2. Травмы брюшной стенки

Травма живота может сопровождаться повреждением либо только брюшной стенки, либо только брюшных органов, либо брюшной стенки и брюшных органов. Изолированные повреждения брюшной стенки в общем нечасты; при любой травме живота наше внимание приковывается главным образом к вопросу основной важности - не нарушена ли целость органов брюшной полости. Наличие повреждений брюшной стенки, особенно при закрытых травмах, с одной стороны, может затруднить диагностику внутрибрюшных повреждений, так как нередко дает симптомы, сходные с симптомами, характерными для внутрибрюшных повреждений, но, с другой стороны, может и облегчить топическое распознавание, так как указывает на место приложения травмирующей силы.

При травме живота каким-либо

тупым орудием наблюдаются ссадины и кровоподтеки кожи, подкожные кровоизлияния и в той или иной степени нарушения целости мышц и фасций брюшной стенки с кровоизлияниями в них. Довольно типичны гематомы в области прямых мышц, которые могут быть не только вызваны непосредственным приложением травмирующего орудия, но нередко являются следствием насильственного перерастяжения сокращенной мышцы; сократившаяся мышца не может следовать за растяжением и рвется; мышца может надорваться или даже совершенно разорваться поперечно. Мышца, перерожденная на почве какой-либо инфекции (тифозной и гриппозной), очень легко рвется даже при малом насилии.

Форма гематомы при целом влагалище прямой мышцы предопределяется анатомическими взаимоотношениями мышцы с влагалищем в различных отделах живота (сухожильные перемычки на передней поверхности прямой мышцы, отсутствие их на задней, отсутствие заднего листка влагалища ниже полуокружной линии и некоторые другие). Частичные разрывы прямой мышцы могут дать изолированные гематомы либо впереди мышцы, либо позади нее; полные поперечные разрывы дают обычно комбинированные передние и задние гематомы.

Распознать наличие разрыва мышцы, даже полного, не всегда легко, так как дефект заполняется гематомой и как таковой не прощупывается; кроме того, край ограниченной гематомы может создать впечатление дефекта. После рассасывания гематомы распознавание облегчается: при активном напряжении брюшной стенки легче прощупывается дефект в мышце. Нередко гематома долго не рассасывается и иногда превращается всерознокровянистую кисту; наблюдались случаи образования оссифицирующего миозита на месте травмы; при наличии в организме инфекционного очага закрытая гематома может нагноиться. Разрывы мышц, даже полные, обычно рубцово срастаются, что не влияет на функцию мышцы, но нередко на почве податливости неполноценного участка поврежденной мышцы постепенно образуется местное грыжевое выпячивание наподобие послеоперационных грыж брюшной стенки.

26.

Люди могут по-разному относиться к операции, и их отношение впоследствии влияет на темпы выздоровления.

В одном из обследований психологи разделили пациентов на три группы в зависимости от того, насколько они боялись предстоящей операции.

Первые - боялись очень сильно, постоянно думали об операции,

Вторые - испытывали умеренный страх, опасения их были реалистичными, проявлялись меньше, они стремились разузнать об операции у врачей и медсестер;

Третьи - почти не проявляли страха в связи с операцией, отрицали его и скорее злились, чем волновались.

Оказалось, что после операции вторая группа пациентов имела меньше эмоциональных расстройств: адаптация была успешнее у тех, кто проявлял (испытывал) средний уровень страха, чем у тех, кто боялся очень сильно или не боялся вовсе.

В чем причина? Средний уровень стресса оптимален для формирования психологической защиты и способов преодоления страха: пациенты выбирали наиболее реалистичный подход к поиску информации о том, что им предстоит и как к этому приготовиться, а усваивая ее, обретали уверенность в благоприятном исходе операции. Слишком сильный страх, который испытывали другие пациенты, был связан с имевшимися ранее психологическими трудностями, поэтому их проблемы после операции объясняются присущей им эмоциональной чувствительностью.

Однако более медленное выздоровление бесстрашных пациентов объяснить труднее. Их страх, очевидно, подавлялся с помощью защитного отрицания, которое, однако, не срабатывало при возникновении боли и неприятных ощущений после операции. А поскольку они не искали и не получали нужной информации, у них не вырабатывались защитные психологические механизмы, необходимые для восстановительного периода.

Пациенты, предупрежденные о неприятных ощущениях, которые у них возникнут после операции, выздоравливали быстрее, чем те, кого не информировали, меньше волновались, были более уверены в благоприятном исходе операции, после которой у них реже появлялись эмоциональные

расстройства. Таким образом, получение информации перед операцией о возможных ощущениях и боли помогает легче переносить эти ощущения, когда они появляются.

Информация, которую важно получить пациентам, ожидающим операцию или сложное обследование, может быть трех видов:

о том, что человек будет ощущать (сенсорная), например, боль, дискомфорт и т. п;

объективная - о том, что будет делаться во время операции или обследования;

о навыках преодоления - как справляться с возникающими ощущениями или болью, когда они возникают (например, специальные дыхательные упражнения).

Наиболее важна для снижения стресса информация сенсорная. Так, например, если вы знаете, что после операции будете чувствовать острую боль в животе, то не удивитесь, когда эта боль возникнет. Если же не будет точных знаний о том, что вас ждет, такая боль может напугать - покажется, что сделано что-то не так, грозит опасность. Только получив точные сведения, вы будете считать ожидаемую боль нормальным следствием операции и восстановительного процесса, а не опасным сигналом.

Эффективно также сочетание сенсорной информации с навыками преодоления неприятных и болевых ощущений.

Так, например, в одной американской больнице пациенты, получавшие перед операцией на брюшной полости информацию о предстоящей боли и о способах ее преодоления, обходились меньшими дозами обезболивающих препаратов, и срок их пребывания в больнице после операции сокращался в среднем на 3 дня. Аналогичные результаты дали наблюдения за пациентам ожидавшими неприятного медицинского обследования (эндоскопию желудка).

28.

Особенности подготовки больных пожилого и преклонного возраста. Среди больных, нуждающихся в оперативном лечении, значительно возрос контингент лиц старше 60 лет. При подготовке к операции больных пожилого возраста необходимо учитывать специфические возрастные факторы, сниженную реактивность организма, склеротические изменения сердечно-сосудистой системы, наличие хронического бронхита, эмфиземы легких или пневмосклероза, изменений мочеполовой системы и других органов и систем. При хроническом бронхите дают отхаркивающие средства, санируют бронхиальные пути и разжижают секрет бензойным натром для лучшего его выведения с кашлем наружу; запрещают курение. При мучительном кашле назначают кодеин. Препараты белладонны не применяют, так как они сгущают секрет, способствуют закупорке бронхиол, что может вести к развитию бронхопневмоний и абсцессам легких. При эмфиземе легких назначают ежедневную дыхательную гимнастику с удлинением выдоха и проводят мероприятия, способствующие улучшению отделения бронхиального секрета. У больных пожилого и преклонного возраста под влиянием сердечно-сосудистых заболеваний (общий атеросклероз, гипертоническая болезнь, пороки сердца и др.) нередко развиваются флеботромбозы, тромбозы и флебиты. Поэтому при повышении функции свертывающей системы крови ее необходимо нормализовать применением антикоагулирующих средств. При определении в предоперационный период у больного хронической коронарной недостаточности необходимо тонизировать мышцу сердца, регулировать водный и солевой обмен. Больной должен получать преимущественно белковую пищу, умеренное количество углеводов, витамины, препараты дигиталиса, легкие мочегонные. При почечной недостаточности назначают диету, богатую углеводами с дополнением умеренного количества нежирного мяса, молока, творога и сыра. При отеках и повышении артериального давления ограничивают приемы соли и воды. При отеках, связанных с сердечной недостаточностью, дают препараты наперстянки и диуретические средства. При выраженной альбуминурии, гематурии и азотемии применение ртутных мочегонных средств противопоказано. Для предупреждения инфекционных осложнений дают антибиотики.

29.

