Стадии потребления, (этапы формирования) алкогольной зависимости

На пути от первого случая употребления алкоголя до возникновения зависимости каждый пациент проходит ряд стадий, скорость протекания которых определяется вышеуказанными этиопатогенетическими факторами, также характером психоактивного вещества.

Стадия 1 - Начало употребления: приходится на подростковый, реже детский возраст. Реакция на первые приемы алкоголя влияет на дальнейшее поведение в этой сфере.

Стадия 2 - Экспериментальное употребление: приходится на подростковый и юношеский возраст, когда подросток экспериментирует, обычно в компании сверстников, с различными алкогольными напитками с целью достижения наиболее приятного эффекта. Формы употребления еще не сформированы.

Стадия 3 - Социальное употребление: употребление происходит в определенных группах и по определенным, принятым в данной культуре, социальным поводам. Сформированы предпочтения и формы употребления, вполне осознаются его негативные и позитивные последствия. Значительное большинство потребителей останавливаются на этом этапе, однако в части случаев происходит переход на следующую стадию.

Стадия 4 - Привычное употребление: представляет собой шаг по направлению к зависимости. Употребление становится заметно более частым, подыскивается компания со сходными интересами, появляются признаки психологической зависимости и толерантности. Возникают первые проблемы, связанные с потреблением алкоголя, которые становятся все более очевидными для семьи и окружения потребителя. Возможны как переход на следующий этап, так и стабилизация на этой стадии или полное прекращение потребления.

Стадия 5 - Чрезмерное употребление (злоупотребление): возникают явные проблемы в разных сферах, вызванные потреблением алкоголя - семейные конфликты, финансовые затруднения, конфликты с законом, проблемы с соматическим здоровьем и т.д. Толерантность повышена. Алкоголь принимается все чаще с целью снятия явлений отмены. В дальнейшем у части потребителей формируется зависимость, однако, в значительном количестве случаев, потребители способны самостоятельно или после медицинского вмешательства вернуться к стадии 3 - перейти к уровню потребления алкоголя, которое не влечет за собой каких-либо проблем. Стабилизация на этой стадии происходит редко.

Стадия 6 - Зависимость (аддикция): на этой стадии у потребителя выявляются признаки - диагностические критерии синдрома зависимости. Потребитель не способен видеть связь между приемом алкоголя и возникающими, вследствие этого приема, многочисленными проблемами. Симптоматика зависимости нарастает и утяжеляется. В результате лечения (незначительный процент потребителей) возможен переход к полной трезвости на непродолжительное время. Возвращение на стадию 3 на длительное время невозможно.

Задачей врача является определение стадии потребления, на которой находится пациент, т.к. это определяет во многом прогноз, динамику и характер вмешательства (Евсегнеев Р.А., 2001).

Клинические проявления алкогольной зависимости

При алкогольной зависимости выделяют психические расстройства, наблюдающиеся при острой алкогольной интоксикации, хронической алкогольной интоксикации (хронический алкоголизм) и металкогольные психозы (психотические расстройства). Основу клинической картины алкоголизма составляют последовательно формирующиеся в процессе развития заболевания три синдрома, объединяющие клинические варианты алкогольной зависимости: патологическое влечение к алкоголю, алкогольный синдром (состояние) отмены и алкогольная деградация личности. В зависимости от длительности употребления алкоголя, психические расстройства подразделяют на следующие группы: возникающие после однократных или эпизодических приемов алкоголя, многократных приемов алкоголя на протяжении значительного времени и в зависимости от наличия или отсутствия психотических расстройств.

В соответствии с МКБ-10 выделяют следующие психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя: острую интоксикацию (F 1х.0), употребление с вредными последствиями (F 1х.1), синдром зависимости (F 1х.2), состояние отмены (F 1х.3), состояние отмены с делирием (F 1х.4), психотическое расстройство (F 1х.5), амнестический синдром (F 1х.6), резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом (F 1х.7).

