Лекция 4. Алкоголизм, этиопатогенез, этапы формирования, клиника

Вопросы

1. Определение понятия, эпидемиология, фармакология, фармакокинетика.

2. Этиопатогенез зависимости от алкоголя.

3. Этапы формирования алкогольной зависимости.

4. Клиника алкоголизма.

5. Возрастные и половые аспекты алкогольной зависимости.

Определение понятия, эпидемиология, фармакология, фармакокинетика

В древние времена, почти в течение десяти тысяч лет, для утоления жажды использовали пиво и вино, избегая употребления воды, так как она была переносчиком болезней. Употребление перебродившей жидкости способствовало сохранению водно-электролитного баланса и обеспечивало организм питательными веществами (Д. Мак-Дональд, Э.М. Твардон, Г.Дж. Шаффер, 2000). в Европе, в ХII веке, был освоен метод перегонки, заимствованный с Востока, сделавший возможным очистку и выделение этанола из перебродивших напитков. Внедрение метода перегонки означало переход от употребления пива и вина в качестве питательных веществ к употреблению алкоголя в количествах, приносящих вред для здоровья пьющего.

Алкоголизм – это хроническое психическое заболевание, вызванное злоупотреблением спиртными напитками, определяющееся патологическим влечением к алкоголю (психическая и физическая зависимость), связанными с ним физическими и психическими последствиями алкогольной интоксикации нарастающей тяжести (В.Б. Альтшуллер, 1999). Как любая болезнь человека, алкоголизм возникает и развивается в результате сочетанного действия средовых и генетических факторов, представляя собой нарушение адаптации потребителя к социальной среде, связанное с определенными патобиологическими механизмами. Необходимо подчеркнуть, что это психическая болезнь, т.к. нозологически специфичным звеном патогенеза и клинической картины алкоголизма является патологическое влечение к алкоголю, относящееся к сфере психической патологии.

Патологическое влечение к алкоголю обладает выраженными доминантными свойствами, в результате чего алкоголь потребляется не столько ради чего-либо, сколько вопреки многим отрицательным последствиям, таким как нарушение семейных, дружеских, трудовых и других социальных связей, конфликты с законом, признаки ухудшения здоровья, регулярно возникающие тягостные похмельные состояния. Продолжение систематического потребления алкоголя, несмотря на все вышеуказанные обстоятельства, является наиболее точным диагностическим критерием патологического влечения к алкоголю. Этот критерий используется современными клиницистами в качестве ключевого признака алкоголизма в целом.

История терминологии: в 1952 году ВОЗ утвердила понятие алкоголизма как болезни. В 1979 году термин "алкоголизм" был изъят из МКБ и заменен термином "синдром алкогольной зависимости". В МКБ-10 все алкогольные расстройства сосредоточены в разделе V "Психические и поведенческие расстройства"», подраздел F10 "Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя".

Эпидемиология: несмотря на то, что 95 % людей употребляют алкоголь на протяжении своей жизни, точные данные, которые адекватно могли бы определить количество людей, злоупотребляющих алкоголем или имеющих алкогольную зависимость, отсутствуют. Общепринятые статистические показатели заболеваемости и болезненности алкоголизмом субъективно отражают реальную ситуацию, т.к. число выявленных и учтенных больных алкоголизмом во многом зависит от активности наркологической службы (диспансерный учет, активное выявление и полупринудительное привлечение к лечению больных алкогольной зависимостью).

Для оценки наркологической ситуации используется ряд косвенных показателей, связанных с употреблением алкоголя: динамика потребления алкоголя, смертность от цирроза печени алкогольной этиологии, заболеваемость алкогольными психозами, преступность, дорожно-транспортные происшествия, производственный брак, прогулы на работе, травматизм, отравления, несчастные случаи, число разводов и др. Каждый из вышеуказанных показателей в отдельности субъективен, но в комплексе они достаточно информативны. Среди названных показателей наибольшего внимания заслуживает заболеваемость алкогольными психозами, поскольку она отражает распространенность и тяжесть алкоголизма, т.к. алкогольные психозы возникают только у больных с алкогольной зависимостью.

