Особенности фармакотерапии психических расстройств и расстройств поведения при употреблении некоторых видов пав

2. Особенности обследования и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления алкоголя (f10).

Кратность обследования. В перечень обязательных обследований входят:

• Общие анализы крови и мочи - 1 раз/месяц при нормальных результатах в стационаре.

• Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, печеночные ферменты - АЛТ, АСТ, ГГТФ; глюкоза крови, натрий, калий, кальций, креатинин, мочевина) - 1 раз/месяц, в дальнейшем - по показаниям.

• Серологичсекое исследование на сифилис – однократно.

• ЭКГ – однократно.

• Определение маркеров гепатита В, С – однократно.

• Исследование на наличие ВИЧ - инфекции – однократно.

• Индекс тяжести зависимости.

Дополнительные обследования (при наличии показаний) включают проведение следующих мероприятий:

• Консультация терапевта, невролога, отоларинголога, окулиста, др. специалистов.

• Консультация социального работника (по мере необходимости).

• Флюорография.

• ЭЭГ, Эхо-КГ, МРТ, КТ – однократно.

• Определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе.

• Скрининг мочи на содержание алкоголя (время определения после последнего приема - до 24-48 часов).

• Анализ мочи на бензодиазепины, барбитураты, другие ПАВ – однократно.

• Экспериментально-психологическое, патопсихологическое, нейропсихологическое обследование - для оценки востановления когнитивных функций.

Выделяют лечение острой и хронической алкогольной интоксикации. Неосложненная алкогольная интоксикация не требует специального лечения. Рекомендуется внутривенное введение декстрозы 40% - 10 (20) мл с целью предупреждения алкогольной гипогликемии и внутримышечно100 мг тиамина. При психомоторном возбуждении возможна фиксация больного и введение (в/в, в/мыш) галоперидола 0,5% - 1 (3 мл) или дроперидола. Лечение острой алкогольной интоксикации проводится в случаях тяжелого опьянения при возникновении угрозы жизненно важным функциям. Для этого необходимо дать внутрь 2-3 столовые ложки активированного угля с целью предотвращения дальнейшего всасывания алкоголя из желудка; промыть желудок с помощью зонда или приема внутрь нескольких стаканов воды с последующим вызыванием рвоты (механическое раздражение корня языка, инъекция 0,3-0,5 мл 1 % раствора солянокислого апоморфина); принять меры для предотвращения возможного коллапса (кордиамин, кофеин в/м; внутрь 5-10 капель нашатырного спирта в рюмке воды).

Эффективным является метод ускоренного вытрезвления: витамин B₆ 5 % - 10 мл в/м; лекарственная смесь (0,01 г фенамина, 0,2 г коразола и 0,1 г никотиновой кислоты) в 50-100 мл воды, внутрь [Стрельчук И. В. и др., 1975]. Если состояние опьяневшего препятствует пероральному введению, лекарственная смесь принимается через 10-20 мин после инъекции витамина B₆. Через 10-15 мин после проведения вышеуказанных мероприятий нормализуется состояние вегетативной нервной системы, уменьшается эмоциональная расторможенность, появляется критика, упорядочивается поведение; спустя 1-1,5 часа наступает явный и стойкий эффект вытрезвления. Снижению концентрации алкоголя в крови способствуют: введение в/в - глюкоза 40 % - 20,0 + инсулин 15 ЕД + аскорбиновая кислота 5 % - 10,0 + никотиновая кислота 1% - 1,0; введение в/в, капельно - гемодез 250,0 + изотонический раствор NaCl 250,0 + панангин 10,0 + витамин B₆ 5 % - 3,0 + витамин B₁ 5 % - 3,0 + витамин С 5 % - 5,0.

Состояния острой алкогольной интоксикации, протекающие с нарушением сознания вплоть до сопора, комы требуют проведения неотложной или ургентной терапии в условиях специализированного стационара (токсикология, реанимация). Длительность стационарного лечения острой интоксикации составляет 5-10 дней. При патологическом опьянении, длительность которого составляет от нескольких минут до нескольких часов и заканчивается длительным сном, может развиться делириозное или сумеречное помрачение сознания с психомоторным возбуждением, агрессивными действиями, галлюцинаторными переживаниями. События, происходившие во время опьянения, амнезируются. Патологическое опьянение может развиться при употреблении небольших доз алкоголя и проявляться в виде галлюцинаторно-параноидного синдрома без нарушения сознания. Оно может возникать у больных с алкогольной зависимостью и у психически здоровых лиц. Предрасполагающими факторами для развития патологического опьянения являются наличие органических психических расстройств, эпилепсии, судорожного синдрома, ЧМТ в анамнезе, астении, инсомнии. Для купирования психомоторного возбуждения при патологическом опьянении могут быть использованы диазепам 0,5% -1 (2) мл + галоперидол 0,5% - 1 (2) мл в/в или в/мыш. При этом из-за угнетающего действия диазепама и алкоголя на дыхательную функцию необходимо непрерывное наблюдение за больным.

Лечение при употреблении с вредными последствиями преимущественно амбулаторное и представлено кратковременным психологическим и психотерапевтическим вмешательством, состоящим из информирования больного о последствиях злоупотребления, обсуждения факторов, стимулирующих и тормозящих употребление алкоголя. Целью этого вмешательства является не только достижение полного воздержания, но и уменьшение количества потребляемого алкоголя. При наличии показаний могут быть применены антидепрессанты (флуоксетин, флувоксамин, сертралин). Длительность лечения при употреблении с вредными последствиями составляет: в стационаре - 14-28 дней, амбулаторно - до 1-3 месяцев. Лечение при синдроме зависимости осуществляется в стационаре при наличии резидуальных психотических расстройств и желании больного. Длительность лечения больного с алкогольным синдромом зависимости в стационаре составляет до 1-2 месяцев, амбулаторно - до 6-12 месяцев.