Патологическое влечение к алкоголю – это неконтролируемое избыточное потребление алкоголя, вытесняющее другие интересы и существенные мотивы человеческой активности. Потребление алкоголя при патологическом влечении не служит каким-либо определенным целям, кроме одной – достигнуть состояния опьянения, т.е. алкогольное опьянение становится самоцелью, оно психологически непонятно, в отличие от "нормального" влечения к алкоголю, которое является психологически понятным, т.е. предполагает потребление спиртных напитков с целью расслабиться, успокоиться, преодолеть застенчивость, наладить социальные контакты, закреплено обычаями и традициями. При патологическом влечении наблюдается избыточное неконтролируемое потребление алкоголя, сопровождающееся токсическим поражением головного мозга и организма больного в целом. В результате алкогольного поражения ЦНС происходит ослабление высших психических функций, что может привести к усилению патологического влечения к алкоголю со всеми свойственными алкоголизму последствиями.

Алкогольный синдром зависимости представляет собой сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление алкоголя начинает занимать первое место в системе ценностей потребителя. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность принять алкоголь или другими словами - патологическое влечение к алкоголю. Синдром зависимости характеризуется такими признаками, как сильное желание или чувство насильственной тяги к приему алкоголя; нарушенная способность контролировать прием вещества (количественный контроль) - его начало, окончание или дозу; состояние физиологической абстиненции или состояние отмены; толерантность (повышение дозы алкоголя для достижения желаемого эффекта); озабоченность употреблением алкоголя, когда ради приема алкоголя отказываются от других форм наслаждения и интересов; устойчивое употребление алкоголя вопреки ясным доказательствам вредных последствий

Алкогольный синдром отмены (АСО) – это симптомокомплекс вегетативных, соматоневрологических и психических расстройств, возникающих у больных алкогольной зависимостью при прекращении приема или снижении доз алкоголя после периодического употребления в высоких дозах, обычно в течение длительного времени. Возникает в период от 6 до 48 часов после последнего употребления спиртных напитков. Длительность составляет от 2-3 дней до 2-3 недель, сопровождается патологическими изменениями жизненно важных органов и систем организма. В частности, избыточная продукция гормонов надпочечников и перевозбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы, нарушая функционирование мозговых структур, влияют на мнестические процессы и эмоциональную сферу (Linnoila M., 1987). Из-за резкого повышения уровня катехоламинов снижается сократительная способность сердечной мышцы, возникают аритмии, фибрилляция, что может привести к внезапной смерти больного (Нужный В.П., 1995).

С клинических позиций наиболее важны два подхода к АСО - с точки зрения его структуры и динамики состояния после прекращения употребления алкоголя. Наиболее распространенный структурный подход подразумевает классификацию всех расстройств синдрома отмены на соматические и психические. Соматические расстройства представлены чувством разбитости, недомогания или слабости, тяжестью в голове, головной болью, головокружением, неустойчивостью артериального давления, сердцебиением, болями в области сердца, потливостью, тремором (языка, век или вытянутых рук), ознобом, отсутствием аппетита, неприятным вкусом во рту, тошнотой, рвотой, отрыжкой, жаждой, изжогой, запорами, диареей, учащением мочеиспускания. Среди психических нарушений чаще всего отмечают астению, раздражительность, гиперэстезию, подавленность с витальной окраской или дисфоричностью, тревогу, апатию, аффективные расстройства, обсессивно-фобические, истерические, паранойяльные нарушения, транзиторные зрительные, тактильные или рудиментарные слуховые галлюцинации или иллюзии, судорожные припадки, нарушения сна, преходящие интеллектуально-мнестические нарушения, патологическое влечение к алкоголю.

Алкогольная психическая деградация представляет интеллектуальное снижение, отличительной особенностью которого является нравственно-этическая несостоятельность в виде беспечности, ослабления чувства совести и долга, утраты разносторонних интересов, эгоизма, паразитических тенденций, эмоционального огрубления, поверхностности, лживости и т.д. Для алкогольной психической деградации характерен ряд признаков: нравственно-этическое снижение при алкогольной зависимости непосредственно связано с выраженностью патологического влечения к алкоголю; интеллектуальное снижение при алкогольной деградации связано как с непосредственным токсическим действием алкоголя на головной мозг, так и опосредованным влиянием через алкогольное поражение печени; выраженность интеллектуального снижения пропорциональна давности и тяжести алкогольной интоксикации, также общему объему потребленного алкоголя, потому возникает сравнительно поздно; на ранних стадиях заболевания преобладают неврозоподобные и психопатоподобные расстройства, на отдаленных этапах развивается слабоумие. У 45 - 70% больных алкогольной зависимостью наблюдаются ухудшение способности к абстрактному мышлению, решению конкретных проблем, мнестические расстройства и нарушения психомоторных реакций (Martin P., 1986).

