1.Как можно быстрее согрейте обмороженный участок, но ни в коем случае не растирайте его снегом — так можно только увеличить

опасность полного омертвения тканей. Не следует согревать обмороженные места сухим теплом, лучше всего погрузить их в теплую воду (чуть выше 40 градусов). Поменьше трогайте кожу на пострадавших участках.

При ожогах

При наличии резкой боли пострадавшему дают обезболивающие лекарства (анальгин). Обожженную конечность можно опустить в проточную холодную воду. Для облегчения боли на область ожога хорошо распылить Пантенол-спрей; при легких ожогах можно использовать мазь «Спасатель». При подозрении на серьезный ожог следует сразу вызывать «Скорую помощь».

При ударе током

Прежде всего, пострадавшего необходимо освободить из электрического «плена». Самое безопасное — быстро отключить электросеть или хотя бы отодвинуть оголенный провод от тела при помощи подручных непроводящих материалов (палкой или доской).

Затем пострадавшего нужно уложить, тепло укрыть или растереть одеколоном, дать теплое питье. На обожженный электротоком участок тела наложить стерильную повязку (чистая ткань, смоченная водой). Если пострадавший потерял сознание, ему дают понюхать нашатырный спирт и брызгают в лицо холодной водой. Если пропало дыхание, немедленно начинайте делать искусственное — «рот в рот». Если пропало сердцебиение — делайте непрямой массаж сердца.

2.Важнейший (достоверный) признак симптомокомплекса «острый живот» - перитонеальные явления. Для их выявления надо тщательно проводить пальпацию брюшной полости. Диагностическое значение имеет снижение мышечной защиты при глубокой пальпации (исследование желательно проводить обязательно отвлекая внимание от пальпации больного), больше свидетельствующие о наличии «ложного острого живота». Перитонеальные признаки являются «финалом» развития синдрома «острого живота».

При обследовании больного с подозрением на «острый живот» следует обратить внимание на: - внешний вид больного - выражение лица, мимику, поведение, походку, вынужденное положение, цвет кожи и слизистых оболочек, тип дыхания, участие живота в дыхании, следы травмы, оперативных вмешательств и т.д.; - зоны кожной гипералгезии, перкуторной болезненности, болезненности отдельных органов при пальпации, напряжение брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга; - при аускультации - наличие кишечных шумов: постепенное ослабление звучности перистальтических кишечных шумов (при динамическом наблюдении) вплоть до полного отсутствия характерно для острой атонии кишечника любого генеза, а постоянные звонкие шумы могут выслушиваться при усиленной перистальтике вначале развития механической кишечной непроходимости; - изменения в других органах и системах как ответная реакция на боль. Это прежде всего сердечно-сосудистая система, органы дыхания, мочеотделение, нервной системы и др.

Во избежание диагностической ошибки в процессе клинического мышления врач не должен стремиться выходить сразу на нозологическую форму заболевания, а должен вначале ставить «частный» («частные») диагноз (диагнозы), определить ведущую симптоматику. Вначале целесообразен синдромный подход: в данном случае выделение частных особенностей боли, определенного органа брюшной полости или малого таза. Например, выделение пищеводной боли, язвенной, панкреатической боли и т.д. При дифференциальной диагностике ведущих признаков (признака), последовательно или параллельно (что лучше достигается при достаточном опыте) нужно «перебрать» причины, к ней приводящие. Так, при жалобах больного на «боль в сердце», памятуя о существовании отраженных болей, врач должен исключить и патологию органов брюшной полости, могущих обусловить боль в сердце - перфоративная язва, острый холецистит, панкреатит и т.д. Хорошо известно, что, осматривая больного с диагнозом «инфаркт миокарда», врачи редко тщательно исследуют органы брюшной полости; у больного с «обострением хронического гастрита» - редко анализируются другие (хирургические) причины нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Сказанное и накопленный опыт позволяют рекомендовать во всех случаях, когда анализ

первичной информации не позволяет придти к определенному диагностическому выводу, лучше останавливаться на синдроме - «боль в сердце», «острый живот» и т.д.

Лечебная тактика при подозрении на «острый живот» состоит в устранении болевого синдрома, облегчении рвоты (введение спазмолитиков). Следует воздержаться от введения наркотических препаратов до осмотра хирурга.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что спонтанное или в результате медикаментозной терапии исчезновение боли в брюшной полости не должно расхолаживать врача в отношении дальнейшего поиска хирургической патологии, так как прямые признаки раздражения брюшины опаздывают во времени с болевым и диспептическим симптомами (боль может исчезнуть и в результате гангрены органа, прежде всего аппендикса, особенно у лиц детского и пожилого возраста).

