Лурией выделяет 3 фактора:

1. Сужение объема слухоречевого восприятия. Быстрее – сложнее.

2. Слухоречевая память. Падает объем слухоречевой памяти и суженается объем непосредственного воспроизведения.

3. Нарушение связи зрительного анализатора со слуховым (называние).

2. Речевая акустическая агнозия = сенсорная афазия – потеря возможности отчетливо различать звуки речи.

Субстрат: локальные поражения вторичных отделов височной доли. Задняя треть верхней височной извилины. Фактор фонематического слуха, модально-специфический, узко связан с определенной областью. Массивные поражения левой височной доли: все звуки речи воспринимаются больным как нечленораздельные шумы (напоминающие журчание ручья, шум листвы). Ограниченные поражения: дефект менее выражен. Больные не могут различать лишь близкие, отличающиеся только одним признаком (например, звонкостью), «оппозиционные» или «коррелирующие» фонемы. Такие нарушения – у правшей только при поражении левого виска. Поражения правой височной доли, лишенной у правшей связей с речевой системой, либо остаются бессимптомными, либо вызывают нарушение восприятия лишь сложных ритмических сочетаний звуков или комплексных звуковысотных отношений, что проявляется в нарушении музыкального слуха, получившего название сенсорной амузии.

Подробнее:

• Литеральные парафазии

• Нарушается как спонтанная речь, так и пробы на повторение.

• Отчуждение смысла слова

• Лагарея – многоречивость, рвутся общаться. Себя не могут корректировать. По интонационному окрасу чувствуем эмоциональное отношение

• Если узкое поражение, критичность сохранна. Больной выпадает из социального контекста

• Эмболы (короткое слово, составленное из кусков других слов, «утита») – вся речь заменена 1 словом. У мужчин это часто матерные слова.

• Не может писать и читать. Читать не может, потому что нарушается внутреннее проговаривание фонем. Наглядно-действенный и конструктивный интеллект сохранены, вербальный – плохо сохранен. Простые арифметические действия сможет выполнить.

• Сохранно понимание ситуационного контекста. При предъявлении двух картинок с зимой и летом сможет описать сюжет.

Лурия называл ее акустикогностической.

• Острый слух, нет участков выпадения тоншкалы.

• Восприятие предметных звуков (стук посуды, звон стекла) – сохранно

• Хорошо улавливают как тембровые особенности речи, так и ее интонацию.

Механизм: повышенное взаимное торможение слуховых следов, характерное для патологического состояния височной коры и близкое по типу к тем явлениям, которые наблюдаются случае симультанной оптической афазии; повышенное торможение, вероятно, приводит к своеобразному сужению объема сукцессивного звукового восприятия.

Диагностика: повторять пары «оппозиционных» фонем (таких, как «д —т»; «б—п» или «с — з»). В этих случаях больные повторяют «ба—па» как «па—па» или «ба—ба», ощущая какое-то различие, которое, однако, они не в состоянии уяснить.

Вопрос № 25. Акустический гнозис (неречевой слух), мозговая организация. Слуховые агнозии.

То же, что и в 24:

«Слуховая система — совокупность нервных структур, воспринимающих и дифференцирующих звуковые раздражения и определяющих направление и степень удаленности источника звука, т. е. осуществляющих слуховую ориентировку в пространстве.

Уровневое строение слухового анализатора:

• рецептор (кортиев орган улитки);

• слуховой нерв (VIII пара);

• ядра продолговатого мозга;

• мозжечок;

• средний мозг (нижние бугры четверохолмия);

• медиальное или внутреннее коленчатое тело (МКТ, ВКТ);

• слуховое сияние (пути, идущие от МКТ в кору больших полушарий);

• первичное поле коры (41-е поле височных долей мозга по Бродману), находящееся в извилине Гешеля.

Принцип работы основан на превращении механического колебания в нервный импульс путем воздействия эндолимфы на нервные окончания клеток, расположенных в лабиринте (часть внутреннего уха).