Алкогольная деградация может быть представлена различными вариантами слабоумия (эйфорическое, амнестическое, аспонтанное), нередко сопровождается разнообразной соматоневрологической патологией (жировая инфильтрация печени – до 90% всех больных, алкогольный гепатит – до 40%, алкогольный цирроз печени – до 20%, панкреатит – до 75%, кардиомиопатия – 20-30%, сердечные аритмии – 63%, гипертоническая болезнь, мозговые инсульты, полиневропатия, ослабление иммунной системы), что дает основание расценивать алкогольную деградацию как ускорение обычного процесса старения организма (Tarter R., 1986; Gitlow S., 1988; Regan T., 1990).

Основу клинической диагностики хронического алкоголизма составляют принцип стадийности, в соответствии с которым выделяют три стадии хронического алкоголизма – начальная (I), cредняя (II) и конечная (III); прогредиентность (скорость формирования симптоматики). Для оценки прогредиентности ориентиром служат сроки формирования АСО от начала систематического злоупотребления алкоголем. В случае, когда АСО развивается в период до 6 лет от начала систематического злоупотребления алкоголем, диагностируют высокую степень прогредиентности болезненного процесса, от 7 до 15 лет – среднюю и свыше 15 лет – низкую прогредиентность алкоголизма (Ураков И.Г., 1977); тип злоупотребления алкоголем: А/ п о с т о я н н ы й (ежедневное или почти ежедневное потребление алкоголя); Б/ п е р и о д и ч е с к и й (псевдозапои, истинные запои, т.е. наличие периодов ежедневного пьянства, т.н. "запоев", чередующихся с более или менее продолжительными интервалами, когда больной употребляет алкоголь эпизодически (или не употребляет) в небольших дозах, без потери контроля. Псевдозапои выражаются в том, что алкоголь употребляется регулярно на протяжении нескольких дней-недель, начало и окончание связаны с ситуационными факторами, цикличности запоев нет. Истинные запои характеризуются тем, что окончание запоев связано с интолерантностью и отвращением к алкоголю. Запои возникают циклично); В/ с м е ш а н н ы й (на фоне постоянного пьянства отмечаются периоды его усиления с употреблением алкоголя в максимальных дозах).

I стадия заболевания характеризуется такими симптомами, как первичное патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, рост толерантности к алкоголю и алкогольные амнезии. Неврозоподобные расстройства определяют изменения поведения и социальный облик больного. Изменяется симптоматика алкогольного опьянения в сторону уменьшения выраженности эйфории, появления раздражительности, грубости, агрессивности, придирчивости. Во время опьянения выявляется заострение преморбидных личностных особенностей, таких, как бахвальство, обидчивость, эгоцентризм, ригидность.

Первичное патологическое влечение проявляется в наиболее легкой, ситуационно обусловленной форме, основано на использовании алкоголя для смягчения отрицательных психологических явлений или неприятных соматических ощущений. Снижение количественного контроля проявляется тем, что вслед за начальными дозами алкоголя и появлением легкого опьянения возникает желание продолжить выпивку. При этом внешними признаками снижения контроля являются торопливость с очередным тостом ("опережение круга"), стремление выпить все приобретенное спиртное, неразборчивость выбора, типа спиртных напитков). Нарастающая толерантность к алкоголю проявляется в том, что привычная доза уже не вызывает прежних состояний опьянения. Для их достижения прежнюю дозу необходимо увеличить в среднем в 2-3 раза. Нарастание толерантности нередко сопровождается исчезновением рвотного рефлекса, что влечет за собой появление средних и тяжелых степеней опьянения. Алкогольные амнезии (нарушение запоминания событий в конце алкогольного эксцесса) возникают эпизодически при употреблении высоких доз алкоголя, вызывающих тяжелое опьянение.