При госпитализации больного с подозрением на «острый живот» должно проводиться динамическое наблюдение, включающее в себя: - повторный осмотр с оценкой изменения общего состояния больного (ухудшение гемодинамики, появление новых симптомов и т.д.); повторное тщательное исследование брюшной полости -появление симптомов раздражения брюшины; - повторное проведение лабораторно-инструментальных исследований (кровь - показатели воспалительного процесса; ЭКГ и др. - для исключения других причин абдоминальной боли с оценкой их динамики); - необходимость привлечения к диагностическому процессу старших товарищей и врачей других специальностей (гинеколог, инфекционист, невропатолог, терапевт и др.); - оценку эффективности и стойкости проводимой терапии, направленной на облегчение состояния больного, улучшение функции жизненно важных органов; - проведение дополнительных диагностических методов исследования (лапароскопия, фиброгастроскопия и др.).

При наблюдении в динамике не следует выжидать появления всех симптомов, характерных для того или иного синдрома, заболевания, а нужно оценить ведущие признаки больного, которые могут сыграть решающую роль в диагностике и лечебной тактике.

3.

Признаки переломов костей конечностей бывают абсолютными и относительными. Абсолютные признаки — патологическая (не свойственная для данной области у здорового человека) подвижность на протяжении кости, укорочение сегмента конечности за счет смещения отломков по длине, боль при нагрузке по оси кости и отломков. Относительные признаки: боль, нарушение конфигурации в области приложения травмы, нарушение функции.

Некоторые симптомы переломов при определенных патологических состояниях могут отсутствовать. Так, при вколоченном переломе (когда один из отломков костей прочно входит в просвет другого) подвижность в месте перелома может не выявляться, при поднадкостничном переломе (когда уцелевшая надкостница удерживет отломки в соприкосновении) и переломах без смещения будет отсутствовать укорочение конечности; при переломах на месте ранее существовавшего патологического процесса в кости (воспаление, опухоль и т.п.) больной может не отмечать наличия травмы: это так называемый патологический перелом. На боль может не жаловаться пострадавший, находящийся в состоянии алкогольного опьянения. Обо всех этих возможностях нельзя забывать, решая вопрос о наличии перелома.

Все пострадавшие с выявленным переломом кости или даже при подозрении на это тяжелое повреждение должны быть немедленно доставлены в ближайший травматологический1 пункт или в любое другое лечебное учреждение. Для этой цели необходимо вызвать скорую помощь, бригада которой проведет подготовку к транспортировке больного, окажет неотложную помощь и обеспечит максимально щадящую доставку больного в специализированное лечебное учреждение.

Первая помощь при переломах

Первая помощь до прибытия машины скорой помощи должна заключаться в следующем. Во-первых, необходимо оценить общее состояние пострадавшего, обращая особое внимание на наличие травматического шока, кровотечения. Эти тяжелые осложнения переломов (характеристика их проявлений представлена в

соответствующих разделах данной главы) являются решающими факторами в течении травмы, определяют объем первой помощи. Если у пострадавшего имеются явления травматического шока, необходимо срочно принять соответствующие лечебные меры: покой, обезболивающие, сердечные средства, согревание, а уже затем приступать к дальнейшей помощи в области самого перелома (наложение шины, повязки...). Если же у пострадавшего имеется сильное кровотечение из сосудов конечности, следует немедленно наложить кровоостанавливающий жгут на соответствующий отдел конечности. Необходимо, однако, иметь в виду, что при наличии перелома кровоостанавливающий жгут можно накладывать лишь на самые минимальные сроки, не превышающие 1.5—2 ч.

Самое важное при оказании первой помощи при переломах костей, как и вообще при повреждениях костно-суставного аппарата, заключается в иммобилизации пострадавшей конечности, то есть в наложении временной фиксирующей повязки или транспортной шины для создания полного покоя и неподвижности поврежденной конечности (или другой части тела). Своевременная и правильная иммобилизация имеет огромное значение при оказании первой помощи при переломах и для эффективности их дальнейшего лечения. Иммобилизация выполняет следующие задачи.

1) Уменьшение болевых ощущений пострадавшего и тем самым уменьшение опасности возникновения и развития травматического шока.