Показаниями для стационарного лечения при алкогольном состоянии отмены (неосложненном) является наличие одного из числа таких признаков, как упорная рвота; суицидальные тенденции; острое соматическое заболевание; декомпенсация хронического соматического заболевания; сопутствующие психические расстройства, затрудняющие амбулаторное лечение; неэффективность амбулаторного лечения в анамнезе; делирий и судорожные припадки в анамнезе; отсутствие родственников, осуществляющих уход за больным или возможности частого контакта с больным; тахикардия более 100 уд/мин; АД более 180/100 мм рт ст; травма головы с потерей сознания в анамнезе. У подростков стационарное лечение является предпочтительным по отношению к амбулаторному лечению. Длительность стационарного лечения синдрома отмены составляет до 7-14 дней. Амбулаторное лечение проводится при неосложненном состоянии отмены. Медикаментозное лечение состоит из нескольких компонентов:

• Профилактика развития судорожных припадков и делирия - витаминотерапия, карбамазепин, бензодиазепины. Карбамазепин является эффективным лекарственным средством при лечении проявлений синдрома отмены, особенно легкой и средней тяжести течения. С этанолом карбамазепин не взаимодействует, поэтому его можно использовать при наличии алкоголя в крови. Назначают в первые 2 дня - 1200 мг/сут, на 3-й и 4-й дни - по 600 мг/сут, на 5-6 день - по 200 мг/сут. При сочетании карбамазепина с бензодиазепинами, его суточная доза составляет 600-800 мг.

• Купирование вегетативной симптоматики (потливость, артериальная гипертензия, тахикардия, тремор) - клонидин (75-150 мкг 3 раза/день в последующем дозу постепенно снижают), бета-адреноблокаторы (пропранолол 40-80 мг/сут или атенолол 50-100 мг/сут). В связи с тем, что применение клонидина, бета-адреноблокаторов не влияет на развитие делирия, судорожных припадков, рекомендуется назначать их в комбинации с транквилизаторами или карбамазепином. При амбулаторном лечении необходимо предупредить больного, его роодственников о недопустимости сочетания препарата с алкоголем из-за взаимного усиления токсического эффекта.

• Профилактика развития энцефалопатии Гайе-Вернике и Корсаковского синдрома - в течение 3-х дней тиамин по 100-300 мг/сут внутримышечно, в дальнейшем прием осуществляется перорально.

Бензодиазепины являются основным средством в терапии алкогольного синдрома отмены, уменьшают вероятность развития судорожных припадков и делирия. Бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (оксазепам, лоразепам) чаще используют при наличии у больного гепатопатий. Длительно действующие бензодиазепины более эффективны для предупреждения судорожных припадков. Недостатком применения является возможность кумуляции и развитие избыточного седативного эффекта, а также риск развития зависимости от них. В связи с тем, что у больных с алкогольной зависимостью толерантность к бензодиазепинам повышена, для достижения терапевтического эффекта при синдроме отмены требуются более высокие дозировки: диазепам - 5-20 мг внутрь, в/мыш или в/в каждые 6-8 часов; лоразепам - 1-2 мг внутрь, в/мыш или в/в каждые 4 часа; оксазепам - 15-30 мг внутрь, каждые 4 часа. При амбулаторном лечении синдрома отмены суточная доза диазепама в 1-й день должна составлять 40 мг, 2-й день - 40 мг, 3-й день - 30 мг, 4-й день -20 мг, 5-й день - 15 мг, 6-й день - 10 мг, 7-й день - 5 мг.

Лечение психотических расстройств осуществляется в психиатрическом стационаре. Длительность стационарного лечения психотических расстройств составляет до 2-4 недель. Для лечения применяют комбинацию бензодиазепинов (в течение 2-3 недель) и нейролептиков с антипсихотическим действием. Если психотическая симтоматика остается по истечение этого срока, показана монотерапия нейролептиками (галоперидол 3-20 мг/сут, рисперидон 1-6 мг/сут, зуклопентиксол 50-150 мг/сут). При хроническом течении заболевания, отсутствии критики к состоянию, мотивации к приему лекарств для повышения комплайенса необходимо назначать пролонгированные формы нейролептиков (фторфеназин-деканоат, галоперидол-деканоат, рисперидон-депо, флупентиксол-деканоат, зуклопентиксол-деканоат).

Лекарственным средством выбора для лечения алкогольного амнестического синдрома является тиамин в дозе 200-300 мг/сут внутримышечно в течение 7-15 дней. При этом, назначают поливитаминные препараты, содержащие тиамин, пиридоксин, цианокобаламин внутрь. Лечение резидуальных и отсроченных непсихотических психических расстройств осуществляется в стационаре при неоднократных неудачных попытках прекращения употребления алкоголя амбулаторно и при желании больного. Длительность стационарного лечения резидуальных и отсроченных непсихотических психических расстройств составляет до 2 - х месяцев. Для лечения детей и подростков до 14 лет требуется согласие родителей, опекунов или попечителей.