Само словосочетание «острый живот» без предварительных пояснений воспринимается как вульгаризм, медицинский жаргон, а не диагноз. Когда и кем оно впервые было использовано - утверждать трудно. В отечествен ной медицинской

литературе это выражение получило распространение после публикации в 1940 году перевода книги Генри (франц. - Анри) Мондора «Неотложная диагностика. Живот». В предисловии к книге извест ный хирург использовал в качестве синонимов выражения «острый жи вот» и «брюшная катастрофа», заключив их в кавычки. Видимо, такое обо значение призвано характеризовать эксквизитность ситуации, оправдыва ющую образность изложения существа проблемы. Приводится и обоснова ние отступления от традиционного научного стиля.

Обращаясь к практической методике распознавания локального или распространенного защитного напряжения мышц брюшной стенки, глав ного симптома острого живота, необходимо вновь вернуться к рекоменда циям, широко известным опытным клиницистам с начала прошлого столе тия и дошедшим до нас благодаря классическим руководствам Мондора, Самарина, работам их предшественников и современников. Это повод для того, чтобы выделить сохранившие ценность положения и прокомменти ровать эти работы с позиций сегодняшней клинической медицины.

Как уже отмечалось, исследование начинается в ходе предварительно го, предельно краткого, без детализации, опроса жалоб больного. На обна женной плоскости живота пациента легко и непринужденно, обязательно в стороне от предполагаемого источника боли располагается рука врача.

Обращается внимание даже на необходимость согревания руки врача в зимнее время. Все эти детали нужны для того, чтобы по возможности снять страх и напряжение больного, обеспечив этим оптимальные условия для восприятия диагностической информации. Затем производится поверх ностная пальпация. Она осуществляется всей кистью, а не отдельными пальцами и преследует всего лишь одну цель: распознать локальное или распространенное защитное сокращение мышц живота. У пациентов с выраженным ожирением, утолщенным жировым слоем и жировым пере рождением мышц брюшной стенки, а также при мышечной атрофии вслед ствие алиментарных нарушений, защитное напряжение может проявлять ся настолько слабо, что распознавание его возможно лишь при большом опыте и высоких тактильных способностях врача.

Во время поверхностной пальпации рекомендуется периодически слег ка усиливать давление ладонной поверхностью кисти и сомкнутыми паль цами, сопоставляя ощущения в симметричных областях правой и левой половины тела. Пальпацию следует производить не только по передней поверхности живота, но также - по боковым и задне-боковым поверхнос тям с каждой стороны. При соблюдении этих рекомендаций вероятность распознавания защитного сокращения мышц, этого действительно наибо лее достоверного из физикальных методов идентификации области веро ятного расположения внутрибрюшинного или забрюшинного деструктив но-воспалительного очага, значительно возрастает.

Дополнительно следует использовать ещё два исследования, позволя ющих, избегая грубых манипуляций, выявить глубокую «внутреннюю» боль при распространенном вовлечении брюшины в воспалительный про цесс. Первое из них - осторожное исследование через прямую кишку при расслабленном сфинктере с легким надавливанием концом пальца на её стенки на уровне нижнеампулярного отдела. Это дает возможность выя вить реакцию раздраженной брюшины, не покрытой мышечным массивом брюшной стенки. О распространенном воспалении можно говорить, если больной ощущает разлитую болезненность в животе, а не только в точке давления. Особую значимость такой прием обретает при обследовании де тей первых лет жизни с подозрением на аппендицит, когда вследствие есте ственного (физиологического) висцероптоза кишечник, а с ним - и черве образный отросток опускаются в малый таз, и реакция на пальпацию живо та может полностью отсутствовать. У детей ректальное исследование вы полняют с особой осторожностью, мизинцем с использованием вазелино вого или другого масла. Поскольку опрос жалоб в этом случае невозможен, важно сопоставить реакцию ребенка не с проведением пальца через сфинк тер, с надавливанием на глубокие отделы стенки кишки.

Другое

исследование, направленное на распознавание симптома «внут ренней боли», свойственного распространенному перитониту уже на ран них стадиях его развития, может применяться при наличии хотя бы не большой пупочной или иной вправимой грыжи, в том числе - и у детей. Оно основано также на определении пальпаторной реакции брюшины, не покрытой мышечным массивом. Если при умеренном пальцевом давлении отмечается разлитая болезненность за пределами грыжевого дефекта сим птом «внутренней боли» считается положительным.

Попутно следует заметить: исследование пальцем через прямую киш ку и целенаправленное пальпаторное исследование всех мест типичного расположения грыж брюшной стенки должно быть правилом при пер вичном осмотре больных, предъявляющих жалобы на боль в животе. Опыт показывает, что соблюдение этого правила позволяет избежать опас ных диагностических ошибок, к примеру, поздней диагностики ущемле ния грыж у больных с ожирением, которые нередко сами не знали ранее, что являются грыженосителями.

Завершая рекомендации по распознаванию раздражения брюшины как главной дефиниции синдрома острого живота, и сегодня представляется возможным согласиться с мнением Мондора. Описанных им симптомов раздражения брюшины вполне достаточно для использования результатов пальпаторного исследования живота в итоговом решении диагностичес ких и тактических задач догоспитального этапа.

Необходимо лишь правильно воспроизводить, казалось бы, простые, но, по сути, достаточно тонкие, манипуляции, скрупулезно выполняя все детали исследования. Для подтверждения такого заключения достаточно напомнить ситуацию, хорошо знакомую многим начинающим клиницис там, когда утром после суточного дежурства старший, более опытный хи рург, проводит осмотр поступившего больного, вызвавшего диагностичес кие затруднения у дежурной бригады. Присутствующие помощники его, которые в режиме динамического наблюдения неоднократно обследовали этого больного и не смогли выработать согласованного суждения, в про цессе наблюдения за действиями более опытного коллеги, к концу осмотра получают ответы на свои вопросы, не дожидаясь устного заключения.

Хорошо известны и многие другие симптомы раздражения брюшины. Они имеют свои названия, именную принадлежность авторам и старатель но переписываются из одного практического руководства в другое. Эти симптомы безусловно важны для дифференциальной диагностики част ных нозологических форм острого живота, прежде всего - острого аппен дицита, однако нередко используются и в общедиагностическом плане. Неудачные результаты такого использования можно наблюдать в той же ситуации утреннего обхода после дежурства: у неясных в диагностическом плане больных на коже правой подвздошной области иногда остаются кро воизлияния от пальцев дежурных хирургов. Это следствие неграмотного использования полюбившегося симптома Щеткина-Блюмберга. Поэтому при физикальной диагностике острого живота важны не количество ис пользованных симптомов и даже не частота повторных осмотров, а точная отработка навыков их воспроизведения.

Перкуссия

как прием диагностики острого живота дает дополнитель ные сведения, позволяющие более полно воспроизвести умозрительный «образ» внутрибрюшинных патологических изменений. Правда, результа ты её у одного и того же больного могут быть весьма непостоянны. Следует обращать внимание на локализацию и оттенки тимпанического звука при перкуссии. Наиболее высокий тимпанит соответствует местам скопления газа в изолированных петлях тонкой кишки, которое может быть вызвано странгуляцией. Тимпанит в проекции паренхиматозных органов (исчезно вение печеночной тупости) свидетельствует о пневмоперитонеуме вслед ствие перфорации или повреждения полого органа. Ограниченный тимпа нит может соответствовать также петле тонкой кишки, располагающейся рядом с очагом воспалительной деструкции. В отличие от поперечнополо сатой или диафрагмальной мышечной ткани, которая рефлекторно, созда вая покой воспаленному органу, сокращается (о чем

говорилось выше), гладкомышечная ткань кишечной стенки, ответственная за перистальтику кишки, напротив, рефлекторно растягивается, расслабляется. Затем ки шечная стенка вовлекается в локальный воспалительный процесс, разви вается её отек, усугубляющий явления устойчивого пареза. Это также спо собствует созданию покоя соседним висцеральным структурам, в которых находится основной деструктивно-воспалительный очаг.

Проведение перкуссии живота с изменением положения тела на осно вании перемещения при этом границ тупости позволяет установить нали чие свободной жидкости в брюшной полости. Этот феномен может созда ваться экссудатом, излившейся кровью или скоплением транссудата. Счи тается, что опытный клиницист способен установить таким образом скоп ление жидкости в животе в количестве от 400-500 мл и более. Перкутор ное определение несмещаемых участков перкуторной тупости может озна чать наличие инфильтратов или ограниченных скоплений экссудата.