2) Уменьшение опасности возникновения дополнительных повреждений мягких тканей и внутренних органов; при отсутствии иммобилизации ненормальная подвижность костных отломков (особенно при перевозке больного) может вызвать, например, повреждение кожи и превратить закрытый перелом в более опасный — открытый. Недостаточная иммобилизация при переломах позвоночника может привести к смещению позвонков и сдавливанию спинного мозга с развитием параличей и т.д. 3) Уменьшение опасности возникновения и развития раневой инфекции при открытых переломах; создаваемый иммобилизацией покой раны повышает сопротивляемость организма и тканей к возбудителям инфекции, попавшим в рану 4) Создание благоприятных условий для срастания переломов. Опыт показывает, что замедленное срастание переломов чаще всего объясняется неудовлетворительной или плохой иммобилизацией или же плохим сопоставлением отломков кости. Таким образом, иммобилизация способствует более благоприятному течению переломов и быстрейшему выздоровлению больного. Для временной или транспортной иммобилизации лучше всего пользоваться готовыми специальными шинами, которые должны находиться на пункте первой помощи, в здравпункте, амбулатории, где имеются медицинские работники. 4.Предоперационный период — время, необходимое для подготовки больного к операции. Длительность предоперационного периода зависит от степени срочности операции, состояния больного, его возраста и тяжести предстоящего оперативного вмешательства. Лишь экстренные, неотложные операции, проводимые по жизненным показаниям (тяжелые травмы, ранение крупных сосудов, острый аппендицит, ущемленная грыжа, внематочная беременность, перфоративная язва желудка, острая кишечная непроходимость и др.), допускаются при минимальной подготовке (от нескольких минут до 1—2 час), так как задержка с операцией в таких случаях угрожает жизни больного. У больных с острым аппендицитом, ущемленной грыжей, при внематочной беременности после обследования и получения согласия на операцию предоперационная подготовка ограничивается введением морфина и сердечных средств; больным с тяжелой травмой, ранением крупных сосудов проводят противошоковую терапию; при кишечной непроходимости перед операцией вливают физиологический раствор, 5% раствор глюкозы; больным с перфорацией органов брюшной полости вводят сыворотку, плазму или белковые кровезаменители. Перед операциями, проводимыми под наркозом, нередко требуется опорожнение желудка зондом, а при острой непроходимости кишечника — также и сифонная клизма. При так называемых плановых (несрочных) операциях главной задачей

предоперационного периода является максимальное уменьшение опасности предстоящей операции. С этой целью проводится система мероприятий, направленных на профилактику осложнений во время операции и после нее. Мероприятия в предоперационном периоде начинают с подробного изучения нарушенных функций организма в целях их нормализации; проводят всестороннее обследование больного с использованием современных диагностических приемов, с оценкой общего состояния организма и функций отдельных органов и систем. Чем тяжелее заболевание, чем сложнее предстоящая операция, тем больше требуется времени для определения выносливости больного и состояния его жизненно важных органов. Данные обследования служат основанием для назначения предоперационных лечебных мероприятий, а также для принятия решения хирургом о плане операции и особенно о выборе метода обезболивания. Предоперационный период при несрочных операциях (аппендэктомия в «холодном» периоде, грыжесечение и др.) обычно занимает 2—3 дня. На подготовку больного к пульмонэктомии по поводу нагноительного процесса легкого с явлениями выраженной интоксикации или больного с истощением при раке пищевода, легкого и др. требуется от 10 до 30 дней. Подготовка к операции осуществляется строго индивидуально и включает ряд мероприятий общих и специальных: общие — обязательные при каждой операции; специальные — необходимы лишь при подготовке к определенным операциям. Общие мероприятия имеют целью улучшить нервно-соматическое состояние больного, повысить иммунобиологические силы организма, провести борьбу со вторичной анемией, обезвоживанием, интоксикацией, упадком питания и др. Ряд больных специальную подготовку к операции проходит в специализированных отделениях (клиник, больниц): больные тиреотоксикозом — в эндокринологических отделениях, с врожденными и приобретенными пороками сердца — в кардиологических клиниках, больные диабетом, легочными заболеваниями — в соответствующих отделениях и т. д. Совместная работа хирурга со специалистами смежных дисциплин повышает качество диагностики и подготовки больных к операции. Изучение состояния больного и подготовка его к операции проводятся также по отдельным органам и системам.