Лечение хронической алкогольной интоксикации (алкоголизма) представляет этапную схему лечения: 1 этап (начальный) - лечение болезненных состояний, возникших в связи с интоксикацией алкоголем и продуктами его метаболизма (прерывание злоупотребления алкоголем и устранение абстинентных расстройств; 2 этап (становления ремиссии) - восстановительная терапия, направленная на нормализацию функций организма, смягчение вплоть до устранения устойчивых нарушений различных органов и систем, перестройку сложившегося патологического стереотипа, способствующего рецидивам заболевания. Предусматривает проведение активного противоалкогольного лечения; 3 этап (стабилизирующий) - формирование устойчивости больного к негативным воздействиям внешней среды, адекватного реагирования больного на воздействия социальной среды, поддержание длительной ремиссии, т.е. проведение поддерживающей и противорецидивной терапии, реабилитационных мероприятий, позволяющих больному вернуться к нормальной профессиональной деятельности, восстановить нарушенные социальные связи.

Первый этап (начальный) лечения определяется результатами обследования больного и предусматривает купирование острых алкогольных эксцессов, устранение симптомов отмены, нормализацию основных показателей соматического здоровья пациента. Включает проведение дезинтоксикационных мероприятий, психофармакологическое лечение и заместительную витаминотерапию.

Дезинтоксикация осуществляется с применением крове-плазмозамещающих солевых растворов (изотонический 0,9% раствор хлорида натрия до 1-1,5л/с, в/в, капельно; глюкозу 5% раствор до 1 л/с, гемодез до 400,0 в/в, капельно; реополиглюкин до 1 л/с); противоотечных препаратов (гипертонические растворы - глюкоза 40%-10-20,0 в/в, 1 раз/ сут; мочевина 30% раствор на 10% растворе глюкозы из расчета 0,5-1,5 г мочевины на 1 кг веса, в/в, 1 раз/сут; лазикс в/в, в/м 40-80 мг/сут; магния сульфат 25%-5-20,0 в/в, в/м); веществ, повышающих устойчивость ЦНС к действию повреждающих факторов (пирацетам 20%-10-20,0/ сутки, в/в, в/м); тиоловых соединений (унитиол 5%-5-15,0, в/м, 1-4 раза/сут; натрия тиосульфат 30%-10-20,0 в/в,в/м до 15 дней).

Психофармакологическое лечение проводится с помощью психотропных средств: транквилизаторов (седуксен 10-40 мг/с, элениум 20-100 мг/с, грандаксин 150-600 мг/с, феназепам 5-10 мг/с), назначают в течение первых 3-5 дней лечения внутрь (каждые 4 часа) или внутримышечно (2-3 раза в день). Дозировки подбираются индивидуально; антидепрессанты (амитриптилин 50-150 мг/с, пиразидол 75-150 мг/с); нейролептиков (меллерил 150-300 мг/с, терален 10-15 мг/с, хлорпротиксен 15-30 мг/с, карбидин 100 мг/с); клонидина пирроксана, анаприлина (при наличии признаков гиперактивации симпатической нервной системы) - способствуют уменьшению потливости, тремора, тахикардии, артериальной гипертензии. Сочетание, например, бета-адреноблокатора атенолола с бензодиазепинами не только облегчает вегетативные расстройства, но и подавляет влечение к алкоголю, что вызывает позитивную реакцию больных [Horwitz R et al., 1989]; сульфата магния (в/м, 1-2 раза в день, под контролем АД) - возникающий дефицит ионов магния в тканях, особенно в эритроцитах, приводит к миоклоническим подергиваниям, атаксии, тремору, головокружению, бессоннице, раздражительности, напряженности, тревоге, вегетативной дистонии; карбамазепина (финлепсин, тегретол) или вальпроата натрия (конвулекс, депакин) - при наличии судорожных припадков во время состояния отмены.

Для обеспечения улучшения состояния больного к 3-5-му дню лечения перечисленных средств, как правило, бывает достаточно. Однако могут быть применены и другие методы лечения, направленные на ускорение этого процесса. В частности, однократное назначение свежеприготовленной смеси из 30 мл 20 % раствора оксибутирата натрия, 2 мл 0,5 % раствора седуксена, 1 мл 1 % раствора димедрола и 1 мл 1 % раствора пирроксана внутрь. После приема смеси наступают успокоение и сон, в последующем отмечаются незначительные остаточные явления синдрома отмены, общая длительность которого сокращается в 4-5 раз [Даниленко A. M., 1988]; введение пирроксана (0,5 % раствор) с помощью трансцеребрального электрофореза через аппарат "Электросон". В этом случае используется глазнично-мастоидальное расположение электродов (пирроксан - на аноде). Характеристики тока: сила от 2 до 10 мА, частота от 4 до 150 Гц, длительность импульса 0,3-0,5 мс; продолжительность сеанса 20 мин. При такой методике достаточно двух лечебных сеансов. Время лечения состояния отмены сокращается вдвое.

Заместительная витаминотерапия используется для нормализации окислительно-восстановительных процессов и компенсации вторичного гиповитаминоза. В связи с выраженным дефицитом у больных алкогольной зависимостью тиамина и пиридоксина, ослаблением окислительно-восстановительных и антитоксических реакций наиболее употребительны витамины группы "В" (В₁ - 50-300 мг/с, в/в, в/м; В₆ - 20-100 мг/с), никотиновая (PP - 50-200 мг/с) и аскорбиновая кислота (С - 50-400 мг/с).