Полезную информацию для диагностики острого живота привносит и аускулътация.

С её помощью можно установить локализацию усиленно перистальтирующих кишечных петель при непроходимости, распознать развитие глубокого пареза кишечника, свойственного тяжелому распрост раненному перитониту, уловить пальпаторно спровоцированный шум

плеска над сегментом кишки, прикрывающим очаг воспалительной дест рукции. В последнем случае над соответствующим участком определяется тимпанит и может отмечаться перкуторная болезненность.

Начальный этап дифференциальной диагностики завершается реше нием альтернативы: имеются достаточные основания для подтверждения синдрома острого живота со всеми вытекающими из такого решения так тическими последствиями или таких оснований нет. Предпосылкой реше ния служит совокупная оценка анамнеза и физикальных данных. Вновь обращаясь к классическим руководствам, следует согласиться с известным постулатом: выявленные симптомы нужно «не складывать, а взвеши вать». Но это не означает, что для каждого из симптомов устанавливается определенный оценочный вес, как это принимается при разработке мате матических методов вычисления интегральных показателей вероятности развития опасных осложнений и неблагоприятных исходов при сложных патологических процессах. Там в качестве исходных критериев выбирают ся показатели, имеющие определенное математическое выражение. Здесь же речь идет о симптомах, выявление которых неизбежно сопряжено с множеством субъективных факторов. Они зависят, с одной стороны, от индивидуальных особенностей организма больного, с другой - от индиви дуальной способности врача, во-первых, выявить физикальные симптомы, а во-вторых, распознать за ними объективную основу и выразить её в умоз рительном представлении о реалиях внутренних патоморфологических изменений. Отсюда ясно, что исходная информация при диагностике син дрома острого живота не подлежит математической обработке. Она субъективна по сути и обретает рациональную значимость лишь при на личии у врача профессиональных навыков и клинического опыта. Поэто му расчетные методы диагностики даже с привлечением компьютерной техники вряд ли окажутся тут полезными. Столь же малую перспективу применительно к синдрому острого живота имеют проекты создания про грамм дистанционной теледиагностики с привлечением опытных консуль тантов. Слишком велика в данном случае роль субъективно зависимой ис ходной информации. Поэтому единственно возможный путь совершен ствования догоспитальной диагностики острых хирургических заболева ний органов живота - обучение практических врачей тем рациональным методам физикального обследования, которые в клинических условиях постепенно уступают место новым технологиям.

При сохранении официального статуса синдрома острого живота умес тен вопрос о значимости первичной нозологической диагностики на догос питальном этапе. Думается, здесь нет противоречий. Если у врача создает ся однозначное представление о наличии конкретного заболевания, которое служит основанием для неотложной

госпитализации в хирургический стационар, это заболевание и следует обозначить в направлении. Если же на основе изучения анамнеза и физикальных данных возникает суждение о возможности нескольких альтернативных заболеваний, имеющих прямое отношение к синдрому острого живота, ведущим диагнозом становится «острый живот», независимо от того, обозначается он в официальном на правлении или складывается в сознании врача. При этом в направлении допустимо обозначить под вопросительными знаками два предполагаемых нозологических диагноза.

Диагностика:

Когда врач, осуществляющий первичное обследование больного, опре деляет показания к госпитализации при болях в животе, рвоте и других диспептических расстройствах, он в своем заключении предусматривает выделение четырех групп пациентов:

• больные, имеющие убедительные признаки острых воспалительно-деструктивных заболеваний или закрытых повреждений органов брюш ной полости;

• больные, у которых без использования дополнительных, лаборатор ных или аппаратных, диагностических методов (но не вследствие клини ческой несостоятельности врача!) не удается надежно исключить острые воспалительно-деструктивные заболевания или закрытые повреждения живота, требующие неотложного хирургического лечения;

• больные, имеющие объективные клинические признаки, присущие острым или хроническим заболеваниям, способным имитировать синдром острого живота;

• больные острыми инфекционными заболеваниями, у которых имеют ся признаки осложнений, требующих хирургического лечения.

На догоспитальном этапе решения поставленных задач полезную оперативную ориентацию привносит знание реальной структуры неотложной хирургической пато логии в регионе. Обобщенные данные по России, Москве, Санкт-Петербургу показы вают, что, начиная со второй половины XX столетия, радикальных изменений эта структура не претерпела. Тем не менее, временами прослеживаются объективные и субъективные тенденции по изменению соотношения некоторых нозологических форм, связанных с синдромом острого живота. В Санкт-Петербурге, начиная с 1999 года, наметился отчетливый рост заболеваемости деструктивными формами пан креатита. В последние два года острый панкреатит выдвинулся на первое место среди официально выделенных шести ведущих нозологических форм острого живота (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непрохо димость, перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленные грыжи передней брюшной стенки). Он впервые потеснил на второе место абсолютного в про шлые годы «лидера» - острый аппендицит. Такое перемещение акцентов имеет объек тивные причины. Прежде всего - использование эндовидеотехники и малоинвазивных технологий диагностики позволило исключить наличие острого аппендицита у многих пациентов, оперировавшихся ранее с диагнозом «простой» или «катаральный» аппендицит. С другой стороны, частота тяжелых, деструктивных и осложненных форм острого панкреатита объективно возросла. Это связано с существенным социальным расслоением населения крупных городов и изменением пищевого рациона. Произош ло выделение двух статистически значимых социальных групп, в которых по разным причинам увеличивается риск развития деструктивных форм острого панкреатита. Представители одной из групп, люди с ограниченным материальным достатком, сис тематически нерационально питаются и нередко употребляют суррогаты алкоголя. В социальной группе, отличающейся, напротив высоким материальным достатком, не рациональность питания обусловлена чрезмерным употреблением белковых продук тов, переваривание которых требует повышенного напряжения ферментов пищевари тельной системы.

Проявляются и другие, субъективные тенденции статистических изме нений, носящие временный характер и связанные с нерациональным рас ширением понятия о синдроме острого живота, причислением к нему дру гих неотложных состояний, к примеру, - острых желудочно-кишечных кровотечений или тяжелой политравмы (шокогенной сочетанной травмы), одним из компонентов

Танзиля

которой является повреждение органов живота. В том и другом случаях речь, хотя и идет о неотложных состояниях, часто требующих хирургического лечения, но на основе совершенно иного ле чебно-диагностического алгоритма, воспроизводимого в процессе эвакуа ции и после экстренной госпитализации в хирургический стационар по принципу ведущего проявления (кровотечения, геморрагического или травматического шока).

Следует помнить, что использование диагностической категории «ост рый живот» здесь попросту не имеет смысла, поскольку не добавляет ника кой информации к стандартному алгоритму лечебно-диагностического процесса, ориентированному на иные клинико-патогенетические паралле ли. При гастродуоденальных кровотечениях ключевым моментом стано вится диагностическая эндоскопия с высокой вероятностью перевода ее в лечебную, позволяющую добиться временного или устойчивого гемостаза. При тяжелой сочетанной травме осуществляется активная комплексная диагностика всего спектра повреждений, сопряженная с экстренными ле чебными мероприятиями, направленными на устранение непосредствен ной жизненной угрозы. Только на основе комплексной диагностики опре деляется необходимость и очередность оперативных вмешательств на органах живота.

Кроме перечисленных ранее нозологических форм, вошедших в офи циальные формуляры, клиническая картина острого живота со всеми свойственными этой диагностической категории выводами относительно лечебно-диагностической тактики может наблюдаться и при других, более редких клинических формах. Такими заболеваниями могут быть неспеци фические язвы тонкой или толстой кишок, осложнившиеся перфорацией стенки органа. Описаны неспецифические сегментарные флегмоны желуд ка или кишечника, явившиеся причиной перитонита. Иногда за этим диаг нозом скрывается заболевание, представленное в литературе как самостоя тельная нозологическая форма - болезнь Крона. Имеются указания на про стые (чаще) или гнойные (значительно реже) формы острого мезаденита в качестве причины синдрома острого живота. Причиной перитонита и соот ветственно - синдрома острого живота могут служить также перфорации дивертикулов кишечника, врожденных (дивертикул Меккеля) или приобре тенных (дивертикулез ободочной кишки). Такие перфорации имеют разную первопричину, но общий патогенез: они возникают обычно на фоне дивертикулита, вызывающего перифокальное воспаление. Воспаление стенки любо го полого органа может и без перфорации обусловить клиническую картину острого живота, а перфорация усугубляет остроту синдрома.

