2. Особенности лечения психических и поведенческих расстройств вследствие употребления галлюциногенов (f16)

Спецификой расстройств группы F16 является наличие выраженных психотических нарушений в структуре наркотического опьянения: иллюзорное восприятие окружающего, галлюцинаторные и отрывочные бредовые переживания. Психотические нарушения могут быть кратковременными (типа делирия) и проходят с уменьшением явлений острой интоксикации (абортивно после сна) и довольно длительными (интоксикационные психозы, резидуальные психотические расстройства и психотические расстройства с поздним дебютом). Часто психотические нарушения носят шизоформный характер и сопровождаются галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. Лечение их требует активного применения нейролептиков наряду с проведением дезинтоксикации. Используются нейролептики в зависимости от симптоматики: галоперидол, триседил, трифтазин, мажептил, клопиксол-акуфаз, азалептин, тизерцин, рисполепт, аминазин и др. При психомоторном возбуждении вводят также диазепам парентерально в дозе 10–40 мг.

Острая интоксикация галлюциногенами может сопровождаться судорожным синдромом. В этом случае назначаются транквилизаторы бензодиазепинового ряда, прежде всего диазепам инъекционно, карбамазепин, барбитураты, препараты вальпроевой кислоты.

Физическая зависимость при злоупотреблении большинства препаратов этой группы практически не встречается. Фармакологическая коррекция влечения к наркотику включает нормотимики и антидепрессанты. При психопатоподобной симптоматике также используются нейролептики с мягким действием (эглонил, сонапакс, хлорпротиксен) и корректоры поведения (неулептил).

2. Особенности Лечения табачной зависимости (f17)

Несмотря на многие столетия знаний о вреде курения и десятки лет борьбы с этой привычкой, число курящих людей во всем мире неуклонно растет. Первые исследования по изучению вредного воздействия табака на организм человека были проведены в Англии в 1761 году Джоном Хиллом. Однако ещё в XVII веке китайские философы утверждали, что длительное курение “обжигает легкие”. В Бутане в 1729 г. был принят первый закон, запрещающий курение во всех религиозных местах, действующий по настоящее время.

Несмотря на то, что курение табака во многих странах является основной причиной заболеваний и преждевременной смерти людей, в мире распространение курения приняло характер глобальной эпидемии (курят около 1,26 млрд. людей). Около 25% взрослых американцев постоянно курят, и ежедневно начинают курить 3000 детей и подростков. В США более чем 430 тыс. человек ежегодно умирает от болезней, связанных с курением. Связанные с табакокурением смерти и болезни обходятся американскому обществу в 100 млрд. долларов ежегодно. Ежегодно от причин, связанных с курением, умирает 4 млн. человек, среди детей и подростков курят 700 млн., экономические потери составляют 200 млрд. долл. США. Если ситуация не будет меняться, то к 2030 году общее число курящих людей составит 1,6 млрд. человек, а количество смертей достигнет 10 млн. в год.

В 1990-е годы на табак приходилось 2,6% от всех причин, вызывающих нетрудоспособность взрослого населения. Ожидается, что к 2020 г. эта цифра увеличится до 9% по сравнению с ишемической болезнью сердца, которая составит 6%. Курение способствует развитию большой группы сердечно-сосудистых заболеваний, болезней органов дыхания, затрагивает психоэмоциональную сферу человеческой деятельности, вызывает сексуальные расстройства, способствует развитию онкологических заболеваний.

Усилия международного сообщества и врачей по борьбе с курением начинают постепенно давать результаты, особенно в экономически развитых странах. Статистические данные опросов населения показывают, что около 70% постоянно курящих людей хотели бы бросить курить. Однако самостоятельно отказаться от курения для многих людей представляет невероятные трудности, что определяется никотиновой зависимостью и другими патофизиологическими механизмами воздействия табака. Поэтому роль врача в помощи желающим бросить курить приобретает особо важное значение.

Механизмы никотиновой зависимости. Никотиновая зависимость до последнего времени не рассматривалась как лекарственная зависимость потому, что вредное влияние курения на здоровье не было широко подтверждено и курение не связывалось с очевидной интоксикацией или социальными отклонениями поведения. Однако обобщение более 2500 научных работ в хирургическом отчете о влиянии курения на здоровье (США) в 1988 г., привело к изменению взглядов. Сигареты и другие формы табака стали рассматривать, как наркотики. По сравнению с пользователями других препаратов, вызывающих зависимость, среди курильщиков относят себя к наркоманам более высокий процент (60%). Среди курильщиков, определивших для себя курение, как фактор, наносящий вред их здоровью, и пожелавших бросить курить, только 7% смогли достичь 1 года воздержания от курения. Никотиновая зависимость иллюстрируется тем фактом, что половина больных, перенесших инфаркт миокарда или резекцию легких, возвращаются к курению.

