РОЗДІЛ 5

ОБГРУНТУВАННЯ ДІАГНОСТИЧНИХ ТА ДИФЕРЕНЩАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНИХ ПІДХОДІВ ПРИ ХВОРОБАХ НИРОК

Прогресивним з огляду на існуючий стан матеріально-технічної бази та сучасний рівень знань є створення та використання оптимізованних схем діагностичних заходів різного об'єму, що реалізуються у вигляді поетапності діагностики або діагностичних- адеерніміи [66,96Ь та впроваджуються в залежності від мети дослідження (діагностика, диференціальна діагностика) і етапу надання медичної допомоги. Обгрутгг)пшїа- ^Необхідність створення м

«^-"^ уТ-^Л . ^^т»/^-/» «.«-•. 1 _*•> г: : ~ ттч ^ І/О ш

І СТОСОВНО

Пропонуємо впровадження діагностичних програм (алгоритмів) щодо нефрологічних захворювань, які найчастіше зустрічаються в клінічній практиці, з урахуванням розширення об'єму діагностичних заходів при визначенні рідких або складних для діагностики форм нефропатій (мал.5.1-5.3), а також в залежності від діагностичної спроможності різних рівнів медичної допомоги (спеціалізовані, загальнотерапевтичні заклади).

Вважаємо доцільним розподілення методів обстеження на три групи, а саме - основні, обов'язкові та рекомендовані. Основні - з метою виділення основного

синдрому, визначення головної діагностичної гіпотези. Обов'язкові - для

\л^ перевірки діагностичної гіпотези, проведення диференціального діагнозу в простих

випадках, встановлення нозологічної форми захворювання та індивідуального діагнозу (форма, фаза, стадія, ускладненя). Рекомендовані - з метою диференціювання рідких форм нефропатій, уточненя ступеню активності процесу, вибору методу лікування і його контролю., в залежності від рівня лікувального закладу, а також за призначенням лікуючого фахівця.

Основні методи застосовуються до всіх пацієнтів, що хворіють на ХН або обстежуються з приводу припущення ураження нирок, або за наявності у пацієнта хвороби, що може спричинити нефрологічне захворювання -1 етап (див.мал.5.1).

Обов'язкові методи використовуються з огляду на первинну діагностичну концепцію, відносно основних нозологічних форм ХН, а саме: ГН, ПН, ГН, ДГС, Аз, ураження нирок при РЗ, ХНН - II етап (див.мал.5.1,5.2). Головні та обов'язкові методи використовуються в лікувальних закладах всіх рівнів (І, II етапи).

Рекомендовані методи застосовують при необхідності більш ретельного обстеження хворого (див.мал.5.1,5.2), об'єм їх впровадження визначається лікарем (терапевтом, нефрологом, урологом) індивідуально в кожному конкретному

fy^jftt 6,І*Ч' ^С Ь А- //-•

випадку. Рекомендовані методи фдІУщнІ з урахуванням рівня та спеціалізації

лікувального заходу - ПІ етап (мал.5.3).

Jb-ssJi'J-'C? Вище згадане характеризує алгоритм діагностичного -об'єму обстеження.

Щодо глибини остеження, головною концепцією вважаємо максимальну глибину пошуку в кожному конкретному випадку на всіх рівнях. При визначенні глибини та об'єму діагностичного пошуку передбачається послідовність використання методів, визначення максимальної глибини пошуку, доступність обов'язкового об'єму обстеження, повний обсяг діагностичних заходів в складних випадках.

1.Послідовність використання методів, виходячи з діагностичного припущення, базується на клінічних даних і результатах загальнодоступних досліджень (див. мал.5.1.). Наприклад, нерідко простіші дослідження виключають необхідність використання складніших методів, а саме: нормальні результати аналізу сечі виключають необхідність використання проби Зимницького, рентген-радіологчних методів, хіба що при підозрі на реноваскулярну гіпертензію. Використання УЗД в комплексі з оглядовою урографією є достатньо інформативним і неінвазивним поєднанням і в більшості випадків дозволяє

/АГ

Малюнок 5.1

ЗАГАЛЬНО-КЛІНІЧНІ ДАШ

БАЗОВІ ЛАБОРАТОРНІ ^J МЕТОДИ

І ЕТАП

ПЕРВИННА

ДІАГНОСТИЧНА

ГІПОТЕЗА

ОБОВ'ЯЗКОВІ МЕТОДИ

II ЕТАП

ПІДТВЕРДЖЕННЯ ДІАГНОЗУ

ШЕТАП

ДИФЕРЕНЩИНИИ

ДІАГНОЗ РЕКОМЕНДОВАШ

МЕТОДИ

/о*

Малюнок 5.2

ОБОВ'ЯЗКОВІ ПН

Добова протеїнурія Кількісне дослідження сечового оса^цу Бактеріурія/'^' } ^идА-<*- -уроантибіотикограма УЗД і(або) рентгенурологічні та радіонуклеоідне обстеження