В известной мере обособленный раздел диагностики острого живота составляют внутрибрюшинные осложнения заболеваний женских половых органов - матки и ее придатков. Поскольку полостные структуры этих ор ганов имеют сообщение с внешней средой, развивающееся воспаление рас пространяется на брюшину малого таза даже без перфорации в свободную брюшную полость (гонококковые перитониты), вызывая симптомы остро го живота. При перфорациях (разрывы кист яичников вследствие перекрута сосудистой ножки, прободение пиосалъпинкса или абсцессов яичников) острота синдрома возрастает.

Несколько отличается клиническая картина острого живота при «спонтанных» (нетравматических) внутрибрюшных кровотечениях - при нарушенной внематочной беременности, разрывах патологически изме ненных мезентериальных сосудов или перенхиматозных органов. Отличия обусловлены сочетанием двух ключевых патогенетических факторов -раздражения брюшины излившейся кровью и последствий нарастающей кровопотери. Поэтому совокупная клиническая оценка неотложной ситуа ции усложняется.

Существенные особенности имеет диагностика еще одной клиничес кой формы острого живота, обусловленной острым нарушением мезентериалъного кровотока. Здесь различие клинических проявлений во многом определяется этиологическими факторами и патоморфологией, а также - стадией развития патологического процесса (степень ищемических расстройств в кишечной стенке, распространенность и выраженность вторичного вовлечения в

процесс висцерального и париетального брю шинного покрова). Данной клинической форме отведена специальная глава Руководства.

В связи с синдромом острого живота нельзя обойти вниманием так на зываемые первичные перитониты. Они встречаются не столь часто, пре имущественно - в детской практике и развиваются как самостоятельное первичное проявление или локальный компонент моноинфекции. Отсут ствие источника перитонита, обязательного для вторичного перитонита любой этиологии, значительно снижает выраженность клинических про явлений, что затрудняет их распознавание при первичных перитонитах. В книгах и статьях, посвященных данной клинической форме, она обсужда ется обычно в связи с пневмококковыми перитонитами, которым приписы вается гематогенное происхождение при посредстве портального кровото ка матери, туберкулезным перитонитом (если он развивается без деструк тивных изменений во внутренних органах), либо - с так называемым «эссенциальным, криптогенным, идиопатическим» стрептококковым пери тонитом. Последнему также приписывается гематогенное происхожде ние. По клиническому течению, несмотря на нечеткую выраженность мес тных клинических признаков, он отличается высокой летальностью, дос тигающей 79 % (Мондор). Столь же нечеткими признаками синдрома ост рого живота отличается третичный перитонит, представляющий собой один из возможных исходов вторичного перитонита. В отличие от первич ного перитонита, развивающегося как специфическая моноинфекция, тре тичный перитонит представляет собой своеобразную клиническую форму из разряда так называемых «оппортунистических» инфекций. Они вызы ваются поливалентной эндогенной либо нозокомиальной микрофлорой, индуцирующей, несмотря на значительную вирулентность, относительно слабо выраженную местную воспалительную реакцию. Более подробно особенности третичного перитонита представлены в XIII главе.

Краткая характеристика особенностей различных клинических (нозоло гических) форм, сопряженных с синдромом острого живота, была необходи ма для того, чтобы сформулировать ключевой подход к его диагностике.

Научно-технический прогресс оснастил клиническую медицину и осо бенно хирургию новыми диагностическими и лечебными технологиями и соответствующей этим технологиям аппаратурой. Однако со временем проявилась и негативная сторона научно-технического прогресса. Она вы разилась в том, что из обихода профессиональной деятельности врачей стали утрачиваться навыки использования физикальных методов первич-

ной диагностики. В условиях крупных академических и университетских клиник, крупных городских и областных больниц они успешно заменяют ся новыми технологиями. Поэтому даже в учебном процессе им сейчас уделяется меньше внимания. Дело пришло к тому, что и педагогический состав отдельных медицинских вузов стал формироваться из людей, имею щих ущербное представление о существе диагностического процесса, не обеспеченного новой аппаратурой и компьютерной обработкой диагности ческой информации.

Как показывают материалы, представленные во вводной части главы, создавшееся положение особо болезненно сказывается на догоспиталь ной диагностике острых хирургических заболеваний и их осложнений. Может быть, в статистическом выражении это выглядит и не столь яв ственно, но конкретные факты демонстративно свидетельствуют о недопу стимости сохранения сложившейся ситуации в массовом масштабе.

Положение осложняется ещё и тем, что классические руководства по первичной диагностике острых хирургических заболеваний органов живота перестали издавать ся, видимо, по причине невостребованности в век научно-технического прогресса, а если и публикуются, то чрезвычайно малыми тиражами. Так, тираж переиздания пере водной монографии Г. Мондора издательством МЕДБУК совместно с «Гомеопатичес ким центром» СПб в 1997 году составил всего 1000 (!) экземпляров. Это означает, что поступление монографий не обеспечивает потребности даже наиболее крупных пуб личных библиотек страны. Учитывая указанные обстоятельства, при

изложении воп росов диагностики острого живота на догоспитальном этапе нелишне вновь обратить ся к классическим руководствам Г. Мондора и Н.Н. Самарина, разумеется, дополняя их современной интерпретацией предлагаемых рекомендаций.

Не вызывает сомнений, что ключевой момент догоспитальной диагно стики острого живота заключается в умении сопоставить клинические признаки синдрома с умозрительным представлением врача о существе патологических преобразований в брюшной полости. Обобщенно можно сказать, что, применительно к острому животу, эти преобразования выра жаются ограниченным числом патологических феноменов, которые могут иметь свои объективные физикальные параллели. Это, прежде всего, мест ное или распространенное воспаление брюшины, вызванное её раздраже нием. Раздражение брюшины как высокочувствительного рецепторного поля, может быть обусловлено воздействием агрессивного содержимого полых органов при их перфорации, воздействием агрессивных факторов инфицированного экссудата, соседством внутрибрюшного или забрюшинного воспалительно-деструктивного очага, растяжением висцерального листка брюшины при отеке паренхиматозного органа либо при воспали тельном или ишемическом отеке стенки полого органа. В зависимости от характера и распространенности раздражающего воздействия, а также от индивидуальной реактивности больного организма и его тканевых струк тур возможность распознавания раздражения брюшины с помощью физикальных методов имеет существенные отличия. Влияние этих отличий на диагностику острого живота определяется наличием у врача навыков клас сического воспроизведения симптомов раздражения брюшины, его клини ческим опытом и «тактильным талантом».

Обследование больного, как известно, начинается с опроса жалоб. Пер вой жалобой при синдроме острого живота является боль. И уже на этой стадии имеется возможность выявить некоторые отличия боли, вызванной раздражением брюшины, от боли, обусловленной иными причинами. Так, внезапное возникновение боли в случае перфорации или разрыва полого органа, имеющего химически-агрессивное содержимое (так называемая «кинжальная боль»), обычно существенно отличается от боли, вызванной спазмом полого органа («спастическая боль»). В первом случае возникшая боль продолжается непрерывно и усиливается при попытке изменить по ложение тела. При спазме полого органа больные проявляют двигательное беспокойство, стремясь найти положение, в котором интенсивность боли ослабевает. Однако следует помнить, что при синдроме острого живота боль не имеет специфической характеристики. У разных больных она об ретает различную силу и индивидуальные качественные оттенки. Поэтому в большинстве случаев начинать выстраивать диагностическое заключе ние по факту болей в животе, основываясь на субъективной характеристи ке этой боли, не следует.