Алкогольная ситуация в развитых странах различна. По данным ВОЗ (1997), в мире насчитывалось 120 млн. больных с синдромом алкогольной зависимости, показатель распространенности составил - 2 %. Соотношение женщин и мужчин в развитых странах находится между 1:5 и 1:2, в России соотношение учтенных больных алкоголизмом женщин и мужчин в 1995г. составляло 1:6. В США в течение жизни употребляют алкоголь 90% американцев, систематически употребляют 60 - 70 %, имеют связанные с алкоголем проблемы более 40 %, злоупотребляют алкоголем 20 % мужчин и 10 % женщин, имеют алкогольную зависимость 10 % мужчин и 3,5 % женщин, начинают употреблять алкоголь чаще в возрасте 15-20 лет. Пик распространенности злоупотребления алкоголем приходится на возраст 20-40 лет (M.A. Schuckit, 1998).

Фармакология (структура и механизм действия): этанол (СH₃CH₂OH) представляет собой органическую амфифильную молекулу, без изомерных атомов углерода. Амфифильность этанола позволяет ему растворяться в воде, жирах и взаимодействовать с липидами мембран нервных клеток. Обезболивающий эффект алкоголя появляется в результате этанол-индуцируемой дезорганизации двуслойной липидной мембраны, что сопровождается изменением функционирования нейронов. Специфические белки (рецепторы, ионные каналы, ферменты) к этанолу неодинаково чувствительны. Нарушение этих белковых систем может стать причиной интоксикации алкоголем (теория рецептивного элемента). Наиболее изученным рецептивным элементом является рецептор Y – аминомаслянной кислоты (ГАМК) – хлорный канал. ГАМК является главным тормозным нейромедиатором в головном мозге. Алкоголь потенцирует действие ГАМК в ГАМК-рецепторе – хлорном канале.

Фармакокинетика: в организм человека алкоголь может поступать различными путями – при приеме внутрь, подкожно, внутривенно, при ректальном введении, при вдыхании его паров. Практическое значение имеет самый распространенный путь поступления алкоголя – через желудочно-кишечный тракт. Всасывание алкоголя происходит, в основном, в тонкой и толстой кишке. В тонкой кишке алкоголь абсорбируется полностью, независимо от присутствия пищи. Максимальная концентрация алкоголя в крови наблюдается через 30-90 минут после приема. Абсорбированный этанол почти равномерно распределяется по всем тканям и жидкостям организма. С момента поступления в организм алкоголя начинаются активные процессы, связанные с его расщеплением и выведением. Эндогенному окислению подвергается 90-98% принятого алкоголя (алкоголь, метаболизируемый преимущественно в печени, на 90-98% превращается в диоксид углерода и воду). Остальное количество выделяется из организма в неизмененном виде с выдыхаемым воздухом, потом, мочой, калом, слюной и слезами.

Алкоголь в организме окисляется с участием ферментов алкогольдегидрогеназы (АДГ- присутствующей, главным образом, в печени и желудке), альдегиддегидрогеназы (АлДГ- равномерно распределенной в организме (в тканях - каталаза), микросомальной системы оксидаз (локализованной в ретикулуме гепатоцитов), до ацетальдегида, который под действием АлГД превращается сначала в уксусную кислоту, в дальнейшем - в углекислоту и воду. Около 90% окисляющегося алкоголя подвергается воздействию АДГ в печени и около 10% - каталазы в тканях. Окисление алкоголя в печени не зависит от его концентрации в организме. Окисление алкоголя каталазой зависит от концентрации его в тканях. Чем больше алкоголя в органах – тем больше его окисляется системой каталазы. В норме приблизительно 2 % принятого алкоголя не окисляется. В случае приема большого количества спирта, не окисляется примерно 10 % алкоголя, он экскретируется почками и легкими. Энергия, выделяемая или запасаемая при окислении 1г алкоголя, достигает 7ккал. Различия в уязвимости печени к алкогольному повреждению у мужчин и женщин объясняются более низким уровнем АДГ в желудке у женщин. Биодоступность алкоголя у женщин, из-за пониженного окисления в желудке, повышена.

Механизм действия: этиловый спирт (C₂H₅OH) действует преимущественно на ЦНС, вызывает характерное алкогольное возбуждение. В первую очередь, нарушается деятельность коры больших полушарий головного мозга: угнетение тормозных процессов коры приводит к высвобождению подкорковых центров, что обусловливает картину алкогольного возбуждения. При повышении концентрации алкоголя в крови могут поражаться клетки спинного и продолговатого мозга. Спинномозговые рефлексы страдают только при глубоком опьянении. В больших дозах алкоголь угнетает подкорковые центры, что может приводить к коматозному состоянию.

