Острая интоксикация, обусловленная употреблением нескольких препаратов и употреблением других психоактивных веществ (f19.0)

Это интоксикация, обусловленная недавним приемом других психоактивных веществ (например, фенциклидин) или нескольких психоактивных веществ, где неясно, какое вещество является основным.

Полинаркомания - одновременное злоупотребление несколькими наркотиками. Переход на употребление 2 наркотиков и более может быть обусловлен тремя причинами:

1. Ранее принимаемый наркотик не приносит желаемого эйфорического эффекта в силу нарастающей толерантности, где, в последующем, выбирается более сильный наркотик.

2. С течением времени, при всех типах наркомании наступает нарушение сна, что вынуждает больных прибегать к снотворным, которые вызывают зависимость. Прием снотворных становится постоянным, дозы постепенно увеличиваются.

3. Привычный наркотик становится труднодоступным (чаще из-за финансовых проблем), начинают принимать другие средства, вызывающие эйфорический эффект.

Клиническая картина полинаркоманий более тяжелая, определяется не простой суммой действия отдельных наркотиков, а результатом их взаимодействия. Личностные изменения, асоциальное поведение становятся более грубыми, чаще наблюдаются психотические расстройства с затяжным течением, снижение мнестических и интеллектуальных функций. Прогноз неблагоприятный, ремиссии кратковременные.

Лекция 6. Основные принципы фармакотерапии наркологических заболеваний

Вопросы:

1. Общие принципы лечения при химической зависимости.

2. Этапность терапии лиц, страдающих химической зависимостью.

3. Особенности психофармакотерапии психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления некоторых видов ПАВ.

Общие принципы лечения больных с химической зависимостью

Химическая зависимость представляет собой наркологическое хроническое заболевание, склонное к рецидивированию. Врач, приступая к лечению больных с химической зависимостью, должен быть готов к разочарованиям, которые во многих случаях могут быть порождены избыточными надеждами и неадекватной оценкой предмета лечения.

В процессе терапии можно добиться практического выздоровления, но не полного излечения больного. Выздоровление (восстановление нарушенных соматических, психических и социальных функций) может быть достигнуто при условии и посредством воздержания от употребления ПАВ. Следовательно, воздержание от употребления ПАВ является не целью, а средством лечения, что подчеркивает необходимость продолжения работы с больным и в период ремиссии. Временное восстановление нарушенных функций можно отнести к успехам лечения - чем дольше оно сохраняется, тем полнее успех. Поэтому рецидив употребления ПАВ не указывает на безуспешность терапии, а свидетельствует о необходимости ее возобновления.

В процессе лечения врач имеет дело не только с организмом больного, но и с его личностными особенностями. Проведение терапии помогает каждому больному, но не каждый больной этой помощью пользуется. Здесь играют роль его личностные позиции, которые во многом зависят от состояния организма, в частности, от наличия и силы патологического влечения к ПАВ. Поэтому существенным требованием к лечебным программам является переход с организменного уровня на личностный, т. е от биологически ориентированной терапии к индивидуально-направленной психологической, которая в большей мере учитывает социальный контекст, чем синдромальную оценку больного.

Терапия химической зависимости, основанная на клинико-патогенетических представлениях, создает возможность для осуществления психотерапевтического вмешательства, являющегося одним из ключевых направлений проведения комплексной терапии. Психотерапия проводится специальными методами, на основе здравого смысла (рациональная психотерапия), с активным использованием социальных факторов - семейных, профессиональных, образовательных, коммуникативных (реабилитация, ресоциализация) и/или под нормализующим влиянием здоровой части социальной среды (milieu-therapy).

Важным вопросом в стратегии терапии химической зависимости является абсолютное воздержание или т.н. "контролируемое потребление ПАВ до социально приемлемого уровня" как вариант лечебного эффекта. В частности, в Великобритании врачи из 3/4 опрошенных учреждений, занимающихся лечением алкоголизма, допускают возможность продолжения употребления больным алкоголя [Rosenberg H. et al., 1992]. В США такого мнения придерживаются врачи только 1/4 лечебных учреждений [Rosenberg H., Davis L., 1994]. Степень риска развития рецидива алкоголизма при продолжении "умеренного потребления" спиртного зависит от степени алкогольной зависимости: после лечения возврат к потреблению алкоголя опасен тогда, когда больной находится выше определенного порога зависимости [Armor D., 1981]. Вместе с тем, клинический опыт показывает, что, несмотря на отдельные примеры, свидетельствующие о возможности "контролируемого потребления" больным ПАВ, в большинстве случаев эта способность носит временный характер, сменяясь утратой контроля и рецидивом заболевания. Таким образом, более рациональным подходом является полное воздержание от употребления ПАВ, поскольку риск утраты контроля и рецидива заболевания гораздо выше, чем сомнительная возможность некоторых больных оставаться на допустимом уровне потребления ПАВ [Peyser H., 1988].