II стадия алкоголизма отличается от первой наличием алкогольного синдрома отмены. Первичное патологическое влечение к алкоголю постепенно утрачивает связь с внешними обстоятельствами, становится более интенсивным, возникает спонтанно, а не только в связи с "алкогольными ситуациями". Вторичное патологическое влечение к алкоголю изменяет характер злоупотребления спиртным – регулярное опохмеление все чаще приводит к последующему неконтролируемому поглощению алкоголя и дальнейшему ежедневному пьянству, т.е. формированию запойного или постоянного типа злоупотребления алкоголем (изменение формы злоупотребления алкоголем). Утрата количественного контроля характеризуется тем, что прием определенной индивидуальной дозы алкоголя вызывает неодолимое влечение продолжить выпивку. Толерантность к алкоголю вырастает до максимума и по сравнению с исходной величиной возрастает в 5 - 6 раз. Изменение картины опьянения выражается в сокращении периода эйфории в опьянении и появлении психопатоподобных расстройств, из которых наиболее характерны эксплозивность и истерические формы поведения. В картине алкогольного опьянения появляется "органический"» оттенок в виде психической ригидности, агрессии, брутальности аффекта, мнестических нарушений. Алкогольные амнезии становятся систематическими и проявляются в виде палимпсестов или "блэкаутов" – амнезия отдельных эпизодов значительной части периода опьянения. Изменения личности начинают проявляться именно на II стадии в виде заострения преморбидных личностных особенностей. Возможно появление отдельных черт личности, связанное непосредственно с алкогольной зависимостью в виде нарастания интенсивности и лабильности эмоциональных проявлений, их огрубение и появление возбудимости, снижение критического отношения к злоупотреблению алкоголем при сохранности общей критики.

III стадия алкоголизма характеризуется прежде всего психическим дефектом, клиническим выражением которого является отсутствие тонких и усиление примитивных эмоций, исчезновение душевных привязанностей и интересов, преобладание и распущенность низменных влечений, эйфория, некритичность, бездеятельность, ослабление интеллектуально-мнестических функций на фоне разнообразной соматоневрологической симптоматики (полиневропатия, мозжечковые расстройства, гепатопатии, панкреатиты, болезни желудочно-кишечного тракта).

Первичное патологическое влечение может сохраняться у части больных в виде спонтанно возникающего варианта без борьбы мотивов, переходящего в неодолимое влечение к алкоголю. Утрата количественного контроля сопровождается утратой ситуационного контроля – любая доза алкоголя обусловливает неодолимое влечение к алкоголю со стремлением добыть его любыми средствами. Снижение толерантности к алкоголю проявляется в том, что больной пьянеет от меньших, чем обычно, доз алкоголя, уменьшается одномоментная и суточная дозы алкоголя, меняется вид употребляемых напитков – от крепких спиртных напитков к слабым, чаще всего к крепленым винам. Наблюдаются изменения картины опьянения с преобладанием эпилептоидных форм поведения, характеризующихся вязким дисфорическим оттенком с придирчивостью, раздражением, недовольством, угрюмой напряженностью, доходящей до выраженной злобы. Тотальные алкогольные амнезии, возникающие после сравнительно небольших доз алкоголя, касаются большей части или всего периода опьянения.

Алкогольный синдром отмены проявляется в развернутой форме, с преобладанием физических расстройств над психическими, нередко с наличием психоорганической симптоматики (интеллектуальная беспомощность, элементы амнестической дезориентировки, ослабление функции тазовых органов). Форма злоупотребления может быть перемежающей, в части случаев возникают истинные запои, иногда сохраняется постоянное злоупотребление алкоголем на фоне низкой толерантности. Изменения личности определяются алкогольной деградацией: эмоциональное огрубение, исчезновение семейных и общественных привязанностей, этическое снижение, утрата критики, общий упадок инициативы и работоспособности, снижение памяти и интеллекта. Соматические последствия алкогольной зависимости необратимы, остаточные явления сохраняются при длительном воздержании от алкоголя. Социальные последствия определяются неспособностью больных выполнять в полном объеме семейные и производственные обязанности.