Ещё менее специфический характер носят две другие жалобы, обычно сопровождающие симптомокомплекс, обозначаемый как острый живот. Характеристика этих жалоб зависит от этиологии процесса, стадии его раз вития и реактивности организма. Внезапное мощное раздражение брюши ны может вызвать рефлекторную рвоту, механизм которой сводится к со четанию спазма или, напротив, расслабления сфинктерного аппарата орга нов пищеварительного тракта, быстрого заполнения содержимым желудка и верхних отделов тощей кишки и как следствие - возникновения антипе ристальтики. Если рвота развивается уже на стадии развития перитони та, главной её причиной становится прогрессирующий парез кишечника. Наконец, на поздних стадиях перитонита рвота приобретает токсичес кий характер, связанный с поражением продуктами нарушенного метабо лизма подкорковых нервных центров.

Неспецифический характер свойственен и нарушениям стула. Несмот ря на неизбежное, казалось бы, естественное развитие пареза кишечника вследствие токсического и ишемического поражения интрамуральных нервных структур, при возникновении внутри- или забрюшинного очага (к примеру - деструктивного аппендицита) и даже при высокой

острой ки шечной непроходимости у больных могут наблюдаться учащенные позывы на стул с опорожнением нижних отделов кишечника.

Видимо, с учетом означенных обстоятельств, Мондор, ссылаясь на свой сорокалетний опыт в неотложной хирургии, предлагает предпослать под робному опросу жалоб, относящихся к характеристике боли, рвоты, рас стройства стула, и имеющему конечной целью дифференциальную диагно стику конкретной нозологической формы, воспроизведение нескольких физикальных симптомов, кардинально важных для распознавания раздра жения брюшины, свойственного любой клинической форме острого живо та. Ведь именно участие брюшины, париетальной и висцеральной, служит главным критерием для собирательного понятия «острый живот». Оно вы деляется с целью решения принципиального вопроса о необходимости не замедлительной госпитализации больного в хирургический стационар для уточнения показаний к неотложной операции. В этом смысле затянувший ся подробный опрос больного, испытывающего мучительную боль, спо собен исказить результаты последующего физикального исследования за счет интенсификации субъективных, произвольных факторов реактив ности. Напротив, создание благоприятной психологической обстановки, дополняемой адаптацией больного к теплой руке врача, спокойно распола гающейся на поверхности его живота, способствует получению важной тактильной информации для выявления главного, по мнению Мондора, симптома острого живота ещё до каких-либо манипуляций.

В качестве главного симптома острого живота выделяется защитное со кращение мышц передней брюшной стенки. Обсуждая патофизиологичес кую подоплеку данного физикального эффекта, автор обращается к анало гии с сокращением поперечнополосатой мускулатуры в ответ на раздраже ние патологическим процессом синовиальной оболочки сустава. Непроиз вольное сокращение мышц, фиксирующих сустав в функционально выгод ном положении, обеспечивает покой воспаленному сегменту конечности.

О правомерности избранной аналогии в случае воспалительно-дест руктивных процессов верхнего этажа брюшной полости свидетельствует содружественное сокращение мышц диафрагмы, ограничивающее её под вижность. Этот содружественный эффект убедительно демонстрируется во время рентгеноскопического исследования у больных с перфорацией гастро-дуоденальных язв или при формировании поддиафрагмальных абсцессов иной этиологии. Он получает также достоверное подтвержде ние в двух простых и доступных в ходе первичного осмотра на догоспи тальном этапе симптомах. Для воспроизведения первого из них достаточно, обнажив живот больного, попросить его глубоко подышать. При рас пространенном перитоните живот вообще не принимает участия в дыха нии, а при локальном воспалении в верхнем этаже заметно ограничение подвижности живота в области эпигастрия. Другой симптом воспроизво дится при просьбе к больному покашлять. Обычно при кашле происходит резкое сокращение мышц брюшного пресса, которое опосредованно от тесняет диафрагму кверху. Поэтому больной с перитонитом не способен интенсивно кашлянуть. В отличие от резко болезненного кашля, харак терного для диафрагмального плеврита, при распространенном перито ните или перитоните, ограниченном верхним этажом брюшной полости, наблюдается, по определению Мондора, «абортивный», «нефорсирован ный» кашель.

У больных с сомнительно выраженным синдромом острого живота при условии сохранения подвижности нижней половины брюшной стенки Мондор советует прибегнуть к ещё одному симптому, указывающему на сокращение диафрагмальной мышцы. Симптом основан на своеобразной провокации. Для его воспроизведения, предварительно объяснив больно му суть исследования, следует положить руку ладонью на живот в попереч ном направлении сразу ниже пупка и путем мягкого, периодически усили вающегося давления оттеснять кишечник в сторону диафрагмы, вызывая этим её сокращение. При положительном симптоме каждый из таких мяг ких толчков сопровождается более или менее болезненной икотой, соот ветствующей периодичности

сокращения диафрагмы.

30.

Грыжи живота

На нынешнем этапе развития хирургической науки, несмотря на то, что наличие грыжи живота является показанием к оперативному лечению, единой методики лечения не существует. Существует несколько равнозначных по эффективности методик операций, и хирург, как «портной» подбирает пациенту ту методику, которая наиболее подходит форме заболевания и состоянию тканей пациента.

Наиболее часто встречаются грыжи паховой области (паховые и бедренные) и вентральные (пупочные, белой линии живота, послеоперационные).В настоящее время для пластики большинства грыж используют протезные материалы синтетического производства. Применение биологических материалов (твердая мозговая оболочка, дермальный лоскут, свиной коллаген) несмотря на многообещающие теоретические преимущества, показало худшие отдаленные результаты и, в настоящее время, не может считаться приемлемым для широкого применения. Из многообразия синтетических материалов в нашей стране наиболее часто применяют нерассасывающиеся сетки из полипропилена и вспененного политетрафторэтилена (еПТФЕ) и комбинированные (частично рассасывающиеся) сетки из полипропилена и монокрила или викрила. Преимуществом комбинированной сетки является то, что примерно 50% волокон, из которых она сплетена, рассасываются в течение нескольких месяцев и в организме остается меньшее количество чужеродного материала. Учитывая то, что сетку из пролена нельзя помещать в контакт с органами брюшной полости, были разработаны композитные сетки, состоящие из двух или более компонентов, одна сторона из которых выполнена из состава, который может быть помещен в живот.

При паховых грыжах

в настоящее время используют две основные группы методик – открытые и лапароскопические операции. К открытым методикам относят операции без применения протезных материалов: операция по Бассини и по Шолдайсу, и операции с использованием различного рода протезных материалов: операция Лихтенштейна и другие, более редко используемые методики. Каждая операция имеет свои недостатки и преимущества, пациент перед вмешательством должен быть информирован об особенностях предстоящей пластики грыжи, а врач четко осознавать необходимость использования той или иной техники.

При паховых грыжах несомненное преимущество имеют лапароскопические технологии пластики. Они менее травматичны, операцию выполняют через три небольших прокола брюшной стенки, она сопровождается минимальным болевым синдромом, сроки возвращения пациента к нормальной жизни и работе небольшие. Несмотря на то, что после лапароскопической герниопластики мы рекомендуем воздержаться от полного рабочего графика в течении недели людям с офисным типом деятельности и в течении двух недель людям с физическим трудом, многие пациенты чувствуют себя настолько хорошо, что приступают к работе раньше рекомендованных сроков. Это несомненное преимущество для людей, занимающихся бизнесом, у которых каждый день на счету. Косметические результаты лапароскопических пластик при паховых грыжах также значительно лучше, чем при открытых методиках.

Но, самое главное, не уменьшение травмы и лучший косметический результат, а сама техника пластики, при которой закрываются все потенциальные места выхода грыж паховой области: прямой, косой и бедренной. Лапароскопические пластики более надежны, количество рецидивов при них минимально.