Консультації: гінеколога, уролога

ОБОВ'ЯЗКОВІ ГН Добова протеїнурія Кількісне дослідження сечового осаду Вміст білка в крові, білкові фракції

Вміст холестерину в крові Коагулограма Визначення ШКФ УЗД і(або) оглядова урографія

Консультації: гінеколога, уролога

ОБОВ'ЯЗКОВІ Аз

Добова протеїнурія

Кількісне дослідження сечового

осаду

Вміст білка в крові, білкові

фракції

Вміст холестерину в крові

Визначення ШКФ

ЕКГ

УЗД і(або) оглядова урографія

БІОПСІЯ слизової оболонки

ясен, прямої кишки, тдшкірної

клітковини живота

Консультації: гінеколога,

уролога

ОБОВ'ЯЗКОВІ ВВХН

Добова протеїнурія Кількісне дослідження сечового осаду УЗД, і(або) оглядова урографія

Консультації: гінеколога, уролога

Основні методи

Загальний аналіз сечі

Загальний аналіз крові

Визначення вмісту

креатиніну в крові

ОБОВ'ЯЗКОВІ ХНН

Добова протеїнурія

Коагулограма

Визначення ШКФ

УЗД і(або) оглядова урографія

Консультації: гінеколога,

уролога

ОБОВ'ЯЗКОВІ ДГС

Вміст глюкози натще

Визначення цукрової кривої

Добова протеїнурія,

глюкозурія

Кількісне дослідження

сечового осаду

Бактеріурія,

уроантибіотикограма

Вміст білка в крові, білкові

фракції

Коагулограма

Визначення ШКФ

УЗД і(або) оглядова

урографія

Консультації: ендокринолога,

гінеколога, уролога, окуліста

f І>-4Й

J 4 ^2£f£*2t	Л
ОБОВ'ЯЗКОВІ РЗ		ОБ Вм
Добова протеїнурія Кількісне дослідження		оИС Д<х
сечового осаду Вміст білка в крові, білкові фракції Коагулограма Ревматичні проби Вовчакові клітини		Кіл сеч Бак урс Вм
Вміст холестерину в		фрі kqj
крові УЗД і(або) оглядова урографія Консультації: гінеколога,		Ви: уз; уро КоІ
уролога		гіж

ОБОВ'ЯЗКОВІШ

Добова протеїнурія

Кількісне дослідження сечового

осаду

Проба Зимницького

Бактеріурія,

уроантибіотикограма

Вміст в крові і сечі електролітів

УЗД і(або) оглядова урографія

Консультації: гінеколога,

уролога

одержувати не менш діагностичне значущі дані, ніж екскреторна урографія [76,245].

2. Визначення оптимального обсягу методів з огляду на діагностичну концепцію (див.Мал.5.2.) та максимальна глибина пошуку. За результатами

багатопланових досліджень більше, ніж у третини пацієнтів нефрологічного

и^ стаціонару з діагнозом дифузного ураження нирок (ДУН), були встановлені

недіагностовані раніше урологічні захворювання. У значної кількості хворих вчасно не було виявлено одночасне співіснування ДУН та захворювань інших органів сечової системи [152]. На думку автора, тлумачення тих чи інших змін сечового осаду як остаточного діагностичного критерію є помилковим. Обов'язковим є з'ясування причини сечового синдрому урорентгенологічними методами з метою уникнення діагностичних помилок [156]. У зв'язку з цим ми

пропонуємо виділити діагностичний адаердам- при вперше виявленому ІСС або

д ХН з обгрунтуванням впровадження обов'язкового УЗД та урорентгенологічного

обстеження (УЗД та оглядова, радіоізотопна ренографія; або ЕУ за показанням).

3. Доступність обов'язкового об'єму методів обстеження будь-якому рівню медичної допомоги (РЛ, МЛ, ТВ), а також цілеспрямованість досліджень з огляду на діагностичне припущення (мал.5.2).