Основное фармакологическое действие никотина состоит в его взаимодействии с ацетилхолинергическими рецепторами (НАР), которые локализованы в автономных ганглиях, в местах генерации и трансмиссии холинергических стимулов (K. Fagerstrom, U. Sawe, 1997). Никотин обладает прямым действием на НАР и опосредованно влияет на функциональную активность допаминергических и адренергических рецепторов. Считается, что при курении активация центральных НАР оказывает влияние на познавательную деятельность человека, повышается уровень реакций возбуждения и возможно развитие негативной эмоциональной реакции (Sharwood, 1993). Центрально расположенные НАР оказывают влияние на метаболизм, где особого внимания заслуживает их роль в процессах липолиза, с чем и связывают увеличение массы тела при отказе от курения (Perkins, 1993).

Никотин, подобно ацетилхолину, стимулирует функциональную активность НАР, однако процесс деполяризации (блокирование) рецепторов продолжается дольше, чем у ацетилхолина. Никотин оказывает двойное воздействие на НАР: первичный эффект состоит в стимуляции НАР (функция агониста), вторичный эффект - блокаде функциональной активности рецепторов. Оба эффекта (блокирующий и агонистический) формируют толерантность к табакокурению, поэтому ЦНС нуждается в адаптации к токсическому действию никотина и другим компонентам табачного дыма. Человек, впервые приступающий к курению табака или возобновляющий его после перерыва, испытывает головокружение, тошноту, мышечную слабость (центральное действие никотина). В последующем курящий человек проходит этап толерантности к табакокурению и постепенно формируется никотиновая зависимость.

Блокирующие эффекты никотина на центральные НАР требуют выбора более сложных нейроадаптационных механизмов, чем его агонистическое воздействие; меняется количество рецепторов, появляются новые подтипы. Гипотетически существует определенное количество НАР, которое обеспечивает передачу ацетилхолинового стимула через холинергическую систему. Курение приводит изначально к стимуляции НАР с последующей, более продолжительной по времени, блокаде холинергической передачи. Природа нейроадаптации направлена на развитие защитных механизмов к пролонгированной десенситизации холинергических рецепторов. Длительное курение сопровождается более глубокими расстройствами регуляторной деятельности холинергической системы, которая начинает компенсироваться стимулирующим эффектом никотина. Стимулирующее и блокирующее действие никотина, индивидуальный порог чувствительности к нему, количество холинергических рецепторов, появление новых подтипов и уровень их десенситизации определяют формирование привыкания к табакокурению и никотину. Процесс ренейроадаптации может занимать до 12 месяцев, в течение которых человек может пережить несколько эпизодов состояния отмены (Lebargy et al., 1996).

Временной интервал нейроадаптации индивидуален и зависит от степени привыкания к никотину. Курящие люди, которые имеют высокую степень зависимости от никотина, нуждаются в проведении более интенсивного лечения. В классификациях отводится большое место количеству сигарет, выкуриваемых человеком в течение суток и года. Существует понятие "индекс курящего человека" - количество сигарет, выкуриваемых в течение суток, необходимо умножить на 12. Если индекс превышает 200, то курящего человека следует отнести к числу "злостных курильщиков", для которых характерна высокая степень зависимости от никотина и возможно развитие никотин-обусловленных заболеваний.

При отказе от курения начинается процесс ренейроадаптации, характеризующийся избыточным количеством НАР, что сопровождается гиперхолинергической активностью и признаками состояния отмены. Процесс ренейроадаптации направлен на функционирование холинергической системы, свободной от воздействия никотина - меняется количество НАР, исчезают некоторые подтипы рецепторов, появившиеся в период адаптации к никотиновой нагрузке, изменяется соотношение нормально функционирующих и деполяризованных рецепторов. Курение меняет количество связывающих мест никотина на поверхности нейтрофилов, появляются биофизические изменения мембран нейтрофилов (Benhammou K. et al., 1997). В процессе отказа от курения постепенно происходит регрессия этих изменений. Авторы объясняют изменение количества связывающих мест никотина процессом десенситизации НАР.

Лечение табачной зависимости. Люди, страдающие никотиновой зависимостью, особенно со средней и тяжелой степенью, ранее пытавшиеся бросить курить знают, насколько это тяжело. У некоторых людей к никотину развивается зависимость, подобная героиновой или вследствие употребления кокаина. Некоторым курильщикам удается бросить курить только после 2 или 3 попыток. В этих условиях многократно возрастает роль врача в период отказа от курения. Врач и пациент должны быть хорошо подготовлены к лечению никотиновой зависимости и активно взаимодействовать друг с другом.