При неосложненном состоянии отмены лечебные меры лучше свести к минимуму (теплая ванна, спокойная обстановка, участливое и ровное отношение к больному, привычная и свободная одежда, полупостельный режим), что способствует уменьшению тревоги и напряженности, облегчению тягостных ощущений, нормализации вегетативных показателей и наступлению сна.

Вместе с психофармакотерапией могут быть использованы немедикаментозные методы лечения состояния отмены:

• Метод энтеросорбции (сорбенты СКН, АУВМ, АУВ - внутрь), посредством которого длительность синдрома отмены сокращается на 1-2 дня [Сторожук Н. С., 1985].

• Гастральная оксигенофитотерапия - прием больными дробными дозами 1500-2000 мл кислородно-белкового фитококтейля в сутки (готовится продуванием кислорода через смесь яичного белка, сиропа, воды, настоя лекарственных трав — пижмы, ромашки, шиповника, зверобоя, пустырника). Приводит к быстрому положительному эффекту - спустя несколько часов исчезает психофизический дискомфорт, наступают расслабление, успокоение, сонливость, нормализуются пульс и АД [Пшук Н. Г., 1991]

• Гипербарическая оксигенация - после 1-3 сеансов, каждый из которых продолжается 50-90 мин, при 0,8-1,2 атмосферы избыточного давления кислорода 1 р/день симптоматика синдрома отмены купируется, влечение к алкоголю сменяется отвращением к нему [Волков А. С., 1991]. После гипербарической оксигенации больной, находящийся в состоянии алкогольного опьянения, наутро просыпается без признаков синдрома отмены, что, фактически, означает прерывание болезненного процесса [Епифанова Н. М., 1989].

• Электросон - вызывается с помощью приборов. Во время и после лечебной процедуры наступают успокоение, релаксация, сонливость, исчезает тягостный дискомфорт.

Второй этап лечения предусматривает собой становление ремиссии. После устранения постинтоксикационных расстройств и явлений состояния отмены проводится активная противоалкогольная терапия, направленная на выработку отвращения к спиртным напиткам, стойкого подавления патологического влечения к алкоголю, что достигается проведением таких мероприятий, как применение условнорефлекторной терапии, использование сенсибилизирующей терапии, назначение психотропных препаратов (психофармакотерапия), проведение индивидуальной и коллективной психотерапии.

Условно-рефлекторная терапия основана на использовании учения И.П. Павлова об условных рефлексах и подразумевает выработку у больного стойкого отвращения к алкоголю в виде отрицательной тошнотно-рвотной условной реакции на вкус и запах алкоголя путем ежедневных сочетаний инъекции апоморфина с вкусовыми и обонятельными ощущениями алкоголя. Разнообразные экспресс-методики УРТ, предусматривающие применение больших доз апоморфина в сочетании с другими рвотными средствами (сульфат меди, сульфат цинка в смеси с рыбьим жиром, касторовым маслом; эметин, термопсис, ипекакуана), иногда многократно и круглосуточно, для вызывания бурной и изнурительной рвоты привлекают экономией времени, однако особой эффективностью не отличаются, опасны осложнениями, требуют специальных условий и больших усилий медперсонала. Для выработки условных реакций необходимо выполнить следующие требования:

1. Действие условного раздражителя (алкоголя) должно предшествовать безусловной реакции, а не наоборот, т.е. предъявлять алкогольный раздражитель (полоскание полости рта, вдыхание запаха) следует "на пороге рвоты", т. е. за 1-5 секунд до нее, что требует должного внимания к состоянию пациента.

2. Больной должен находиться в бодрствующем состоянии, так как применение больших (иногда обычных) доз апоморфина может вызывать "апоморфиновое опьянение" в виде сонливости, оглушенности, что мешает выработке и упрочению условной реакции. Поэтому рекомендуется вводить п/к апоморфин 1 % - 0,2-0,5 мл в сочетании со стрихнином 0,1 % - 0,5 мл. Последний повышает общий тонус, рефлекторную возбудимость ЦНС, препятствует "опьянению", что позволяет обойтись меньшими дозами апоморфина для вызывания рвотной реакции.

П р о ц е д у р а: больному после приема пищи или 1 л воды (теплого, сладкого чая) п/к вводят апоморфина 0,5 % - 0,2-1,0 в возрастающих дозах от сеанса к сеансу. Через 3-4 мин возникает гиперсаливация, тошнота, ощущение жара, покраснение или побледнение лица, головокружение, раздражение верхних дыхательных путей, гипергидроз, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, падение артериального давления. В это время больному предлагают понюхать, затем выпить 30-50 мл алкоголя. Наступает рвота в виде повторяющихся в течение 5-20 мин приступов. Процедуру повторяют ежедневно. Курс лечения состоит из 15-25 сеансов. У больных вырабатывается стойкий рефлекс на запах и вид алкоголя; эметина 1 % - 0,02-0,05 мл внутрь, в/м, п/к или отвар баранца 70-150 мл внутрь.

Артифициальные стабильные функциональные связи (АСФС) - метод аверсивной терапии, содержанием которого является образование с помощью электростимуляций селективных каналов связи (открытых для определенных сигналов) между различными подкорковыми структурами мозга, основу которых составляют энграммы долговременной памяти, фиксирующие основной признак сигнала. П р о ц е д у р а: за 30 мин до начала процедуры вводят этимизол 1,5 % - 3,0 в/м. затем проводят УРТ, через 20-30 мин в момент наибольшей выраженности состояния аверсии осуществляют ритмическую фотостимуляцию. Может применяться для закрепления лечебных аффектов гипнотерапии алкоголизма.