Организация лечения больных с химической зависимостью предусматривает терапию острой и хронической интоксикации, обусловленной употреблением ПАВ. Лечение осуществляется преимущественно в стационаре, хотя на начальных этапах болезни может проводиться в амбулаторных условиях. Требования к лечению следующие: непрерывность и длительность, максимальная дифференциация лечения в зависимости от клинических и микросоциальных факторов, комплексность в использовании различных методов лечения, ориентация больных на полное воздержание от употребления ПАВ, поэтапность и преемственность лечебных мероприятий.

Психофармакологическое лечение больных, страдающих химической зависимостью, в настоящее время в основном симптоматично. Должна быть чётко определена цель применения того или иного лекарственного препарата ("симптом-мишень" или "синдром-мишень"). Использование лекарственных средств направлено на купирование собственно наркологической симптоматики: острой интоксикации (опьянения), патологического влечения к ПАВ, купирование состояния отмены, лечение физической зависимости и последствий интоксикации. В зависимости от цели применения все психофармакологические препараты, используемые врачами - наркологами можно разделить на следующие группы: дезинтоксикационные средства и антидоты; лекарственные средства, используемые для купирования влечения к ПАВ, аффективных нарушений, психопатоподобных нарушений, психотических нарушений; лекарственные средства, используемые для купирования синдрома отмены, других проявлений физической зависимости; лекарственные средства различных групп, используемые для лечения последствий интоксикации.

При острой интоксикации ПАВ применяют средства дезинтоксикации (неспецифические, специфические), целью использования которых является ускорение выведения из организма токсических веществ. При острой интоксикации, обусловленной употреблением психотропных препаратов, в ряде случаев целесообразно устранение соматовегетативных эффектов (тахикардия, повышение артериального давления при употреблении психостимуляторов или снижение артериального давления, брадикардия, угнетение дыхания при употреблении седативных препаратов). Необходимо отметить, что специфических антидотов для большинства психотропных препаратов, употребляемых больными с химической зависимостью, не существует. Тем не менее, при интоксикации некоторыми видами ПАВ, психотропными препаратами используются следующие специфические антидоты:

• при интоксикации опиатами для протрезвления и при передозировках - налоксона гидрохлорид в дозе 0,4 мг внутривенно или внутримышечно,

• при интоксикации транквилизаторами бензодиазепинового ряда - флумазенил,

• при интоксикации барбитуратами - бемегрид,

• лечение острой алкогольной интоксикации проводится в случаях тяжелого опьянения при возникновении угрозы жизненно важным функциям.

При острой интоксикации различными ПАВ (в т.ч. лекарственными препаратами), осложненной делирием, расстройствами восприятия, при психотических расстройствах (отсроченных психозах) в лечении могут быть использованы нейролептики преимущественно с седативным механизмом действия (аминазин, тизерцин, азалептин, клопиксол, галоперидол, трифтазин, рисполепт). При декомпенсации личностных и поведенческих расстройств, для коррекции аффективных нарушений при обостряющемся влечении к наркотику могут быть назначены как нейролептики (сонапакс, эглонил, хлорпротиксен, тизерцин, неулептил), так и антидепрессанты с седативным и сбалансированным действием (амитриптилин, пиразидол, ципрамил, миансерин, людиомил), нормотимики (финлепсин, препараты вальпроевой кислоты), транквилизаторы (мебикар, мепробамат, гидазепам, диазепам).

Купирование синдрома (состояния) отмены и преодоление физической зависимости зависят от вида потребляемого ПАВ. Для купирования физической зависимости, клинически представленной преимущественно астеническими явлениями, широко используются ноотропы (пирацетам, аминалон, пиридитол, пантогам, фенибут, глицин, глютаминовая кислота), рациональная витаминотерапия (прежде всего группы "B", "C"), а также психостимуляторы (сиднокарб), но с осторожностью, из-за возможности развития зависимости.

Последствия хронической интоксикации зависят от употребляемого больным вида ПАВ, содержащихся в веществе примесей, также инфекционных и септических осложнений (гепатит, ВИЧ-инфекция, сепсис, абсцессы и др.), сопутствующих инъекционному потреблению ПАВ. Нередко психофармакотерапия направлена на лечение токсических поражений печени, токсической энцефалопатии, полиорганной недостаточности, а также на нормализацию сердечно-сосудистой деятельности (при химической зависимости от психостимуляторов). Нередко из-за дороговизны и низкой эффективности лекарственных средств (зидовудин, азидотимидин, ретровир, тимозид), существенной проблемой является лечение больных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, страдающих зависимостью вследствие употребления инъекционных наркотиков.