Цирроз печени
Цирроз печени является наиболее частым осложнением хронических форм вирусного гепатита B, C, D. Цирроз относится к необратимым изменениям в печеночной ткани, поэтому даже при проведении лечебных мероприятий полного выздоровления не наступает. Если же цирроз не лечить, то заболевание заканчивается развитием рака печени или печеночной комы.
Цирроз возникает приблизительно у 20% больных вирусным гепатитом С, также с гепатитом В в сочетании с гепатитом D или без него. Если цирроз печени сформировался, его нельзя устранить, даже если уже прошло воспаление печени. Поэтому лечение вирусного гепатита нужно начинать как можно раньше!
Клиника ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
Астено-вегетативный синдром. Проявляется:
Диспепсический синдром: метеоризм, похудание, тошнота, рвота, диарея, обесцвечивание каловых масс, непереносимость жирной пищи
Холестатический синдром. может быть гипербилирубинемия, но желтуха отмечается только в 50% случаев.
Нарушение антитоксической функции печени - гепатоцеллюлярная недостаточность. Проявляется сосудистыми звездочками, красными "печеночными ладонями" (пальмарная эритема), гинекомастией и импотенцией у мужчин, аменореей у женщин, выпадением волос; изменением гемодинамики; снижение синтеза белков печенью; гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия, железо, которое в норме связывается белками, оказывается в тканях; нарушение обмена магния и других электролитов;
Портальная гипертензия: происходит повышение давления в системе воротной вены - расширяются сосуды (геморроидальные вены, вены пищевода, желудка, кишечника, селезеночная артерия и вена). Расширенные вены желудка и нижней трети пищевода могут давать желудочно-кишечные кровотечения. Расширяются подкожные околопупочные вены - "голова медузы". Развивается асцит. Другие признаки портальной гипертензии: расстройства ЖКТ, метеоризм, похудание, задержка мочеотделения, гепатолиенальный синдром: спленомегалия, часто с явлениями гиперспленизма (лейкопения, тромбоцитопения, анемия).
Объективно: осмотр геморроидальных вен, расширение вен пищевода (рентгеноскопия, фиброгастроскопия). Гепато- и спленомегалия, полилимфоаденопатия, увеличение околоушных слюнных желез; трофические нарушения; контрактура Дюпиитрена Выраженные изменения со стороны нервной системы.
Алкогольный цирроз. Характерна ранняя портальная гипертензия. Часто системность поражения - страдает не только печень, но и ЦНС, периферическая нервная система, мышечная система и др. Появляются периферические невриты, снижается интеллект. Может быть миопатия (особенно часто атрофия плечевых мышц). Резкое похудание, тяжелый гиповитаминоз, явления миокардиопатии. Часто страдает желудок, поджелудочная железа (гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Причины анемии: а) большой недостаток витаминов (нередко анемия гиперхромная, макроцитарная, недостаток витамина В12 б) дефицит железа г) токсическое влияние этанола на печень д) кровотечение из варикозно-расширенных вен ЖКТ.
Методы диагностики цирроза печени
Начальным этапом диагностики (при первом обращении больного к врачу) является уточнение жалоб пациента и общий осмотр больного. Большинство больных циррозом жалуются на общее недомогание, слабость, потерю аппетита, снижение веса, кожный зуд, боли в суставах, выпадение лобковых волос, снижение либидо, нарушения менструального цикла. Часто присутствуют нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, обесцвечивание каловых масс, непереносимость жирной пищи и алкоголя. Нередко у больных циррозом отмечается повышение температуры тела. Боли в правом подреберье являются классическим симптомом цирроза печени. Как правило, боли тупые, ноющие. Появление болей связано с растяжением капсулы печени, хорошо иннервированной блуждающим нервом. Увеличение размеров печени устанавливают при общем осмотре больного.
Примерно в 20% случаев первым симптомом цирроза печени является рвота с кровянистым содержимым (рвота в виде «кофейной гущи»). Появление кровянистой рвоты связано с кровотечением из расширенных вен пищевода, через которые кровь от внутренностей в обход печени попадает в верхнюю полую вену. Также могут присутствовать кровоточивость десен и кровоизлияния в кожу - признаки нарушения системы свертываемости крови.
Нарушения со стороны нервной системы (энцефалопатия) представлены извращением цикла сна и бодрствования (бессонница ночью и сонливость днем), эмоциональной нестабильностью больных, нарушениями памяти и сознания. При декомпенсации цирроза может развиться печеночная кома.