Периферическая часть слуховой системы находится в лабиринте — там же, где находятся и периферические рецепторы, воспринимающие вестибулярные раздражения, сигнализирующие о положении тела в пространстве. Анатомическое сходство этих двух систем состоит и в том, что VIII пара черепно-мозговых нервов, которые передают возбуждения, идущие от кортиевого органа, содержит не только слуховые волокна, но и волокна, передающие вестибулярные раздражения. Это хорошо известно из клиники, так как при поражении слухового нерва возникают как вестибулярные, так и слуховые симптомы (головокружение и одностороннее нарушение слуха).

Основные 4 физических параметра, которым соответствуют определенные физиологические параметры слуховых ощущений:

5. Частота звука – высота звука от 16-20 до 16 000-20 000 Гц (большие индивидуальные различия слуховой чувствительности у разных людей). Зона максимальной чувствительности – 1000-3000 Гц - речевое общение.

6. Интенсивность звука — громкость звука.

7. Длительность. Одинаково обозначается и в физических, и в физиологических единицах.

8. Звуковой спектр – тембр звука. Обычно звуки не являются одиночными, т. е. состоящими из одного-единственного компонента; как правило, это набор различных компонентов — тонов или обертонов (т. е. тонов, которые находятся в кратном отношении к основному тону).

Слуховая система обеспечивает и ориентацию в пространстве, не только анализ физических качеств звука. Особенно хорошо проявляется у слепых. Определение направления звука означает, что звуковое пространство характеризуется такими же пространственными координатами, как и зрительное:

• Левая-правая сторона;

• Верх-низ;

• Направление, угол отклонения звука от средней линии;

• Степень удаленности источника звука от слушателя.

Слуховая система в отличие от других анализаторных систем имеет еще одно очень существенное свойство: на ее основе формируется человеческая речь. Поэтому внутри слуховой системы выделяют две самостоятельные подсистемы:

• Неречевой слух, т. е. способность ориентироваться в неречевых звуках (в музыкальных тонах и шумах);

• Речевой слух, т. е. способность слышать и анализировать звуки речи (родного или других языков).

Эти две системы имеют общие подкорковые механизмы. Однако в пределах коры больших полушарий они различаются. Это хорошо известно из нейропсихологических исследований, показавших (на материале локальных поражений головного мозга), что при поражении левой и правой височных областей коры наблюдаются различные симптомы. Речевой слух как способность к анализу звукового состава слов родного или других языков нарушается преимущественно при поражении левой височной области, а неречевой — правой (у правшей).

Симптомы, которые могут быть выявлены в экспериментальных ситуациях, но не в обследовании – всегда сопровождают нарушения речевого и неречевого гнозиса:

5. Гиперафузия – повышенная чувствительность к шумам

6. Трудности определить длительность звука

7. Чувствительность к высоте тонов

8. Нарушается выработка условных рефлексов: на речевые и неречевые»

Неречевой слух

Слуховой путь насчитывает не менее шести нейронов, следовательно, в нем происходит значительно больше переключений, чем в других анализаторных системах. Слуховая афферентация от одного рецептора поступает не только в противоположное, но и в ипсилатеральное полушарие. Далее почти на всех уровнях слуховой системы (начиная с продолговатого мозга) происходит частичный перекрест слуховых путей, что обеспечивает интегративный характер слуховой афферентации.

Слуховые агнозии.

Нет четкого определения. Нейропсихологический диагноз при патологиях височных отделов справа. Агнозии, а не афазии! Не смотря на то, что похоже на афазию: тоже не могут повторить полной фразы, пересказать рассказ, чтение угадывающее, аграмматичное, речь тоже аграмматичная. Речь все равно как-то формируется, больные контактны.

Причины: поражение ядерной зоны слухового анализатора (куда кроме 41-го поля входят 42-е и 22-е поля).