4. Програма забезпечує повний об'єм діагностичних заходів у складних випадках, передбачає використання всіх методик, враховуючи інвазивні методи в умовах спеціалізованих закладів (біопсія, радіонуклідне дослідження, комп'ютерна томографія /тощо) (див.мал. 5.3.). Без гістологічного дослідження тканини нирок вірогідність помилкового діагнозу зберігається, достовірне встановлення нозологічної форми неможливе [152,154]. Та все^с біопсія є інвазивним, не завжди безпечним методом і в деяких випадках не може гарантувати вірного діагнозу (при вогнищевому характері процесу - ПН, недостатній кількості клубочків в біоптаті), не може на сучасному етапі бути

РЕКОМЕНДОВАНІ МЕТОДИ

Малюнок 5.3

ВІДДІЛЕННЯ/ ХВОРОБА

тв

гн

Проба Зимницького

Бактеріурія

Білок Бенс-Джонса

Функціональний резерв нирок

Ревматичні проби

Вовчакові клітини

ЕКГ

Оглядова і видільна урографія

Радіоізотопна ренографія

Провокаційні проби

ІШтаШ

Проба Зимнищисего kx, 3-х порційна проба і Ліровокаційні проби

/ Аналіз сечі на мікобактерії туберкульозу Аналіз секрету передміхурової залози РНсечі

Вміст білка в крові, білкові фракції ШКФ та стан канальцевої реабсорбції Посів крові

Вміст холестерину в крові Цистоскопія. Цистографія Мікційна цистографія

ДГС

Проба Зимницького

Вміст холестерину в крові

Функціональний резерв нирок

ЕКГ

Радіоізотопна ренографія

НВ

Уролейкограма

Екскреція р₂мікроглобуліну

Визначення показників кислотно-лужного

стану, амоніогенезу

Визначення вмісту електролітів в крові

та добового виділення їх з сечею

Вміст в крові сечової кислоти, фосфатів,

оксалатів, їх екскреція з сечею

Імунологічні дослідження

Біопсія нирки

Екскреція альдостерону, катехоламінів

Комп'ютерна томографія

Ангіографія нирок і наднирників

Морфологічне дослідження осаду сечі

ролейкограма Екскреція (3₂мікроглобуліну Визначення показників кислотно-лужного стану, амоніогенезу Визначення вмісту електролітів в крові та добового виділення їх з сечею Пп_РціпІтІІгіф₎гшгп_Ііїптфп..|.^

Вміст в крові сечової кислоти, фосфатів, оксалатів, їх екскреція з сечею Екскреція альдостерону, катехоламінів Імунологічні дослідження Комп'ютерна томографія Скенування нирок! Ангіографія нирок і наднирників Біопсія нирки

Визначення вмісту електролітів в крові Екскреція р₂мікроглобуліну Визначення показників кислотно-лужного стану, амоніогенез Біопсія нирки, шкіри

Продовження-ма». 5.3

тв

Аз

Проба Зимницького

Визначення вмісту електролітів в крові

ШКФ та стан канальцевої реабсорбції

Коагулограма

Білок Бенс-Джонса

Стернальна пункція

Рентгенографія плоских кісток

Радіоізотопна ренографія

ХНН

Проба Зимницького

Кількісне дослідження сечового осаду

Вміст холестерину в крові

Визначення вмісту електролітів в крові,

добове виділення і'х з сечею

Вміст білка в крові, білкові фракції

Вміст глюкози в крові

Визначення бактеріурії,

уроантибіотикограма

Радіоізотопна ренографія

РЗ

Проба Зимницького

Визначення бактеріурії,

уроантибіотикограма

Білок Бенс-Джонса

ШКФ та стан канальцевої реабсорбції

Визначення вмісту електролітів в крові,

добове виділення їх з сечею

Функціональний резерв нирок

Радіоізотопна ренографія

Y-

У

нв

Визначення показників кислотно-лужного стану, амоніогенез Комп'ютерна томографія Ангіографія нирок і наднирників Екскреція альдостерону, катехоламінів Імунологічні дослідження Імуноелектрофорез білків крові, сечі Біопсія нирки

Визначення показників кислотно-лужного стану, амоніогенез Ефективний нирковий шіазмоток Середні молекули крові

Уролейкограма

Комп'ютерна томографія

Вміст в крові сечової кислоти, фосфатів,

оксалатів, їх екскреція з сечею

Визначення показників кислотно-лужного

стану, амоніогенез

Імунологічні дослідження

Біопсія нирки, м'язів

Консультації: лор, невропатолога, стоматолога, офтальмолога за призначенням лікаря у разі необхідності

//о

використаною на всіх рівнях медичної допомоги. З огляду на вищесказане, не зменшуючи важливисті для встановлення діагнозу біопсії, необхідно максимально використовувати можливості сучасних неінвазивних методів обстеження на початкових етапах.

Базуючись на вивченні найбільш поширених помилок діагностики ХН (розділи 1,4), а також враховуючи останні досягненя медичної науки в галузі

нефрології, звертаємо увагу на деякі рекомендовані підходи щодо побудови

-^«^х діагностичної концепції та вибору аярершаду обстеження.

При всіх захворюваннях, що можуть спричинити ураження нирок, необхідно систематично робити аналізи сечі, вимірювати артеріальний тиск, виключати наявність набряків, стежити за масою тіла.