Аффективная контраттрибуция (АКАТ) - метод наркопсихотерапии алкогольной зависимости с использованием кетамина и этимизола. Состоит из 3 этапов:

1. Программирующий (обсуждение анамнеза, установки на трезвость, разъяснение метода).

2. Проведение АКАТ (проводится через 1-2 дня после беседы. Участвуют психотерапевт и анестезиолог. Процедуру проводят в условиях палаты интенсивной терапии. За 10-15 мин до введения кетаминсодержащего анестетика (калипсол, кеталар) в субанестетических дозах, вводят в/м этимизол для обеспечения более полного вербального контакта с пациентом во время процедуры и закрепления вырабатываемых установок, что связано со стимулирующим влиянием этимизола на консолидацию следа памяти. Больного укладывают на кровать после введения анестетика и в/в вводят бемегрид - анксиоген для потенцирования галлюцинаторных переживаний и улучшения раппорта. На фоне эмоциогенной, драматической по содержанию, музыки больному, находящемуся в состоянии легкого кетаминового наркоза проводят психотерапевтические воздействия, в т.ч. императивные внушения. Длительность процедуры - 1-2 часа).

3. Завершающий (проводится с 4-5 больными, прошедшими накануне процедуру, сеанс групповой психотерапии - обсуждение и интерпретация пережитых впечатлений на фоне звучавшей во время проведения процедуры музыки).

Сенсибилизирующая терапия осуществляется путем использования сенсибилизирующих средств (средств "аверсионной" терапии) - препаратов, повышающих чувствительность к спиртным напиткам, делая невозможным употребление алкоголя. С этой целью применяют: тетурам (0,15-0,25 г/с до 1 г/с, внутрь, 1-2 р/с, в течение 20-25 дней; для усиления эффекта - 2-3 тетурам-алкогольные пробы), его пролонгаторы - эспераль (радотер, табл., имплантация в/м, в мышцы ягодиц, области спины, живота), антабус, метронидазол (трихопол, флагил -1,2-2,5 г/с), циамид (темиозил - по 0,5 г 2 р/с), фуразолидон (фуроксон, трихофурон - 0,1-0,2 г 3-4 р/с), никотиновую кислоту (0,1-0,2 г/с в течение 20-30 дней).

Продолжительность приема препаратов составляет 8-10 дней, для никотиновой кислоты - 20-30 дней. Сенсибилизирующие средства создают физическую непереносимость алкоголя, связанную с нарушением метаболизма и появлением в крови токсичных продуктов неполного распада алкоголя, т.е. образуется "химическая защита" дальнейшему потреблению алкоголя. Однако терапевтический эффект аверсионных ("сенсибилизирующих" к алкоголю) средств является не столько фармакологическим, сколько психологическим, основанным на страхе перед тяжелыми последствиями алкоголя. Тем не менее, при адекватном отношении больного к лечению, его психической сохранности, отсутствии противопоказаний (поражения паренхиматозных органов, полиневриты, анемия, лейкопения, ишемическая болезнь сердца, острые и хронические инфекции, астматический бронхит, бронхиальная астма, органические поражения мозга, эндокринные заболевания; перенесенные психозы) аверсионные методы лечения являются значимым подспорьем для формирования ремиссии алкогольной зависимости.

тетурам: при проведении лечения следует максимально усилить его психотерапевтический радикал (беседа, разъяснения, расписка и т. п.). назначают по 0,25 г 2 р/день в течение 2 нед, затем снижают суточную дозу до 0,25 г. По истечении месяца делают 10-20 - дневные перерывы либо дозу временно повышают - в зависимости от ситуации (праздники и т. п.) и состояния больного. одновременно с целью минимизации токсических эффектов назначают повышенные дозы витаминов (С, В_1, B₆, B_12, В₁₅), АТФ (фосфабион), препараты железа, пантокрин, другие тонизирующие и стимулирующие средства. Для демонстрации больному вызванной у него непереносимости алкоголя проводят тетурам-алкогольные пробы (на 7-10 день приема тетурама, назначив предварительно однократно повышенную дозу препарата - 0,75-1 г и приготовив средства ургентной терапии).

П р о ц е д у р а: прием 30-50 мл 40 % раствора этилового спирта (водки), после чего спустя 5-10 мин развивается тетурам-алкогольная реакция (тахикардия, ощущения затруднения дыхания, пульсации и напряжения в голове, тяжести в области сердца, гиперемия с цианотичным оттенком и одутловатостью лица, повышение, а затем падение АД, нередко с возникновением коллаптоидного состояния, иногда с рвотой). Длительность тетурам-алкогольной реакции составляет 1 - 2 часа. При большей продолжительности, также при тяжелом течении (затрудненное дыхание, систолическое АД ниже 50 мм.рт.ст., сильная головная боль) необходимо купировать реакцию введением тиосульфата натрия 30 % - 20,0 в/в, метиленового синего 1 % - 20,0, сердечно-сосудистых средств, вдыханием кислорода. тетурам-алкогольная реакция - состояние интоксикации, которое может сопровождаться различными осложнениями (астения, снижение половой потенции, полиневропатии, гепатиты, психозы), в связи с чем проводить реакцию надо выборочно и однократно, приглашая в психотерапевтических целях других больных, принимающих тетурам. Используются другие варианты проведения тетурам-алкогольных реакций - сочетание приема алкоголя с инъекцией апоморфина, которая вызывает тошноту и рвоту [Энтин Г. М., 1990].