При осмотре больного, обращают внимание на состояние кожных покровов, ногтей, волос. Кожа больного циррозом печени (особенно при холестатическом циррозе) может быть желтушной (желтуха нарастает с прогрессией цирроза). Другие «кожные знаки» цирроза представлены телеангиэктазиями («сосудистые звездочки») – небольшие пятнышки расположенные обычно на коже верхней части туловища, состоящие из расширенных кровеносных сосудов и ладонной эритемой (красная окраска ладоней). При пальпации живота, отмечают изменение размеров (уменьшение или увеличение) печени и ее структуры. Поверхность печени становится бугристой, а консистенция – уплотненной. Пальпация печени болезненна.
Увеличение размеров селезенки отмечается примерно в 50% случаев цирроза.
В процессе сбора анамнестических данных (опрос больного) важно выяснить возможную причину развития цирроза (хронический алкоголизм, вирусный гепатит).
Первый этап диагностики позволяет установить предположительный диагноз цирроза печени. Принимая во внимание тот факт, что цирроз печени подразумевает глубокую морфологическую реорганизацию печени проводят дополнительные обследования для определения характеристик поражения печени. Для забора образца тканей печени проводят пункцию-биопсию печени. Полученные материалы подвергают гистологическому анализу. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определить общие очертания и размеры печени, диаметр воротной вены и структуру тканей печени, наличие жидкости в брюшной полости (асцит). Также УЗИ используют также для определения очагов злокачественного перерождения тканей печени (рак). Особенности портальной и внутрипеченочной гемодинамики исследуют при помощи Доплер эхографии.
Радионуклидное исследование (сцинтиграфия) заключается во введении в организм радиоактивного элемента и наблюдением за его фиксацией в органах. Этот метод предоставляет возможность оценить функцию печени. При циррозе, уменьшается способность печени захватывать и удерживать радиофармацевтические вещества. Осаждение радиофармацевтического препарата в костях таза и позвоночника является неблагоприятным признаком, говорящим о критическом снижении функции печени.
Компьютерная томография и магнитно-ядерный резонанс помогают определить очаги ракового роста в пораженной циррозом печени. Появление в печени злокачественного роста проявляется повышением содержания в крови особого белка альфа-фетопротеина, который является маркером опухолевого роста.
Наиболее информативным методом диагностики внутреннего кровотечения при циррозе является фиброгастродуоденоскопия, которая позволяет рассмотреть расширенные вены пищевода, кардиальной части желудка или определить другой источник кровотечения – язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
Лабораторные методы исследования: Общий анализ крови в большинстве случаев выявляет анемию. Повышение числа лейкоцитов является признаком присоединения инфекции, снижение – признаком гиперспленизма. Снижение количества тромбоцитов возникает из-за осаждения большей части тромбоцитов в увеличенной селезенке.
Биохимические исследования выявляют повышение уровня щелочной фосфатазы (норма 30-115 Ед./л (U/l)) и АСАТ(AST, аспартат аминотрансфераза, норма 5-35 Ед./л (U/l)), рост концентрации билирубина в крови, снижение фракции альбуминов крови (белки синтезируемые в печени) и повышение фракции глобулинов.
Лечение цирроза печени
Ограничивают психические и физические нагрузки. При общем хорошем состоянии рекомендуются лечебная ходьба, лечебная гимнастика. Женщины с активным циррозом печени должны избегать беременности.
Следует вообще максимально ограничить прием лекарственных средств, особенно успокаивающих.
Наличие анемии является показанием к назначению препаратов железа. При отеках и асците ограничивают прием жидкости, исключают из рациона поваренную соль, назначают мочегонные средства (гипотиазид, фуросемид) в сочетании с антагонистами альдостерона (спиронолактоном). Парацентез производят по жизненным показаниям, выпуская одномоментно не более 3 л жидкости.
Применяют также так называемые гепатопротекторы — витамины группы В, оротовую кислоту, экстракты и гидролизаты печени, силибинин (легален), эссенциале и др.
В случае активности процесса используют те же средства, что и при хроническом активном гепатите, основными из них являются гормоны (преднизолон) и иммунодепрессанты (азатиоприн и др.). Для предупреждения инфекций всем больным с циррозом печени при любых вмешательствах (удалении зуба, ректороманоскопии, парацентезе и др.) профилактически назначают антибиотики. Антибактериальная терапия показана также даже при легких инфекционных процессах.
Тактика ведения больных. Больные с активными ХГ и ЦП подлежат госпитализации. Принципы лечения: полная абстиненция. Лечебное питание — в пределах стола № 5. Широко проводится лечение гепатопротекторами: при отсутствии холестаза применяется эссенциале Н в/в, затем в капсулах в течение 1-2 месяцев. Назначают гептрал по 400 мг в/в или в/м в течение 2-3 недель, затем по 2-3 таблетки внутрь. Высокой терапевтической активностью обладают гепатопротекторы, содержащие силимарин (симепар, легалон, карсил). При всех формах показано назначение поливитаминных препаратов (алвитил по 1 др. 4 раза в день). Проводится дезинтоксикационная терапия, применение аминокислотных смесей.[3,c.65]