Классификация психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления пав по степени тяжести

В зависимости от степени тяжести, выраженности психических и поведенческих расстройств при употреблении ПАВ, каждая рубрика (F10-F19) подразделяется на следующие подразделы:

1. Острая интоксикация (F1x.0) - это преходящее состояние, обусловленное употреблением ПАВ и приводящее к расстройству сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, других психофизиологических функций и реакций.

Выраженность интоксикации зависит от типа ПАВ (непредсказуемое действие каннабиса, галлюциногенов), принятой дозы (алкоголь в малых количествах оказывает стимулирующее, в больших – седативное действие), времени, прошедшего после употребления вещества (интенсивность интоксикации со временем уменьшается, при отсутствии дальнейшего потребления вещества ее действие прекращается) и наличия сопутствующего органического заболевания (почечная или печеночная недостаточность) или различных социальных обстоятельств (праздники).

Диагностическими критериями острой интоксикации являются:

• Отчётливые данные о приёме одного или нескольких ПАВ в дозе, вызывающей состояние интоксикации.

• Наличие характерных для данного вещества симптомов, сопровождающихся выраженными нарушениями сознания, когнитивных функций, восприятия, аффекта или поведения.

• Имеющиеся симптомы невозможно объяснить независимой от употребляемого психоактивного вещества патологией или иным психическим расстройством.

Наличие осложнений нередко влияет на клинику интоксикации, терапевтическую тактику ведения, а также затрудняет определение глубины опьянения. В связи с этим выделяют: острую интоксикацию без осложнений (F1х.00), с травмой или другим телесным повреждением (F1х.01), другими медицинскими осложнениями [например, с кровавой рвотой, вдыханием рвотных масс] (F1х.02), с делирием (F1х.03), расстройствами восприятия (F1х.04), комой (F1х.05), судорогами (F1х.06) и патологическое опьянение [внезапное появление агрессивности и вспышек насилия, не типичных для субъекта в трезвом состоянии при интоксикации малыми дозами алкоголя] (F1х.07).

2. Употребление с вредными последствиями (F1x.1) - это употребление ПАВ, вызывающее физический (соматические симптомы интоксикации, напр., возникновение гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков, миокардит) или психический (вторичная депрессия после алкоголизации, эпилептические припадки) вред для здоровья.

Диагностическими критериями являются:

• Отчётливое подтверждение того, что приём вещества вызывает непосредственно соматические или психические проблемы, включая ограничение мыслительных функций, поведенческие отклонения, которые могут привести к инвалидизации или снижению социального приспособления.

• Вредное последствие должно быть чётко определено.

• Стереотип приёма вещества сохраняется по меньшей мере в течение месяца или повторяется в течение последнего года.

• Состояние на данный момент не соответствует критериям другого психического расстройства, вызываемого этим веществом, за исключением острой интоксикации F1x. 0.

3. Синдром зависимости (F1x.2) - это комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных расстройств, при которых потребление вещества (табак или реланиум), класса веществ (опиоидные наркотики) или более широкого спектра различных веществ (любые доступные наркотики) начинает доминировать в системе ценностей индивидуума и вытесняет другие интересы.

Диагностическими критериями являются: в течение, по меньшей мере, одного месяца (если менее месяца, то повторно в течение последнего года) в клинической картине должны быть совместно представлены 3 или более из приведённых ниже критериев:

• сильное желание принять ПАВ или настоятельная потребность в веществе,

• нарушение способности контролировать потребление ПАВ (начало, окончание, дозу), характеризующееся увеличением общей дозы и/или длительности приёма,

• состояние отмены при уменьшении или прекращении приёма вещества, смягчающееся при возобновления приёма (опохмелении),

• повышение толерантности к ПАВ, снижение эффекта при приёме прежних доз, вызывающее необходимость повышения дозы для достижения прежнего эффекта,

• появление тенденции употреблять ПАВ одинаково, как в будни, так и в выходные дни, несмотря на социальные сдерживающие факторы (“сужение репертуара” потребления),

• прогрессирующее пренебрежение альтернативными удовольствиями и интересами; расширение времени, затрачиваемого на добывание ПАВ, приём и перенесение последствий, сопровождаемое сужением здоровой социальной активности и интересов личности,

• продолжение приёма ПАВ, несмотря на наличие вредных последствий (F1x.1) и знание пациента об этом вреде.

Выделяют следующие варианты синдрома зависимости: F1х. 20 - в настоящее время воздержание, F1х. 21 - в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в госпитале, терапевтическом сообществе, тюрьме), F1х. 22 - в настоящее время под клиническим наблюдением, на поддерживающей или заместительной терапии, напр., метадоном, никотиновой жевательной резинкой (контролируемая зависимость), F1х. 23 - в настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (дисульфирам, налрексон), F1х. 24 - в настоящее время употребление наркотика (активная зависимость), F1х. 25 - постоянное употребление, F1х. 26 - эпизодическое употребление.

3. Синдром (состояние) отмены (F1x. 3) - это группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при прекращении приема ПАВ (полном или частичном) после длительного употребления его в высоких дозах.

Диагностическими критериями являются:

• доказательство отмены (или снижения дозы) вещества после повторного и, как правило, длительного употребления в высокой дозе. Обычно состояния отмены развиваются менее, чем через 24 часа после употребления последней дозы ПАВ. Начало и течение состояния отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию.

• наличие специфических признаков синдрома отмены, описанных отдельно для каждого вещества. Структуру синдрома отмены составляют физиологические, поведенческие и когнитивные симптомы, возможно, с судорожным компонентом. Физические нарушения могут варьировать в зависимости от типа употребляемого вещества, представлены чаще всего вегетативными реакциями, суставными, желудочно-кишечными и сердечно-сосудистыми расстройствами. Психические расстройства, сопровождающие синдром отмены, могут быть представлены беспокойством или психомоторной ажитацией, тревогой, раздражительностью, слабостью, депрессией, расстройствами сна, транзиторными зрительными, тактильными или слуховыми иллюзиями или галлюцинациями.