При вперше виявлених ХН, якщо навіть клінічна симптоматика вкладається у відому нозологічну форму, проводити повний обсяг обов'язкових методів обстеження. Адже у пацієнта можливе супутнє або поєднане захворювання сечостатевої системи, прояви якого маскуються основним захворюванням.

При встановленні діагнозу ПН та ГН (ПІН або ХПН, ГГН або ХГН) доцільно виходити з концепції нозологічної належності як такої. Адже тільки клінічно розрізнити, чи це є гострий процес, чи загострення хронічного неможливо [152,156], а власне відповідь на це питання в більшості випадків визначає терапевтичну тактику. Шпігель А.Н. (1985) пропонує виходити із положення про наявність у хворого запального процесу як такого взагалі, і тільїфи подальше обстеження із залученням всього арсеналу діагностичних методів, включаючи гістологічне дослідження, може дати відповідь [153]. Останнім часом спостерігається зниження частоти висіву бактерій із сечГз 87-95% в 50 роки до 30-40% в 90 - ті [54], необхідним є повторне дослідження., або проведення провокаційних проб [79,80,93,135,157].

Лікар, вперше обстежуючи або постійно спостерігаючи хворого на цукровий діабет, повинен виявляти тих, в кого вже уражені нирки і тих, в кого є ризик їх

ураження. Згідно рекомендаціям експертів ВОЗ, необхідно проводити скринінг хворих з ЦЦ з метою виявлення груп пацієнтів з мікроальбумінурією і стійкою протеїнурією. Ці групи хворих повинні регулярно обстежуватися, у всіх хворих необхідно визначати екскрецію альбумінів з сечею не рідше одного разу на рік. Не рідше одного разу на рік у всіх хворих необхідно перевіряти артеріальний тиск. При підвищеній екскреції альбумінів частота обстеження визначається індивідуально і включає аналіз добової сечі з визначенням глюкози і білку, вимірювання AT, визначення рівня в крові глюкози, ліпідів, креатиніну, глікозованого гемоглобіну, виявлення ретинопатії, нейропатії, ураження коронарних, мозкових, переферійних артерій [31,40]. Також обов'язковим вважається скринінг хворих на цукровий діабет стосовно ПН [154].

За даними літературних джерел, одна з головних причин помилок діагностики амілоїдозу - неувага лікарів до цієї патології, що помилково вважається дуже рідкою, а на практиці, з урахуванням кількості хибних діагнозів (розділ 1) є значно більшою. Тож про амілоїдоз як причину сечового або нефротичного синдрому, необхідно думати на другому місті після ГН.

Вторинне ураження штерстицію нирок супроводжує більшість хвороб, при яких вважається первинним ураження клубочків - ГН, Аз, РЗ. Часто клінічно-маніфестне ураження нирок накладається на скомпроментований інтерстиціальним процесом орган. Отже, в діагностиці ХН необхідно приділяти

увагу визначенню стану Інтерстицію, намагаючись встановити првиншсть чи вторинність його ураження [128,182,254].

При встановленні у хворого діагнозу захворювання нирок, що може спричинити ниркову недостатність, виникає потреба раннього виявлення початкового ступеню порушення функції нирок. При виявленні ХНН будь якого ступеня у пацієнта, у якого в минулому не встановлювалось діагнозу ХН, необхідне встановлення причини, що викликала ХНН.

При встановленні діагнозу ураження нирок при СЗСТ, по-перше, потрібно мати на увазі, що при більшості нефропатій результати гістологічного дослідження позитивні практично в усіх хворих, а ступінь клінічних проявів коливається залежно від форми захворювання, індивідуальних особливостей організму пацієнта, і часто буває зовсім незначною, тому необхідне залучення функціональних тестів, використання біопсії [29,56,93,230]. По-друге, не виключена можливість неспецифічного ураження нирок при РЗ, а саме -пієлонефрит, сечокам'яна хвороба, Щ, природжені та набуті вади сечової системи.

Вище згадане обумовлює глибину та обсяг діагностичного пошуку (мал.5.2., 5.3.).

\/ • • ^**&^

Узагальнюючи вищезгадане наголошуємо, що діагностичні алгоритми

мають на меті допомогти лікарю у вирішенні діагностичних задач (визначення та обгрунтування діагностичної концепції) за допомогою проведення обстеження

цілеспрямованим, оптимальним шляхом, з урахуванням принципів наукової та

... . . • • о • .А^^ч-вй

практичної доцільності І економічності. Застосування діагностичних алгоритмів -

^^j

сприятиме покращенню якості діагностики ХН на всіх етапах надання медичної допомоги нефрологічним хворим, що є запорукою адекватної терапії та віддалення терміну розвитку ХНН.