Под влиянием алкоголя нарушается координация мышц-антагонистов, что приводит к неточности движений в виде шаткой, неуверенной походки (расстройство функции вестибулярного аппарата). Алкоголь нарушает процессы окисления в клетках ЦНС, увеличивается теплоотдача, поражается сосудодвигательный центр продолговатого мозга, что ведет к расширению поверхностных сосудов кожи и прилив к ней, субъективно, воспринимается как ощущение тепла. Из-за разницы концентрации алкоголя вне и внутри клетки, определяется его способность проникать внутрь клеток, всасываться и распределяться в организме.

Алкоголь усиливает моторную функцию желудка, является одним из сильных возбудителей секреции желудочных желез, действующим, главным образом, через ЦНС. Однако выделяемый желудочный сок беден ферментами, его пищеварительная способность снижена. Локальное действие алкоголя на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) заключается в том, что возникают длительная гиперемия и застои в кровеносных сосудах, что приводит к дистрофическим изменениям паренхиматозных элементов слизистой оболочки ЖКТ.

Этиология и патогенез: несмотря на очевидность этиологического фактора – злоупотребление алкоголем, многочисленные исследования показали значительную сложность и многофакторность этиологических основ заболевания. При общедоступности спиртных напитков лишь определенная часть населения систематически злоупотребляет алкоголем. Кроме того, даже регулярное потребление алкоголя не всегда приводит к формированию алкогольной зависимости и, наоборот, в отдельных случаях, первый опыт потребления спиртных напитков может привести к развитию алкогольной зависимости. Поэтому патогенез болезни рассматривается в различных аспектах – психологическом, социокультуральном, генетическом, биологическом и др. В связи с чем алкоголизм является мультифакториальным заболеванием, подверженность к которому определяется как наследственным предрасположением, так и влиянием среды.

В современной психиатрии существуют разные теории патогенеза алкогольной зависимости: доминируют биологические, активно рассматриваются психологические (в т.ч. психоаналитические, психодинамические), социологические, поведенческие, субкультуральные. В этиологии алкогольной зависимости, наряду со специфическим действием алкоголя, основную роль играют преимущественно 3 группы факторов: биологические (индивидуальные - физиологические, биохимические), психологические и социальные.

Биологические факторы: Патогенетической основой алкогольной зависимости считают воздействия этанола, обусловливающие формирование основных симптомов алкоголизма: влечение к алкоголю, алкогольный синдром отмены, изменения толерантности к алкоголю. В настоящее время наибольшее значение придается влиянию потребления алкоголя на нейротрансмиттерные системы головного мозга (R.D. Myers, 1995). Наибольшее внимание привлекают нейромедиаторы из группы биогенных аминов – катехоламины и серотонин, которые непосредственно влияют на регуляцию эмоционального состояния, влечений, мотиваций и связаны с развитием психопатологических проявлений. Одним из основных звеньев действия алкоголя на катехоламиновую систему головного мозга является активация высвобождения и разрушения норадреналина. В частности, алкоголь вызывает усиленный выброс нейромедиаторов из депо (норадреналина в гипоталамусе и среднем мозге - отделах активирующей системы ЦНС - чем объясняется фаза психического, вегетативного и двигательного возбуждения в опьянении). Новый прием алкоголя, вызывая очередное высвобождение медиатора, приводит к истощению его запасов, что сопровождается недостаточностью соответствующих функций и приводит к ухудшению самочувствия больных. Это обусловливает стремление к новому приему алкоголя т.е. возникает психическая зависимость. Дополнительное высвобождение медиатора, под влиянием алкоголя, вызывает еще большее истощение запасов медиатора в депо – создается "порочный круг"», лежащий в основе психической зависимости от алкоголя.

При длительном потреблении алкоголя усиленный расход норадреналина, в свою очередь, активирует синтез катехоламинов (механизм обратной связи). Интенсивный синтез катехоламинов ЦНС может быть одной из причин развития толерантности к алкоголю, т.к. для разрушения избытка катехоламинов нужны все большие дозы алкоголя. В случае хронической алкоголизации при прекращении приема алкоголя распад катехоламинов нормализуется, а синтез катехоламинов остается усиленным, что приводит к повышению содержания предшественников норадреналина, в первую очередь, дофамина в мозге. Увеличение концентрации дофамина в крови больных с алкогольной зависимостью сопровождается утяжелением синдрома отмены, появлением выраженных вегетативных и психопатологических нарушений. Вышеуказанный дисбаланс в системе катехоламинов – накопление дофамина при прекращении приема алкоголя может составлять основу физической зависимости от алкоголя (И.П. Анохина, 1995).

