Лекция 1. Развитие наркологии как медицинской дисциплины

вопросы:

1. Наркология, определение понятия.

2. Этапы развития наркологии.

Наркология - это медицинская дисциплина, изучающая причины возникновения, патогенез, клинические проявления, профилактику и медико-социальные последствия злоупотребления веществами, вызывающими патологическую зависимость.

В отличие от веществ, вызывающих опьянение и зависимость, которые с незапамятных времен употреблялись во время проведения религиозных обрядов и ритуальных церемоний, наркология как медицинская наука, сформировалась сравнительно недавно.

Последовательное клиническое описание наркологических заболеваний началось одновременно с основной психиатрической нозологией в середине XIX века. Систематическое изучение алкогольной зависимости позволило сформулировать представления о злоупотреблении алкоголем как болезни. Постепенно научные клинические знания в области алкогольной и наркотической зависимости накапливались, систематизировались и обобщались, становясь достоянием медицинской мысли. В XX столетии параллельно с развитием науки о головном мозге и механизмах его деятельности, совершенствованием компьютерной техники, появлением таких методов исследования, как рентгенокомпьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс, позитронно-эмиссионная томография, прижизненных молекулярно-биологических исследований мозга и других тканей организма, наблюдается прогресс в изучении молекулярных механизмов действия алкоголя и других веществ, вызывающих патологическую зависимость.

В 20-е годы XX столетия практически все руководства по психиатрии имели разделы, посвященные зависимости вследствие злоупотребления алкоголем и наркотическими веществами. В связи с преобладанием в описании феноменологического подхода, первый этап в развитии наркологии получил название феноменологического. Основным содержанием первого этапа были систематизация отдельных синдромов и представление их в качестве взаимосвязанных проявлений патологического процесса. Под единый патогенетический радикал были объединены патологическое влечение к алкоголю, запойное пьянство, алкогольные психозы, деградация личности, слабоумие и другие состояния, рассматривающиеся в настоящее время как синдромы и симптомы алкогольной зависимости. Значительная роль в становлении феноменологического этапа наркологии принадлежит русским психиатрам С.С. Корсакову, В.П. Сербскому, П.И. Ковалевскому, С.А. Суханову, М.Н. Нижегородцеву, С.Г. Жислину и другим известным клиницистам. Поворотным моментом в развитии наркологии следует считать описание С.Г. Жислиным в 1929 году алкогольного абстинентного синдрома (состояние, синдром отмены).

Второй этап развития наркологии датируется 30-70 годами XX столетия. Для этого этапа характерным является объединение патологического влечения к психоактивному веществу (ПАВ) и состояние отмены в "синдром зависимости", выделение многочисленных вариантов реализации наркологической патологии на уровнях симптома, синдрома и на уровне болезни, установление закономерностей динамики различных наркологических заболеваний, установление взаимосвязи между личностными особенностями, наличием психического расстройства и характером злоупотребления тем или иным веществом. Данные направления имеют развитие и в настоящее время. Важное значение для развития второго этапа клинической наркологии имели работы С.Г. Жислина, И.В. Стрельчука, Н.В. Канторовича, А.А. Портнова, И.Н. Пятницкой, О.Е. Фрейерова, Г.В. Морозова, Н.Н. Иванца и других видных советских психиатров.

Третий этап в наркологии представлен развитием и дальнейшим совершенствованием теоретического направления в исследованиях. С бурным расцветом рецептологии в семидесятые годы, научно-техническим прогрессом были расшифрованы многие интимные механизмы нейромедиаторной передачи и метаболических процессов. Также были созданы модели по самовведению ПАВ животными, что способствовало изучению патогенеза наркологической патологии на клеточном и молекулярном уровне, поиску препаратов, специфически подавляющих патологическое влечение к ПАВ или блокирующих их центральное действие. Большой вклад в теоретическую наркологию внесли научные школы А.В. Вальдмана, И.П. Анохиной, Э.Э. Звартау.

В настоящее время стратегической целью лечения психических и поведенческих расстройств вследствие употребления ПАВ является достижение стойкой ремиссии. В связи с этим, именно противорецидивная терапия является краеугольным камнем клинической наркологии. Вместе с тем, отечественный терапевтический арсенал по настоящее время остается крайне скудным. Практикующий нарколог во многом выбирает между популярными у потребителя "химической защитой", имплантацией препарата "эспераль" или имитацией имплантации и "кодированием", которые можно объединить условными понятиями "аверсионная терапия". Часто лечение проводится за одно посещение. Нередко проведение индивидуальной, групповой и семейной психотерапии сводится к просветительным текстам. Постоянно увеличивается число проблемных пациентов с низкой результативностью лечения, продолжается эксплуатация устаревших методов лечения, малоэффективных, но популярных у потребителя. Несмотря на убедительные аргументы в пользу новых технологий, внедрение в наркологическую практику новых психотерапевтических методов лечения зависимости от ПАВ идет медленными темпами. В популяции больных с зависимостью вследствие употребления наркотиков повторное обращение за противорецидивной терапией составляет единичные случаи против числа рецидивов (Былинкин А.А., Давыдик Н.С., 2005). Вместе с тем, рост алкогольных психозов напрямую указывает, что проблема алкогольной зависимости стала еще более острой (Кошкина Е.А., 2001; Дмитриева Т.Б. и др., 2002).