Лапароскопические вмешательства при паховых грыжах выполняют с помощью двух основных технологий: трансабдоминальная преперитонеальная пластика (ТАРР) и тотальная экстраперитонеальная пластика (ТЕР). Разница между ними и их особенности известны специалистам, пациент может обсудить с доктором предпочтительный для него вариант.Возникает вопрос: если лапароскопические операции при паховых грыжах имеют такое преимущество, почему их не выполняют повсеместно? Это связано с несколькими причинами: прежде всего стоимость таких операций выше, чем открытых, для них необходима специальная аппаратура и инструменты. Лапароскопические

герниопластики выполняют только под наркозом, в то время как открытые операции можно выполнять и под местной анестезией. Эти операции относятся к лапароскопическим вмешательствам продвинутого уровня, для их выполнения требуется опыт в лапароскопии, высокая квалификация хирурга. Существуют также грыжи, которые лучше оперировать открыто, в связи с их анатомическими особенностями или особенностями общего состояния здоровья пациента. Кроме того любая операция, в том числе и лапароскопическая может сопровождаться осложнениями, такими как рецидив грыжи, болевой послеоперационный синдром, повреждения сосудов и структур семенного канатика. Несмотря на то, что риск этих осложнений минимален (меньше 1%, а тяжелых осложнений меньше чем 1 на 1000), все равно он существует.

Открытые операции при паховых грыжах выполняются много лет и методики их хорошо отработаны, малоэффективные методики в большинстве современных клиник ушли в прошлое. Стандартной открытой операцией при паховой грыжи в настоящее время является герниопластка с сетчатым трансплантатом по методике Лихтенштейна. В руках автора методики количество рецидивов составляло менее 1%, хотя среднее количество рецидивов по данным мировой статистики около 2,5%. Эта операция хорошо переносится, ее можно выполнить при любом типе и размере паховых грыж, а также при повторных операциях по поводу рецидивов.

Несмотря на то, что большинство хирургов в мире сейчас выполняют пластику паховой грыжи с сеткой, тем не менее, остается место и для операций с использованием своих тканей. Наиболее распространенной и приемлемой методикой является пластика грыжи по Бассини в модификации Шолдайса. Эта методика, при соблюдении всех условий выполнения (а главное из них – это состояние тканей, которыми она выполняется – поперечной фасции) обеспечивает отличные результаты, рецидивы при ее выполнении менее 4%. Преимуществом данной методики является то, что в организме пациента не остается инородного пластического материала в непосредственном контакте с семенным канатиком. Эта методика предпочтительна для мужчин детородного возраста.

В каждом случае выбор вида герниопластики при паховой грыже осуществляют врач и больной, с учетом особенностей грыжи, наличия ее осложнений, особенностей общего состояния больного, социальных особенностей (род занятий, физические нагрузки) и предпочтений пациента. Не существует «единственно правильной» методики, в герниологии на современном этапе ее развития пациент и хирург должны обсудить преимущества и недостатки каждой из них и выбрать наиболее подходящую для него.

Вентральные грыжи живота

(пупочные, белой линии, спигеллиевой линии и послеоперационные) также возможно оперировать как открыто, так и лапароскопически. Однако, в отличие от паховых грыж, преимущества лапароскопической пластики здесь не так очевидны.

Большинство вентральных грыж оперируют с использованием пластических материалов. Согласно международным стандартам пластика вентральных грыж собственными тканями возможна только при размере грыжевых ворот до 3 см при наличии условий адекватной пластики. Как правило, это небольшие пупочные грыжи или грыжи белой линии живота.

Пластика вентральных грыж больших размеров собственными тканями, без использования пластических материалов, оставлена повсеместно в мире, так как сопровождается более чем 50% рецидивов. Методом выбора является одни из способов пластики с сетчатым трансплантатом.Лапароскопическая пластика показана при размере грыжевых ворот до 10 см, особенно ее преимущества заметны при одновременном наличии нескольких мелких грыж. При такой пластике операцию выполняют через 3 или 4 прокола в боковой области живота, специальную сетку (более дорогостоящую, чем при открытой пластике) закрепляют в животе, закрывая грыжевой дефект. Сетку фиксируют специальными швами и/или скобками (такерами). При лапароскопической пластике болевой синдром значительно меньше, чем при открытой, срок возвращения к повседневной деятельности также значительно

меньше

31.

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, СПИННОГО МОЗГА И ТАЗА

Повреждения позвоночника Повреждения позвоночника могут быть закрытыми (ушибы, растяжения связочного аппарата, переломы, вывихи) и откры тыми при ранении холодным и огнестрельным оружием. Повреж-дения позвоночника вместе с другими органами называются сочетанными повреждениями позвоночника. Переломы позвоночника. Типичным механизмом при перело ме позвоночника является чрезмерное насильственное сгибание туловища, выходящее за пределы физиологической подвижности позвоночника.

Вторым механизмом перелома бывает чрезмерное сжатие тел позвонков при падении на голову или на ноги. Реже причиной служит прямая травма. Различают изолированные переломы тел позвонков (ком прессионные), переломы дужек и отростков (поперечных, ости стых, суставных). Иногда наблюдается комбинация этих пере ломов или сочетание перелома с вывихом позвонка. Изолиро ванные вывихи встречаются чаще в шейном отделе позвоночника. Перелом может сочетаться с повреждением спинного мозга или его корешков. Компрессионные переломы. Для таких переломов характерно клиновидное сплющивание спонгиозного вещества позвонка пре имущественно в переднем, вентральном отделе. Степень ком прессии может быть различной: от еле заметной до резкой кли новидной деформации, вызывающей нарушение оси позвоночника. Наиболее частая локализация — нижнегрудной и верхнепояснич ные отделы позвоночника. Клиническая картина. Наблюдаются резкая болез ненность в зоне остистого отростка поврежденного позвонка, де формация в виде отчетливого горба или выстояния остистого отростка, напряжение спинных мышц, отсутствие функции, т. е. движений в этом отделе позвоночника. Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгенографию данного отдела позво ночника в двух проекциях. Первая помощь и транспортировка. Больного укладывают вниз животом на жесткие носилки. Доставку его в лечебное учреждение и перекладывание производят осторожно, чтобы не вызвать дополнительного смещения позвонков и на рушения целостности спинного мозга.

Ле ч е н и е. При выраженных компрессионных переломах тел позвонков основой лечения является расправление сжатого по звонка (реклинация). Ре к ли нация может быть осуществ лена одномоментно. Больного при этом укладывают на два столика (рис. 155) для рук и ног; средняя часть туловища провисает. При постепенной реклинации больного в по ложении на спине укладывают на щит, помещенный на кровать. Под зону перелома подкладывают мешочки с песком или специ альную подставку, при помощи которой можно постепенно дози- рованно увеличивать рекли-нацию. Небольшие компрес сионные переломы не требу ют реклинации. Послерекли-нации накладывают гипсо вый корсет (рис. 156) или применяют функциональный метод лечения. Последний заключается в создании «мы шечного корсета» при выпол нении специальных упраж нений, направленных на ук репление и развитие мышц спины. Трудоспособность боль ных, не занимающихся тя желым физическим трудом, восстанавливается через 6—8 мес, при тяжелой физи ческой нагрузке — через 8—12 мес.

Вывихи позвонков. Наиболее часто вывихи встречаются в шейном отделе позвоночника. В зависимости от смещения cv ставных поверхностей вышележащих позвонков различают вы вихи: передние двусторонние, передние правые или левые зад ние двусторонние, задние правые или левые. Клиническая картина. При передних двусторонних вывихах голова как бы выдвигается вперед и несколько опу скается. При переднем правом вывихе — повернута влево при переднем левом —вправо, при задних двусторонних — несколько запрокинута, при заднем правом —повернута вправо, при зад нем левом — влево. При всех видах вывихов в шейном отделе позвоночника ак тивные движения отсутствуют, пассивные-весьма ограничены Выражена боль в шейном отделе позвоночника Для уточнения диагноза необходима рентгенограмма в двух проекциях Лечение. Наиболее распространенным методом является вытяжение с помощью петли Глиссона на кровати с