ВОЗ, Европейское респираторное общество, Американское торакальное общество являются инициаторами разработок и внедрения руководств по лечению табачной зависимости. В рамках этих руководств существуют рекомендации для врача и пациента, которыми должен хорошо владеть врач, чтобы вовремя информировать пациента и предоставлять ему необходимые инструкции.

Основные положения руководств по лечению табачной зависимости для врачей:

1. Табачная зависимость является хроническим заболеванием, которое часто требует повторных процедур лечения. Однако в настоящее время существуют эффективные методы лечения, которые могут приводить к длительному или полному отказу от курения.

2. Врач должен уделять внимание каждому курящему пациенту:

3. пациентам, которые хотят бросить курить, врач должен предложить программу лечения табачной зависимости,

4. пациентов, которые не хотят бросить курить, врач должен обеспечить аргументированной информацией и литературой с тем, чтобы мотивировать их к отказу от курения.

5. В каждом медицинском учреждении (поликлиника, больница и т.д.) должен вестись учет курящих пациентов и пациентов, которые лечатся от табачной зависимости.

6. Лечение табачной зависимости слабой степени является наиболее эффективным, поэтому каждому пациенту с такой зависимостью должно быть предложено соответствующее лечение.

7. Эффективность лечения табачной зависимости сильной и тяжелой степени повышается при увеличении контакта врача и пациента, поэтому большую роль играют индивидуальные, групповые занятия или телефонные консультации.

8. Фармакотерапией табачной зависимости является применение никотин-содержащих препаратов: никотиновая жевательная резинка, никотиновый ингалятор.

9. Всем пациентам должна быть обеспечена психологическая и социальная поддержка.

Основные положения руководств по лечению табачной зависимости для пациентов:

1. Подготовиться к отказу от курения:

   • назначить дату прекращения курения;

   • изменить свое окружение: убрать сигареты из дома, автомобиля, рабочего места, не позволять курить у себя дома;

   • пересмотреть все свои предыдущие попытки бросить курить, попытаться проанализировать, что помогало и что мешало отказу от курения;

   • однажды бросив курить, не делать ни одной затяжки.

2. Получить поддержку от врача и близких людей:

• предупредить свою семью, друзей и сотрудников по работе о том, что намерены бросить курить и просить их помощи в том, чтобы они не курили в его присутствии и не оставляли сигареты;

• обсудить эту проблему со своим врачом (к сожалению, практики обращаться к врачу по поводу лечения табачной зависимости в нашей стране пока не существует).

3. Учиться новому поведению:

• стараться отвлекать самого себя от желания курить: заняться каким-либо делом, разговаривать с окружающими, гулять и т.д.;

• изменить свой маршрут до работы, использовать разные маршруты, пить только чай вместо кофе;

• пытаться найти какие-либо способы для снятия стрессов: принимать горячую ванну, заниматься физическими упражнениями, читать книги;

• планировать каждый день что-либо, приносящее удовольствие,

• пить как можно больше воды или соков.

4. Правильно и обязательно принимать лекарства - никотин-содержащие препараты:

• внимательно ознакомиться с инструкцией, которая прилагается к препарату,

• применение никотин-содержащих препаратов, по крайней мере, удваивает шанс успеха,

• при беременности или различных хронических заболеваниях необходимо об использовании препаратов проконсультироваться у врача.

4. Быть готовым к неудаче или различным трудным ситуациям. Как правило, неудачи происходят в течение первых 3 месяцев отказа от курения. Если человек закурил, главное заключается в том, чтобы не отказываться от желания бросить курить и готовиться к следующей попытке. Необходимо помнить, что большинству удается бросить курить после нескольких неудачных попыток. Трудные ситуации могут быть связаны со следующим:

• Алкоголь - избегайте употреблять алкогольные напитки. Снижение их употребления увеличивает шанс успеха.

• Другие курильщики - окружение курящих людей может провоцировать желание закурить.

• Увеличение массы тела - у многих курильщиков после отказа от курения увеличивается масса тела, поэтому необходимо заранее продумать диету и увеличение физической активности. Главное - не ставить желание бросить курить в зависимость от увеличения веса. Применение никотин-содержащих препаратов снижает увеличение веса.

• Плохое настроение (депрессия) - необходимо самостоятельно заботиться о своем настроении, искать способы его улучшить, помимо курения или обратиться к специалисту.