Дисульфирам (эспераль) - депо-препарат, имплантируемый п/к, применяемый для лечения алкоголизма. Механизм действия: постепенное длительное рассасывание препарата создает относительно постоянную концентрацию дисульфирама в крови, что обеспечивает длительный "сенсибилизирующий" эффект. Лечебный эффект имплантации эспераля является преимущественно психотерапевтическим. Метронидазол менее токсичен, чем тетурам, назначают по 0,75 г 3 р/день в течение 2-3 нед, возникает отвращение к алкоголю или только подавляется влечение к нему. Начиная с 10 дня постоянного приема метронидазола, рекомендуется вызывать у больного рвотные реакции на алкоголь путем полоскания водкой полости рта в несколько сеансов. Фуразолидон назначают в суточной дозе 0,6-0,8 г (в 3 приема). Вызывает у больных через 7-10 дней непереносимость спиртного - при приеме 40-80 мл водки возникают гиперемия лица и шеи, сердцебиение, одышка, головная боль, другие расстройства, характерные для тетурам-алкогольных реакций. Больные обнаруживают, что вкус спиртного становится отвратительным. Для поддерживающего лечения фуразолидон назначают в меньших дозах - 0,5 г/сут.

Психофармакотерапия применяется не только для нормализации имеющихся у больных с алкогольной зависимостью эмоционально-волевых расстройств, коррекции поведения, но и для подавления первичного патологического влечения к алкоголю. Подавление первичного патологического влечения к алкоголю и прерывание запоев может осуществляться с применением апоморфина (субрвотные дозы), пирогенала (500-1500 МПД), сульфозина (1-2% раствор очищенной серы в персиковом масле в течение 5-7 дней с целью гипертермической реакции [38-39⁰С], блокирующей влечение к алкоголю). При обострениях первичного патологического влечения к алкоголю наиболее надежным средством купирования являются:

• Нейролептики с выраженными антипсихотическими свойствами и относительно минимальными побочными эффектами экстрапирамидного типа (пимозид - по 1-2 мг 1-2 р/сут; пенфлюридол - по 20-40 мг 1 р/5-7 дней; этаперазин - по 4-10 мг 2-3 р/ день; пипортил - по 10 мг 2 р/день; лепонекс - по 25-50 мг 2-3 р/день; трифлуоперазин - по 5 мг 2-3 р/день). "мягкие" нейролептики (меллерил или сонапакс, терален, неулептил) назначают для коррекции нарушений поведения с эксплозивностью, истеричностью, эмоциональной расторможенностью, при наличии психогенных нарушений (реактивных состояний, вызванных часто встречающимися в жизни больных алкоголизмом психотравмирующими обстоятельствами), также для подавления патологического влечения к алкоголю (назначают на ограниченное время, не более 2-3 нед., т.к. дальнейший прием ведет к возникновению состояний (вялости, субдепрессии), тягостных для больных).

• Нейролептики пролонгаторы - при частых обострениях влечения к алкоголю, несоблюдении лечебного режима: модитен-депо (1 мл 2,5 % раствора в/м 1 р/2,5-3 нед), пипортил-пальмитат (1 мл 2,5 % раствора в/м 1 р/3-4 нед).

• Антиконвульсанты - для купирования обострений и дальнейшей терапии патологического влечения к алкоголю: карбамазепин (тегретол, финлепсин) и вальпроат натрия (конвулекс, депакин). В отличие от нейролептиков они в оптимальных дозах почти не оказывают серьезных нежелательных эффектов и поэтому могут назначаться на достаточно длительное время - до нескольких месяцев. Дозы карбамазепина - 0,2-0,6 г/сут, конвулекса - 0,3-0,9 г/сут. Необходимо учитывать возможность индивидуальной непереносимости препаратов и их токсического влияния на кровь.

• Средства растительного происхождения - для подавления патологического влечения к алкоголю: отвары баранца (5 %), чабреца (7,5 %), копытня европейского (3 %), спорыша (5 %), которые в малых дозах (по 1 ст. ложке 3 р/день, внутрь - оказывают мягкое седативное, гипотензивное, диуретическое действие и резко снижают субъективную потребность в алкоголе).

• Агонисты дофамина - бромокриптин для подавления влечения к алкоголю назначают внутрь в суточных дозах 2,5-5 мг (1-2 таблетки) [Коган Б. М., 1988; Москети К. В и др., 1991; Borg V., 1983].

Антидепрессанты рекомендуется назначать при наличии депрессивных расстройств не ранее, чем через 10 дней от последнего приема алкоголя, что способствует уменьшению нагрузки на больного, находящегося в состоянии металкогольной интоксикации, лекарственными средствами, обладающими побочным действием. В частности, при назначении в состоянии отмены трициклических антидепрессантов (амитриптилин - антихолинергические свойства), также нейролептиков (азалептин, лепонекс, клозапин) могут возникнуть психотические расстройства в виде делирия. Для лечения больных с алкогольной зависимостью предпочтительными являются антидепрессанты последних поколений (миансерин, флуоксетин, флувоксамин, тразодон, паксил), которые в отличие от ингибиторов МАО и трициклических антидепрессантов, обладают избирательным антидепрессивным клиническим эффектом с незначительными (отсутствием) побочными явлениями, а также могут непосредственно подавлять патологическое влечение к алкоголю (миансерин, флувоксамин, флуоксетин и тразодон) [Иванец Н. Н. и др., 1993, 1996; Naranjo C. A. et al, 1990].