В формировании влечения к алкоголю и синдрома отмены вовлечены эндогенные опиатные структуры мозга. Опиатные рецепторы расположены в пресинаптических дофаминовых окончаниях и, таким образом, могут регулировать дофаминовую нейромедиацию (Pollard H.,1978). Большое значение имеет влияние алкоголя на обмен белков и аминокислот мозга (т.к. они играют определенную роль в процессах обучения и памяти, нарушенных при алкоголизме (J. Picard, 1977); активность АТФ-азы мозга (увеличение активности АТФ-азы связывают с развитием толерантности к алкоголю); изменение синтеза белков (особенно белка S-100, участвующего в процессах памяти и обучения (Гущин, А.Н., 1974); изменение механизмов транспорта и накопление различных видов РНК; липидный обмен в мозге (воздействие алкоголя на липидные комплексы мембран нервных клеток и нервных окончаний может привести к изменению процессов нейромедиации (Wallgren H., 1975);окислительные процессы в ткани головного мозга (алкоголь влияет на соединения, поставляющие энергию для функциональной активности нервных клеток и на процессы гликолиза).

В патогенезе мозговых поражений при алкоголизме может иметь значение нарушение питания (в т.ч. недостаточность витаминов группы В). Особое внимание привлекает к себе фермент АДГ, который имеет несколько изоформ, основными из которых являются АДГ₁ и АДГ₂. Недостаточность в организме АДГ₁ приводит к увеличению концентрации ацетальдегида, вызывающего тошноту, головокружение, резкое покраснение кожных покровов, особенно лица. Ацетальдегид оказывает опосредованное действие на ЦНС - поражает паренхиму печени, нарушается обмен белков, часть белков приобретает чужеродные для организма свойства и вызывает иммунологические сдвиги. Ацетальдегид влияет непосредственно на мозговую ткань (свободные радикалы), вызывая отек мозга, гибель нейронов, повреждение гематоэнцефалического барьера. Ацетальдегид, находясь в крови, обусловливает возникновение свободно-радикальной (внепеченочной) токсичности, изменяет активность ферментов, повреждает микроструктуры клеток организма, в т.ч. микротрубочки нервных клеток и их отростков.

Изложенным биохимическим представлениям о патогенезе алкогольной зависимости соответствуют генетические гипотезы. Так, изначальная склонность к алкоголю может определяться наследственной недостаточностью тиаминового обмена и обмена аминокислот (R. Williams, 1960). Социокультуральные теории основаны на распространении алкоголизма среди отдельных культур, религиозных и социальных групп, отличающихся определенным стереотипом поведения, сложившимися историческими традициями и т.д.

Психоаналитическими предпосылками формирования алкогольной зависимости считают личностные особенности потребителя, которые связывают с нарушениями развития в раннем детстве. По их мнению, основным мотивом потребления алкоголя является то, что алкоголь смягчает напряжение и уменьшает страх, возникающий вследствие конкурирующих импульсов, исходящих от "суперэго" и окружающей среды, вследствие чего, больные с алкогольной зависимостью склонны к зависимости и пассивности, неспособны адекватно переносить неприятные состояния. Во- вторых, потребление алкоголя мужчинами является не столько желанием ослабить напряжение, сколько жаждой власти и стремление почувствовать себя более сильным (McClalland G., 1972).

Среди психологических факторов определенное значение придают личностным особенностям потребителя (способности адаптироваться в окружающей микро- макросоциальной обстановке, противостоять стрессорным воздействиям, разрешать конфликты, переносить эмоциональное напряжение), а также особенностям действия алкоголя (способствует расслаблению, снижению самоконтроля, стимулирует положительные эмоции, вызывает эйфорию, в связи с чем основным мотивом потребления алкоголя может быть желание снять напряжение, устранить эмоциональный конфликт или стремление искусственно стимулировать положительные эмоции, вызвать хорошее настроение, повысить эмоциональную активность) (Cioopersmeth S., 1964).

К социальным факторам, имеющим отношение к развитию алкогольной зависимости, относят следующие: алкогольная политика государства, социальное положение потребителя, экономическая обеспеченность, образование, семейное положение, этническая и религиозная принадлежность, обычаи и влияния микросоциальной среды, ближайшего окружения, которые не только создают определенное отношение к алкоголю, но, и в значительной степени, формируют личность (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971).