приподня тым головным концом (рис. 157). В ряде случаев можно при менить одновременное вправление. В основе этого вида вправле ния лежит постепенная продольная тракция за голову с поворо том головы в сторону, противоположную вывиху. Переломы отростков и дужек позвонков. Механизм перело ма—чаще прямая травма. В большинстве случаев наблюдаются переломы поперечных отростков. Клиническая картина. При переломах отростков от мечаются локальная болезненность по паравертебральной линии, затрудненное сгибание в противоположную сторону от зоны пе релома. При переломах остистых отростков выявляются локаль ная болезненность и видимая гематома. Могут наблюдаться кре питация костных отломков и патологическая подвижность остистого отростка. При переломах дужек болезненность локаль ная. Для уточнения диагноза необходима рентгенография в двух проекциях. Лечение. Постельный режим на кровати со щитом в тече ние 2—3 нед. Дозированные гимнастические упражнения. Осложненные переломы позвоночника. Переломы позвоноч ника, осложненные повреждением спинного мозга, его оболочек и корешков, довольно часты. Особенно часто спинной мозг по вреждается при переломо-вывихах позвонков. Клиническая картина зависит от степени и вида по вреждения: наблюдаются эпидуральные, субдуральные и суб-арахноидальные гематомы, гематомиелия (кровоизлияние в ве щество мозга), частичное или полное разрушение мозгового вещества. Возникают двигательные и чувствительные расстрой ства, задержка акта мочеиспускания и дефекации, трофические расстройства в виде пролежней и отека конечностей. В первые часы и дни после повреждения у больного может развиться шок. Лечение. В первые часы после травмы проводят противо шоковую терапию. Как и при неосложненных переломах, осу ществляют реклинацию, но одномоментная реклинация не реко мендуется. При явлениях нарастания сдавления спинного мозга показано оперативное лечение — ламинэктомия с устранением причин сдавления спинного мозга. При полных разрывах спинно го мозга операция неэффективна. Обычно операцию делают в первые дни после травмы. При частичных повреждениях спинного мозга прогноз, как правило, благоприятный. При полных перерывах спинного мозга в дальнейшем больной, как правило, погибает вследствие при соединившейся инфекции мочевых путей (восходящий уро-сепсис). Заболевания позвоночника

Сколиоз. Сколиозом называется боковое искривление позво ночника. Он может развиться в любом возрасте. Чаще встре чается у девочек. Сколиозы могут быть врожденными и приоб ретенными. Основой врожденных сколиозов чаще всего является расщепление тел или дужек, образование клиновидных позвон ков и т. д. Приобретенные сколиозы по этиологии делятся на рахитические, статические, паралитические, травматические, руб-цовые, школьные и т. д. Независимо от этиологического момента, сколиоз может ло кализоваться в одном из отделов позвоночника (частичный) или захватывать весь позвоночник (тотальный). По характеру ис кривления и его форме принято различать односторонний S-об-разный и тройной сколиоз.

33.

Современная и правильная диагностика заболевания зависит от систематического и тщательного обследования больного. При этом врач использует субъективные и объективные методы исследования: вначале путем расспроса изучает жалобы больного, историю (анамнез) его болезни и жизни, после этого исследует объективный статус больного (непосредственное, или физикальное, исследование), применяя методы осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации, затем проводит лабораторное и инструментальное исследования. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в развитии методов лабораторной и инструментальной диагностики, способность врача выявлять признаки заболевания путем непосредственного обследования пациента продолжает оставаться фундаментом практической деятельности врача-клинициста. Умение проводить детальный расспрос и уверенное владение навыками исследования объективного статуса нередко позволяет врачу поставить правильный диагноз без

применения каких-либо дополнительных методов исследования. В других случаях обнаруженные при этом патологические симптомы дают возможность определить направление дальнейшего диагностического поиска и необходимые при этом лабораторные и инструментальные методы. Шея и щитовидная железа. Шею осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении. Обращают внимание на ее форму, контуры, наличие изменений кожи, отечности, набухания вен, пульсации сонных артерий, а также на положение гортани и трахеи, которые при необходимости исследуют пальпаторно. Короткая и толстая шея характерна для гиперстеников, больных ожирением, микседемой и эмфиземой легких, У женщин, страдающих отсутствием половой хромосомы (синдром Шерешевского-Тернера), шея также укорочена с крыловидными кожными складками, идущими от головы к плечам. При этом наблюдается низкая граница роста волос на шее сзади и более низкое, чем в норме, расположение ушных раковин. Утолщение шеи при обычной ее длине бывает у больных акромегалией. Равномерное увеличение объема шей, ее утолщение и набухание вследствие отека мягких тканей ("воротник Стокса"), чаще всего обусловлено затруднением венозного оттока при тромбозе верхней полой вены или сдавлении ее извне, например опухолью средостения или скоплением значительного количества жидкости в полости перикарда. При этом кожа шеи становится цианотичной, вены ее переполняются кровью, отек распространяется на голову и плечи. Утолщение шеи может быть вызвано также воспалительным отеком мягких тканей при заглоточном абсцессе, дифтерии гортани. Деформация шеи вследствие локальных выбуханий развивается при значительном увеличении лимфатических узлов или щитовидной железы, при развитии кисты (боковой или срединной), а также при образовании липомы. Скопление жировой ткани на передней поверхности шеи у тучных женщин иногда имитирует увеличение шито-видной железы, К смещению гортани и трахеи в сторону могут приводить аневризма аорты, опухоль средостения, рубцовое сморщивание легкого или массивный плевральный выпот. Припухлость и болезненность гортани и трахеи появляются при травме или воспалительном поражении (перихондрит). При недостаточности аортального клапана часто выявляется выраженная пульсация сонных артерии («пляска каротид») у внутренних краев кивательных мышц. Отчетливая пульсация сонных артерий иногда заметна также при гипертонической болезни и тиреотоксикозе. Набухание шейных (яремных) вен, расположенных латеральнее наружных краев кивательных мышц, обычно бывает у больных с ослабленной сократительной функцией правого желудочка, недостаточностью трехстворчатого клапана, а также при уменьшении присасывающего действия грудной клетки (эмфизема легких, скопление жидкости или воздуха в плевральных полостях). У больных люэсом на задней и боковых поверхностях шеи иногда образуются округлые или овальные участки депигментации кожи, сливающиеся между собой в виде своеобразного ожерелья ("ожерелье Венеры"). Усиление пигментации кожи шеи в виде воротника наблюдается у больных пеллагрой (гиповитаминоз РР). При раке внутренних органов на задней поверхности шеи может появиться выраженная пигментация коричневато-черного цвета, сочетающаяся с гиперкератозом кожи и образованием на ней папилломатозных разрастаний . Нормальная щитовидная железа при осмотре не видна, однако перешеек ее доступен для ощупывания. Известно несколько приемов пальпации щитовидной железы. Рекомендуем ощупывать железу следующим образом. Вначале врач, встав перед больным, левой рукой фиксирует его шею, а ладонь правой руки кладет продольно, пальца-ми вверх, на переднюю поверхность шеи, нащупывает щитовидный хрящ и просит больного слегка поднять голову вверх. Затем, скользя пальцами вниз по поверхности щитовидного хряща и далее по дужке перстневидного хряща, непосредственно под ней находит поперечно лежащий валик перешейка щитовидной железы (рис. 1). Перекатываясь кончиками пальцев через перешеек, определяет его ширину, консистенцию, подвижность при глотании.

