Этапы лечения больных с химической зависимостью

В настоящее время имеется широкий арсенал немедикаментозных методов терапии (различные варианты рефлексотерапии, лазеротерапия, внутривенное лазерное облучение крови, ультрафиолетовое облучение крови, гипербарическая оксигенация, управляемая поверхностная краниоцеребральная гипотермия, сорбционные методы лечения: малая и большая гемосорбция, энтеросорбция и др.), которые используются на всех этапах лечения химической зависимости. Актуальным является необходимость оказания ургентной (неотложной помощи) больным наркологического профиля. Тем не менее, важным принципом лечения лиц с психическими расстройствами и нарушениями поведения, вызванными употреблением ПАВ, является его этапность. В соответствии с основными положениями приказа МЗ РБ от 19 августа 2005 года № 466 "Об утверждении протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь", в системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют 4 этапа:

1. "Диагностическая и мотивационная фаза" - предназначен для постановки диагноза, определения целесообразности лечебных мероприятий, постановки целей лечения, выбора лечебной программы. Предусматривает заключение с больным терапевтического договора, где отражены права, обязанности и ответственность обеих сторон (между больным и специалистами, участвующими в оказании помощи). Продолжительность составляет 2-5 дней. Проводится как амбулаторно, так и в стационарных условиях.

2. "Детоксификация" - заключается в отмене психоактивного вещества (ПАВ) и проведении лечения состояния отмены: купирование синдрома отмены и усиление мотивации больного для дальнейшего лечения. Продолжительность составляет 1- 4 недели. Предусматривает проведение лечения амбулаторно или в стационарных условиях.

3. "Стабилизация" - предусматривает проведение поддерживающей психотерапии и использование лекарственных средств, ослабляющих влечение к ПАВ длительностью до 3-6 месяцев.

4. "Реабилитационная и постреабилитационная фазы" - подразумевают проведение психотерапевтической и социальной работы с больным после достижения ремиссии в специализированных реабилитационных центрах или в виде длительной амбулаторной психотерапии, посещения групп самопомощи "АА", "АН".

В общем виде в лечении больных с химической зависимостью выделяют детоксикацию (дезинтоксикация и/или купирование синдрома отмены); коррекцию выявленных нарушений (соматоневрологических, психических) с первичной противорецидивной терапией и проведение поддерживающей, противорецидивной терапии. Медикаментозная терапия, являющаяся одним из ведущих методов лечения, наиболее широко и эффективно применяется при оказании ургентной наркологической помощи и на этапе детоксикации. Ургентная наркологическая помощь оказывается при лечении острой интоксикации (особенно при тяжёлой степени опьянения и/или осложнённого психическими нарушениями, судорогами и т.д.); при тяжело протекающем синдроме отмены (купирование болевого, агрипнического синдромов, других соматовегетативных проявлений и психических нарушений); при выраженных психических расстройствах вне синдрома отмены и интоксикации (купирование компульсивного влечения к ПАВ, сопровождающееся дисфорией и психомоторным возбуждением).

Основу поддерживающей, противорецидивной терапии составляют немедикаментозные методы, прежде всего психотерапия. Разрабатываемые и применяемые на этом этапе медикаментозные подходы базируются на принципах: субституции (замены одного более "тяжёлого" ПАВ другим менее вредным - метадоновые программы, бупренорфиновые программы, легализация лёгких наркотиков и выдача очищенных наркотиков); блокады или извращения действия ПАВ (налтрексон при опийных наркоманиях, дисульфирам при алкоголизме); коррекции эмоциональных нарушений и периодически обостряющегося влечения к ПАВ (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, антидепрессанты с седативным и сбалансированным действием). На этапе поддерживающей противорецидивной терапии необходимо сочетание медикаментозного лечения с различными вариантами психотерапевтического вмешательства, активное участие пациента в психотерапевтических сообществах.

В терапии пациентов с химической зависимостью принцип субституции остаётся спорным. Главным положительным моментом в этом считают снижение распространения ВИЧ-инфекции среди "зависимых" больных за счёт перехода употребления ими инъекционных наркотиков на неинъекционные. Однако при отсутствии установки у больных на прекращение приёма ПАВ для достижения эйфории, частичная блокада и конкурентное связывание с опиатными рецепторами являются причиной передозировок опиатами и способствуют развитию полинаркотизма. Кроме того, анализ литературы свидетельствует, что многие пациенты, принимавшие участие в подобных программах, в дальнейшем продолжали употреблять инъекционные наркотики.

Актуальной проблемой в последнее время является разработка и внедрение т.н. "стандартов наркологической помощи", обусловленных необходимостью повышения качества наркологической помощи при многообразии форм собственности медицинских учреждений (частные клиники, медицинские кооперативы, частнопрактикующие врачи), возможным в перспективе внедрением страховой медицины и определением минимального гарантированного бесплатного объёма медицинской помощи.