В последнее время содержание психотерапии в наркологии существенным образом пересматривается. Еще совсем недавно психотерапия в руководствах и на практике рекомендовалась как рациональная, эмоционально-стрессовая, гипносуггестивная, условно-рефлекторная, аутогенная тренировка и др. (Рожнов В.Е., 1985; Шабанов П.Д., 1998). Эволюция психотерапии идет в направлении повышения социально-психологической адаптации пациента. Отказ от употребления алкоголя или другого ПАВ, рассматривается как результат "глубокого анализа личности больного и системы его ценностей" (Альтшулер В.Б., 1999). Основными этапами в развитии психотерапии психических и поведенческих расстройств, обусловленных употреблением ПАВ является переход от суггестивной и поведенческой психотерапии к рациональной и коллективной и, наконец, к личностно-ориентированной психотерапии, где большое внимание необходимо уделять межличностным и семейным отношениям (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1996). Групповая психотерапия рассматривается в качестве важнейшего элемента комплексного лечения. Учитывая, что современные подходы предполагают коррекцию механизмов социального функционирования, их можно рассматривать в контексте реабилитации.

Развитие отечественной наркологии сегодня испытывает значительное влияние со стороны распространенного во всем мире движения "Анонимных алкоголиков" (АА) и "Анонимных наркоманов" (АН). Первые стихийные группы в стране появились еще в начале 90-х годов, но только в последние годы наркологи стали проявлять повсеместный интерес к этим программам (Батищев Н.В., Негериш Н.В., 1999). Движение "АА" построено на объединении зависимых в терапевтическое сообщество. Его идейные корни уходят в далекое прошлое, когда с помощью религиозной общины предпринимались попытки воспитать в прихожанах трезвость. В тридцатые годы ХХ столетия У. Уилсон и Р. Смит создали программу "12 шагов" для лиц с алкогольной зависимостью. Очень быстро программу распространили и на лечение больных с зависимостью от наркотиков. "Шаги" - это своеобразные вехи на пути понимания своих проблем, ориентиры в поиске выхода из тупика, ступени развития сознания и культуры человека.

В основе программы "12 шагов" лежат религиозно-нравственные категории греха, покаяния и веры. При этом от больного не требуют исполнять какой либо церковный обряд или исповедовать ту или иную религию ("Бог, как мы его понимаем", подчеркивают сторонники программы "12 шагов"). Занимаясь по программе "12 шагов" пациент, по сути, идет по пути духовного возрождения (Проценко Е.Н., 1999). Усвоение положений программы происходит постепенно, с помощью опытных "наставников - консультантов" из числа выздоравливающих больных с длительными сроками трезвости. Программа имеет многочисленные правила, регламентирующие поведение и взаимоотношения в группе.

С профессиональной точки зрения, программа "12 шагов" представляет собой мощную психотерапевтическую стратегию, включающая элементы психоанализа, гештальттерапии и поведенческой психотерапии, направленную на деструкцию аддиктивного поведения путем личностного и духовного совершенствования (Батищев В.В., Негериш Н.В., 2001). Психотерапевтическое начало "12 шагов" служит основой для развития оригинальных технологий, реализующихся как "консультантами" из числа бывших больных, так и профессиональными врачами-психотерапевтами. Например, Миннесотская модель реабилитации, где помощь пациентам, страдающим химической зависимостью, осуществляется в закрытом медицинском центре, которое представляет собой терапевтическое сообщество. Персонал центра не противопоставлен пациентам, а объединен с ними в решении конкретно поставленных задач. Программа включает терапевтический, образовательный и тренинговый компоненты. Использование Миннесотской модели сопровождается высокой эффективностью лечения. Ремиссии свыше 6 месяцев у больных, прошедших полный курс лечения, наблюдались в 72,6 % случаев, свыше года - отмечены у 27,3 % больных с алкогольной зависимостью (Батищев Н.В., Негериш Н.В., 2001).

Вместе с тем, примитивное тиражирование программы "12 шагов" может привести к ее дискредитации, подмене духовно ориентированной терапии очередными приемами из области "объясненной медицины", специализирующейся на поиске панацеи. Однако далеко не все зависимые от психоактивных веществ могут принять регламент терапевтического сообщества. Необходимо провести ряд мероприятий для того, чтобы дефицит знаний у врачей-наркологов не замещался бы рутинным представлением о работе реабилитационных программ: определить границы применения реабилитационной технологии с установлением критериев включения пациентов в рассматриваемую программу; разработать обучающие программы для врачей-наркологов, предусмотреть возможность их стажировки в зарубежных клиниках; создать специализированные группы, дифференцирующие пациентов по социальному, образовательному уровню или профессиональной принадлежности.

Увеличивающееся число случаев химической зависимости у лиц с психическими расстройствами представляют особую группу, в отношении которой нет единого диагностического и терапевтического подхода. Практикующий нарколог сталкивается с задачей постановки "двойного диагноза", а также с необходимостью назначения дифференцированного психиатрического лечения. Решение данной проблемы требует проведения специальных научно-практических исследований и существенного усиления психиатрического образования врачей-наркологов. В целом, наличие психической патологии у больных с алкогольной и наркотической зависимостью не противоречит изложенным выше принципам реабилитации (Moggi F. et al., 1997; Calafat A. et al., 1997).

Таким образом, в развитии отечественной наркологии намечается четвертый этап развития, содержанием которого является широкое внедрение реабилитационных программ, доказавших свою эффективность в других странах. На основании огромного научного потенциала и энтузиазма специалистов, можно считать, что в отечественной наркологии появятся собственные научно-обоснованные подходы к противорецидивной терапии психических и поведенческих расстройств, обусловленных употреблением психоактивных веществ.