ноотропные препараты (пирацетам, энцефабол, аминалон, пикамилон и др.) применяют при затяжных астенических состояниях, сопровождающихся слабодушием, истощаемостью, нетерпеливостью, ухудшением памяти, разнообразных проявлениях интеллектуального снижения (некритичность, слабость суждений …) в достаточных дозах (не менее 2,5 г пирацетама в сутки) в течение 1-2 месяцев. неспецифические средства укрепления гомеостаза (аутогемотерапия, алоэ, стекловидное тело, ФиБС, витаминотерапия, дифференцированная физиотерапия - гидро- и электротерапия, массаж, иглорефлексотерапия, электросон) необходимо назначать при проведении психофармакотерапии на этапе становления ремиссии.

Психотерапия - это комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде (В.Е. Рожнов, 1988). Является одним из ведущих методов терапии больных с зависимостью. Психотерапевтическая работа начинается с первого осмотра пациента. Используют следующие основные направления психотерапии:

• проблемно-ориентированные подходы (когнитивно-бихевиоральный, тренинг социальных навыыков, методы профилактики рецидивов)

• личностно-ориентированные подходы (методы личностного роста - гештальт-терапия, экзистенциально-гуманистическая терапия, арт-терапия и психодинамические подходы)

• духовно-ориентированные подходы (группы самопомощи - Анонимные Алкоголики и Анонимные Наркоманы, использование принципов традиционных восточных, новых религий и духовных практик)

• социально-ориентированные подходы (терапия занятостью, занятия спортом, общественная работа).

Могут применяться следующие виды психотерапии: индивидуальная и групповая психотерапия, гипнотерапия, семейная психотерапия, эмоционально-стрессовая психотерапия (психодрама, ситуационно-психологический тренинг), различные варианты наркопсихотерапии. Для достижения терапевтического результата значение имеет выбор психотерапевтической методики и интенсивность ее проведения.

Выделяют общую и частную психотерапию. Общая психотерапия представляет собой комплекс психических факторов воздействия на больного с целью повышения устойчивости в борьбе с болезнью, создание режима, исключающего психическую травматизацию и ятрогению. В данном случае психотерапия является вспомогательным средством, на фоне которого проводятся другие виды лечения (медикаментозное, физиотерапевтическое). Частная психотерапия - это применение определенных психических методов (методик), применяемых самостоятельно в качестве главного средства воздействия или совместно с другими средствами и методами как часть комплексного лечения. Гипноз - погружение пациента в гипнотическое состояние - прием, позволяющий повысить действенность лечебного внушения и тем самым добиться необходимого терапевтического эффекта. Техника предусматривает соблюдение состояния покоя и удобства, усыпляющие формулы произносятся ровным и спокойным голосом, иногда сопровождаются эмоциональными императивными внушениями. Рациональная психотерапия отличается от гипноза обращением к сознанию, рассудку человека, к его логике. Используются законы логического мышления, умение анализировать информацию, профессиональные знания врача для критического разбора ошибок в логических построениях больного, разъясняются причины болезни, показывается зависимость между неправильным пониманием причин болезни пациентом и динамикой болезненного процесса. Аутогенная тренировка - метод самовнушения, где средством повышения внушаемости служат предваряющие внушение мышечная релаксация и самоуспокоение. Эффект комплексный, зависит от накопления положительного действия состояний релаксации и от закрепления внушаемых самому себе необходимых представлений и ощущений. Наркопсихотерапия - внушение в гипноидном состоянии, вызванном введением гексенала, тиопентала натрия, барбамила, каллипсола и аналогичных средств. Для лечебной цели достаточно начального оглушения, эйфории, легкой спутанности сознания. На входе и выходе из этого состояния психотерапевт проводит свои словесные воздействия. Коллективная и групповая психотерапия основана на использовании социального в человеческой психике. Объединение пациентов в лечебную группу позволяет использовать взаимоиндукцию пациентов в лечебных целях, стремление подражать друг другу. Лечебное воздействие врача дополняется воздействием коллектива на каждого члена группы. Направляемое врачом действие становится центром лечебного процесса при коллективной психотерапии. Игровая психотерапия и психотерапия творчеством - это приемы раскрытия психологических и творческих возможностей личности в целях отвлечения, переключения, успокоения, обогащения духовной жизни посредством проигрывания деловых жизненных ситуаций, импровизированной живой игры в сюжетные сказки. Методические приемы разнообразны - от активного исполнительства, попыток создания собственных произведений, тренировки восприятия как способности критической оценки, так и возможность ее публичной формулировки и отстаивания, до более пассивных ролей зрителя, слушателя, соучастника, болельщика. Эмоционально-стрессовая психотерапия - это лечебное вмешательство, заставляющее больного на предельно высоком эмоциональном уровне пересмотреть и радикально изменить отношение к себе, своему болезненному состоянию и окружающей микросоциальной среде. Лечение осуществляется методом укрепления и выработки идейных, духовных позиций и интересов больного, стараясь пробудить эти высокие интересы и устремления, противопоставить заинтересованность и увлеченность болезненной симптоматике и связанному с ней подавленному, депрессивному или апатическому настроению. Выделяют три методики эмоционально-стрессовой психотерапии - сократительный диалог, эмоционально-стрессовый гипноз и эмоционально-стрессовая аутогенная тренировка. К методам психотерапии относят разнообразные способы "одномоментного" лечения - "кодирование", "торпедо" и др.