Уровень психической (психологической) и медикаментозной поддержки пациентов в период отказа от курения будет зависеть от имеющейся степени никотиновой зависимости. Одним из наиболее объективных тестов является тест Фагерстрема. Пациенты, у которых коэффициент Фагерстрема более 5 баллов, требуют обязательного применения никотин-содержащих препаратов и психологической поддержки со стороны врача для уменьшения симптомов отмены, которые развиваются в результате прекращения поступления никотина в организм. Выделяют следующие симптомы отмены: беспокойство, тревога, раздражительность, нарушение сна, нарушение концентрации внимания, улучшение аппетита, увеличение веса, слабые изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений, головокружение, изменение настроения, депрессивная симптоматика, утомляемость, навязчивое или компульсивное желание закурить. Пациент и врач должны следить за появлением симптомов и регулировать дозу никотин-содержащего препарата, чтобы минимизировать их проявление. Наиболее сильно симптомы отмены проявляются в первый месяц после отказа от курения, поэтому именно в этот период важно принимать препараты в достаточно большой дозе и только после исчезновения симптомов начинать постепенно снижать дозу препарата. Большинство курильщиков, использующие стандартные схемы, достигают только 50% замещения уровня никотина, который был при курении табака. Более высокие дозы, безопасные для пациентов, которые курят более 20 сигарет в день и использование более высоких доз может увеличить шанс успеха.

В настоящее время применяют никотин-содержащие препараты под общим названием "Никоретте", которые предназначены для снятия симптомов отмены при воздержании от курения путем доставки в организм потребителя никотина. Никоретте выпускается в двух формах: Никоретте - жевательная резинка и Никоретте - ингалятор.

Никоретте - жевательная резинка. Выпускается в двух дозах: 2 мг и 4 мг никотина. Никоретте 2 мг рекомендуется для пациентов, выкуривающих менее 25 сигарет в сутки, 4 мг - для пациентов, выкуривающих более 25 сигарет в сутки. Обычно жевательную резинку используют в течение 3 месяцев не более 24 пластинок в сутки. В первые дни после отказа от курения используют не менее 1 пластинки в час. Очень важно соблюдать правильную технику жевания: пластинку кладут в рот и медленно несколько раз разжевывают, пока не почувствуют специфический вкус (горький или мятный в зависимости от типа жевательной резинки). Затем пластинку помещают за щеку и периодически ее жуют в течение 30 минут, пока полностью не исчезнет вкус.

Никоретте - ингалятор. Ингалятор представляет собой мундштук, в который вставляются сменные картриджи, содержащие 10 мг никотина и ментола. Процесс использования ингалятора очень похож на процесс курения: никотин поступает из картриджа в ротовую полость при вдыхании из мундштука. Это позволяет несколько облегчить отвыкание от сильной привычки у курильщиков к самой процедуре курения. Весь никотин из картриджа расходуется в течение 20 минут интенсивного "курения". Пациент сам должен определить, сколько затяжек ему следует делать при каждом "курении", но не применять открытый картридж на следующий день. Применять ингалятор более 6 месяцев не рекомендуется.

Нежелательно употреблять кислые напитки (кофе, соки), что-либо есть или пить (кроме воды) за 15 минут до и в течение использования Никоретте, т.к. они снижают абсорбцию никотина. В первые 2 недели воздержания от курения рекомендуется принимать Никоретте в плановом порядке каждый час в дозе, зависящей от степени никотиновой зависимости, а не ждать появления симптомов отмены. Препараты принимают от 3 до 6 месяцев, при этом в последние 2-3 месяца прием препарата последовательно снижают вплоть до полного отказа от применения.

Вместе с тем, основным определяющим фактором успешного отказа от курения является уровень мотивации пациента бросить курить. Установлено, что табакокурение может привести к большой группе легочных заболеваний: хронический обструктивный бронхит, облитерирующий бронхиолит, эмфизема легких, бронхиальная астма, рак легкого и развития аномалий легких у детей. Курение, несмотря на уменьшающееся потребление сигарет в промышленно развитых странах, остается ведущей причиной смерти от ишемической болезни сердца, рака легких и хронических заболеваний легких. Злоупотребление табаком может оказывать влияние на дыхание в ночные часы, появление храпа и остановки дыхания во время сна. Табачный дым в воздухе вызывает серьезные нарушения здоровья у некурящих, особенно у детей.. В результате пассивные курильщики страдают от заболеваний глаз, зуда, чихания, насморка, болезни горла, кашля, одышки и охриплости голоса, желудочных расстройств, головокружений и головной боли.