После этого в бороздках, образованных боковыми поверхностями щитовидного хряща и внутренними краями кивательных мышц, непосредственно над верхним краем перешейка пытается нащупать боковые доли железы. Рис. 1. Пальпация щитовидной железы: ощупывание перешейка (а)и правой боковой доли (б) Пальпирует сомкнутыми кончиками указательного, среднего и безымянного пальцев правой руки вначале с одной стороны, а затем — с другой. Направление пальпации — от щитовидного хряща к кивательной мышце (рис. 1б ). Для удобства пальпации можно надавить левой рукой на щитовидный хрящ с противоположной стороны. Если боковые доли пальпируются, необходимо определить их размеры, форму, плотность и однородность консистенции, степень смещаемости при ощупывании, наличие болезненности и спаянности с кожей и окружающими тканями. Описанный метод пальпации щитовидной железы желательно сочетать со следующим приемом. Врач, встав позади больного, охватывает его шею обеими ладонями таким образом, чтобы большие пальцы находились на ее задней поверхности, а остальные лежали на передней поверхности. Затем средними пальцами обеих рук ниже щитовидного хряща находит перешеек железы и, перекатываясь через него в продольном направлении, проводит ощупывание (рис. 2а). После этого кончиками двух-трех пальцев пытается одновременно с обеих сторон нащупать боковые доли, пальпируя в направлении от щитовидного хряща к кивательным мышцам (рис. 2б). Чтобы определить степень смещаемости щитовидной железы, врач, соединив концы средних пальцев под щитовидным хрящом, просит больного набрать в рот воды и сделать глоток. Щитовидная железа смещается при глотании вверх, проходит под средними пальцами врача и таким образом ощупывается. Данный прием позволяет также пропальпировать железу при ее загрудинном расположении. В норме при пальпации щитовидной железы боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Рис. 2. Пальпация щитовидной железы (второй способ): ощупывание перешейка (а) а боковых долей (б) Ширина перешейка не превышает ширину средне го пальца руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смешается при глотании. Увеличение щитовидной железы называется зобом. Выделяют пять степеней зоба: I — железа визуаль¬но не определяется, однако перешеек ее расширен, утолщен и отчет¬ливо пальпируются боковые доли железы; II — умеренно увеличенная железа становится заметной при глотании; III — увеличенная железа сглаживает контуры передней поверхности шеи и выполняет яремную ямку ("толстая шея"); IV - значительно увеличенная железа выходит за наружные края кивательных мышц и за пределы яремной вырезки грудины, изменяя конфигурацию шеи; V — резко выраженное увеличение железы приводит к значительной деформации шеи и обезображиванию ее контуров. Увеличение размеров щитовидной железы наблюдается при тире¬отоксикозе (болезни Базедова, или болезни Грейвса), тиреоидите и опухолевом поражении. У больных тиреотоксикозом щитовидная железа увеличивается равномерно либо преимущественно увеличивается одна из ее долей. Однако железа при этом сохраняет нормальную консистенцию, не спаяна с кожей и окружающими тканями, хорошо смещается и безболезненна. При тиреоидите железа увеличивается неравномерно, становится плотной, болезненной, покрывающая кожа может быть гиперемированной, горячей на ощупь. У больных раком щитовидной железы в толще ее прощупывается плотное узловатое или бугристое образование, спаянное с кожей, прорастающее в окружающие ткани и не смещающееся при глотании. При этом изменяется голос и появляется затрудненное с шумным вдохом дыхание. Периферические лимфатические узлы Периферические лимфатические узлы группируются в подкожной клетчатке различных областей тела, где могут быть обнаружены пальпаторно, а при значительном увеличении — и визуально. Исследование лимфатических узлов проводят в одноименных симметричных областях, соблюдая определенную

последовательность: подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, под мышечные, кубитальные (локтевые), паховые и подколенные. При пальпации всех групп лимфатических узлов, кроме подколенных, врач стоит перед больным. Применяется метод поверхностной пальпации. Врач кладет пальцы либо всю кисть ладонной поверхностью на кожу исследуемой области и, не отрывая пальцы, скользит ими вместе с кожей по подлежащим плотным тканям (мышцам или костям), слегка надавливая на них. Движения пальцев при этом могут быть продольными, поперечными или круговыми. Большой палец обычно в пальпации не участвует. Перекатываясь пальцами через пальпируемые лимфатические узлы, врач определяет их число, размеры и форму каждого узла, плотность (консистенцию), подвижность (смещаемость), наличие болезненности и спаянности узлов между собой, с кожей и окружающими тканями. Визуально отмечают также наличие изменений кожи в области пальпируемых лимфатических узлов: гиперемию, изъязвления, свищи. Размеры лимфатических узлов желательно указывать в миллиметрах или сантиметрах, а не путем сравнения с чем-либо, например с горошиной, фасолью и др. Если лимфатический узел имеет округлую форму, необходимо указать его диаметр, а если овальную форму — наиболь¬ший и наименьший размеры. Приступая к пальпации подбородочных лимфатических узлов, врач просит больного слегка наклонить голову вперед и фиксирует ее левой рукой, кладет сомкнутые и слегка согнутые пальцы правой руки на середину подбородочной области так, чтобы концы пальцев упирались в переднюю поверхность шеи больного. Затем, пальпируя по направлению к подбородку, пытается вывести лимфатические узлы на край нижней челюсти и определить их свойства (рис. 3). Аналогичным образом пальпирует подчелюстные лимфатические узлы обеими руками одновременно в правом и левом отделах подбородочной области вдоль краев нижней челюсти (рис. 3). После этого непосредственно под углами нижней челюсти указательными либо средними пальцами ощупывает углочелюстные лимфатические узлы (рис). Далее, позади ушных раковин с обеих сторон пальпирует околоушные лимфатические узлы (рис. 4), после чего, перемещая пальцы обеих рук в соответствующую область, ощупывает затылочные лимфатические узлы. У больных острым ревматизмом в области затылочного апоневроза иногда пальпируются мелкие безболезненные так называемые ревматические узелки. Заднешейные лимфатические узлы пальпируют Рис. 4. Пальпация околоущных (а) и затылочных (б) лимфатических узлов. одновременно с обеих сторон в пространствах, расположенных между задними краями кивательных мышц и наружными краями длинных мышц шеи (рис. 4). Переднешейиые лимфатические узлы ощупывают вдоль внутренних краев кивательных мышц (рис. 4). При пальпации шейных лимфатических узлов пальцы располагают перпендикулярно длиннику шеи. Ощупывание проводят в направлении сверху вниз. Надключичные и подключичные лимфатические узлы последовательно пальпируют в над- и подключичных ямках (рис. 5).Перед тем как приступить к пальпации подмышечных лимфатических узлов, врач просит больного отвести руки в стороны до горизонтального уровня и осматривает подмышечные ямки, чтобы выявить локальные патологические изменения, например воспаление потовых желез (гидраденит, или «сучье вымя»). После этого кладет свои ладони продольно на боковые поверхности грудной клетки больного с обеих сторон так, чтобы концы пальцев упирались в дно подмышечных ямок, но не прижимались к ребрам (рис. 6а). Попросив больного медленно опустить руки вниз, врач в это время несколько продвигает пальцы вверх, захватывает ими содержимое подмышечных впадин и скользит вниз (рис. 6б). Рис. 5. Пальпация надключичных и подключичных лимфатических узлов Рис. 6. Пальпация подмышечных лимфатических узлов: а — исходное положение; б — выполнение приема. Одновременно пальцы прижимает к ребрам и как бы продавливает между ними захваченную жировую ткань, определяя ее однородность и

выявляя таким образом более платные и округлые лимфатические узлы. Для тщательного исследования подмышечных лимфатических узлов паль¬пацию целесообразно проводить 2—3 раза. Пальпацию кубитальные (локтевых) лимфатических узлов проводят последовательно, вначале с одной стороны, а затем — с другой. Руки больного должны быть полусогнуты в локтевых су ставах. При исследовании правых кубитальных лимфатических уз лов врач берет правое запястье больного в свою правую руку, а ладонь своей левой руки кладет на заднюю поверхность правого плеча больного так, чтобы концы пальпирующих пальцев располагались в медиальной борозде двуглавой мышцы. Ощупывают дистальную треть этой борозды по направлению к локтевой ямке. При исследовании левых кубитальных лимфатических узлов врач берет левое запястье больного в свою левую руку, а правой рукой ощупывает дистальную треть медиальной борозды двухглавой мыщцы плеча. Перед пальпацией паховых лимфатических узлов больной обнажает паховые складки. Затем поочередно с обеих сторон врач пальпирует области, лежащие выше и ниже паховых складок. При этом ощупывающие движения должны быть перпендикулярны паховой складке (рис. 7а). Необходимо иметь в виду, что при пальпации в данных областях наряду с лимфатическими узлами могут выявляться паховые грыжи, ау мужчин, кроме того, - лежащее в паховом канале яичко при его неопущении в мошонку (крипторхизм). Перед пальпацией подколенных лимфатических узлов больной обнажает нижние конечности и ставит колено на кушетку или на сиденье стула. Врач встает позади больного и ощупывает подколенную ямку согнутой в коленном суставе конечности (рис. 7б). Затем аналогичным образом пальпирует другую подколенную ямку. Рис. 7.