Третий этап лечения - это стабилизация ремиссии, проведение поддерживающей и противорецидивной терапии. Психотерапия, являющаяся основой лечебных мероприятий, направлена на реабилитацию и ресоциализацию больного, формирование и закрепление навыков трезвой жизни - уверенности в себе, способности решать проблемы без "помощи" алкоголя или готовности обратиться за поддержкой к врачу. Благотворные влияния среды (семья, занятость полезным делом, устроенность на работе и в быту) являются важным условием стабилизации ремиссии. Однако разнообразные эмоциональные, неврозоподобные и психопатоподобные нарушения могут спровоцировать у больных обострение патологического влечения к алкоголю. Поэтому необходимы регулярные контакты врача с больным и своевременная коррекция психических нарушений. При спонтанно возникающих обострениях влечения к алкоголю (не реже 1р/2-3 мес.), необходимо назначать соли лития (оксибутират, карбонат - дозировка препаратов лития устанавливается с учетом его концентрации в крови (не ниже 0,6 ммоль/л и не выше 1,2 ммоль/л), которую вначале определяют еженедельно, затем 1р/мес.) в сочетании с финлепсином (карбамазепин, тегретол) по 0,2-0,4 г/с. При редких, нерегулярных обострениях патологического влечения к алкоголю необходимо, чтобы ближайшие родственники больного были информированы о продромальных признаках обострения (ухудшение сна, снижение настроения и активности, раздражительность, утомляемость, исчезновение обычных интересов и др.), после купирования которых необходимо решать вопрос о возобновлении или усилении аверсионной терапии с психотерапевтическим воздействием.

Психотерапевтическое лечение алкогольной зависимости носит эклектический характер. Наиболее часто используются когнитивно-бихевиоральная терапия, гештальт-терапия, аутогенная тренировка, прогрессивно-мышечная релаксация, суггестивные методы, телесная терапия. При проведении индивидуальной психотерапии применяют методики, направленные на поддерживание агрессии, психическую релаксацию, методы управления стрессом. Важную роль играет психообразование больных, которое формируется с помощью групповых лекций.

Поддерживающая терапия. Эффективность лечения алкогольной зависимости определяется амбулаторным наблюдением и поддерживающей терапией, направленной на предотвращение рецидивов заболевания. Продолжительность поддерживающей терапии составляет до 5 лет, но может длиться до 10-15 лет. Динамика ремиссий характеризуется волнообразным ухудшением состояния с наличием в клинической картине психопатологической симптоматики (нерезко выраженные астенические, аффективные и психопатоподобные проявления), связанной с личностными особенностями больного. Могут наблюдаться состояния декомпенсации, характеризующиеся неврастеноподобными, депрессивными, дисфорическими, эксплозивными, истерическими, психастеническими и другими проявлениями, которые свидетельствуют об актуализации влечения к алкоголю.

Комплекс мероприятий, проводимый на этапе поддерживающей терапии, включает: психотерапию, общеукрепляющее и симптоматическое лечение, психофармакотерапию, периодически повторяющиеся курсы УРТ, противорецидивное лечение сенсибилизирующими к алкоголю средствами. Период после выписки из стационара (первые 1-2 мес) является опасным в отношении того, что из-за астенизации, неустойчивости настроения, обострения соматических заболеваний, на фоне "болезненной" адаптации больного к внебольничным условиям (семья, микросоциальная среда, производство), может быть рецидив патологического влечения к алкоголю. Для снятия влечения к алкоголю назначают карбидин (50-100 мг/с) с метронидазолом (1,5-2 г/с) или тетурамом (0,75-1 г/с). Психотропные средства (атипичные нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты) назначают короткими курсами, по 15-20 дней. Обычно состояние больного стабилизируется через 3-6 недель.

Больные с начальными проявлениями алкогольной зависимости без выраженных психопатологических симптомов нуждаются в проведении психотерапии с активизацией личностных ресурсов, направленных на воздержание от алкоголя, благоприятное изменение уклада жизни, возобновление прежних интересов и увлечений, нормализацию семейных отношений. В случае возникновения рецидива необходимо проведение лечебных мероприятий, направленных на прерывание запоя, выведение больного из состояния отмены, повторное формирование негативного отношения к алкоголю, восстановление результатов предыдущего курса противоалкогольного лечения, для чего используются все средства активного противоалкогольного лечения.

Одним из важных компонентов лечения больных с зависимостью является посещение групп самопомощи (АА, АН). Общество "Анонимные алкоголики" проводит открытые (допускаются все желающие, выступления с докладами) и закрытые (проводятся в небольших группах, где можно поделиться своими мыслями, переживаниями) собрания. Для "новичков" проводятся специальные собрания - четко регламентированные и закрытые занятия по программе "Двенадцать ступеней". Каждое занятие посвящено одной из ступеней. Выбирают куратора из числа членов общества с длительным стажем воздержания. Куратор должен войти в доверие к "новичку", разъяснить ему принципы программы организации, дать практические советы по воздержанию от алкоголя, оказать психологическую поддержку на начальных этапах воздержания. На ранней стадии выздоровления необходимо избегать существенных жизненных перемен и новых интимных связей. Особое внимание уделяется роли отрицательных эмоций при срывах. Желательно избегать состояния (чувство голода, злости, одиночества, усталости), побуждающие к употреблению алкоголя.