• состояние невозможно объяснить независимой от употребления соматической патологией или иным психическим заболеванием.

Синдром отмены является одним из основных проявлений синдрома зависимости. В связи с тем, что синдром отмены может быть осложнен судорожными припадками, выделяют два варианта синдрома или состояния отмены: F1х.30 – неосложненное состояние отмены и F1х.31 - осложненное судорогами.

5. Синдром отмены с делирием (F1x. 4) - это вызванное потреблением ПАВ кратковременное состояние спутанности с сопутствующими сомато-вегетативными расстройствами.

Диагностические критерии следующие:

• состояние соответствует общим критериям синдрома отмены F1x. 3,

• имеются общие признаки делирия F05: расстройство сознания (снижение ясности осознавания окружающего с уменьшением способности направлять, концентрировать, поддерживать или переводить внимание); нарушение когнитивной деятельности (нарушение памяти на недавние события с относительно сохранной памятью на отдаленные события, дезориентировка во времени, в месте или собственной личности); психомоторные расстройства (быстрые непредсказуемые переходы от гипоактивности к гиперактивности, замедление реакций, ускорение или заторможенность речи, повышенный рефлекс четверохолмия); расстройство цикла сон-бодрствование (бессонница в виде полной потери сна с наличием или отсутствием сонливости в дневное время или инверсия цикла сон-бодрствование, утяжеление симптоматики в ночное время, беспокойные сны и кошмары, которые после пробуждения могут продолжаться в форме галлюцинаций и иллюзий); быстрое развитие и суточные колебания симптоматики; эмоциональные расстройства (депрессия, тревога, страхи, раздражительность, эйфория, апатия или недоуменная растерянность).

Возникает после последнего приема ПАВ в течение от 24 до 72 часов. Продромальные симптомы представлены тревогой, бессоницей, беспокойством, дрожью, вегетативной симптоматикой, тонико-клоническими судорогами. В последующем возникает дезориентировка в месте и времени, обусловленная помрачением и спутанностью сознания, с наплывом ярких, калейдоскопически меняющихся, устрашающих зрительных иллюзий и галлюцинаций, со страхом и возбуждением, выраженным тремором. Обычно присутствуют бредовые переживания, ажитация, инверсия цикла сон-бодрствование, повышенная активность вегетативной нервной системы. Выделяют синдром отмены без судорог (F1х.40) и синдром отмены с судорогами (F1х.41.

5. Психотическое расстройство (F1x.5) - это расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления ПАВ (обычно в течение 48 часов), на фоне ясного сознания (возможна некоторая степень его помрачения, не переходящая в тяжелую спутанность), клиническим выражением которого являются яркие галлюцинации (обычно слуховые, нередко затрагивающие более одной сферы чувств), ложные узнавания, бредовые переживания параноидного или персекуторного характера, психомоторные расстройства, представленные возбуждением или ступором, также выраженный аффект, варьирующий от сильного страха до экстаза.

Выделяют следующие диагностические критерии:

• Появление психотических симптомов во время приёма вещества или в пределах двух недель после употребления.

• Длительность психотических симптомов превышает 48 часов.

• Общая длительность расстройства не превышает 6 месяцев (от 1 до 6 месяцев).

Наблюдается вариабельность симптомов, зависящая от типа вещества и особенностей личности употребляющего. В связи с тем, что клиника психотического расстройства может быть представлена разнообразной симптоматикой, выделяют следующие варианты психотического расстройства: F1х. 50 – шизофреноподобное; F1х. 51 – бредовое; F1х. 52 – галлюцинаторное; F1х. 53 – полиморфное; F1х. 54 – преимущественно с депрессивными симптомами; F1х. 55 – преимущественно с маниакальными симптомами; F1х. 56 – смешанное.

5. Амнестический синдром (F1x. 6) - это хроническое выраженное нарушение памяти на недавние и, возможно, отдаленные события при сохранности непосредственного воспроизведения.

Диагностическими критериями являются:

• Нарушения как кратковременной, так и долговременной памяти.

• Отсутствие нарушения непосредственного запоминания.

• Отсутствие помрачения сознания.

• Отсутствие нарушения сосредоточения.

• Отсутствие общего интеллектуального снижения (деменции).

• Отсутствие данных о мозговой патологии, которая независимо от приёма вещества могла бы вызвать нарушения памяти.

Для амнестического синдрома характерны отсутствие нарушений со стороны других познавательных функций; дезориентировка во времени, нарушение хронологического порядка событий; нарушение способности к усвоению нового материала; возможно появление конфабуляций; мнестические нарушения непропорционально велики относительно других познавательных функций при их сравнительной сохранности.

5. Резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом (F1x. 7) - это расстройства, обусловленные потреблением ПАВ, характеризующиеся изменениями познавательных функций личности или поведения и продолжающиеся после периода непосредственного действия ПАВ.

Нарушения, соответствующие критериям отдельных синдромов, должны быть отчётливо связаны с приёмом ПАВ. Может быть изменение нормального состояния или усиление предыдущего расстройства, соотносимые с употреблением ПАВ. Выделяют:

• реминисценции (F1х.70), характеризующиеся эпизодическим характером, короткой продолжительностью (секунды, минуты), также повторением переживаний, связанных с предыдущим употреблением ПАВ;

• расстройство личности или поведения (F1х.71) – подходит под критерии органического расстройства личности;

• резидуальное аффективное расстройство – отвечает критериям органического аффективного расстройства настроения;

• деменция (F1х.73) – соответствует общим критериям деменции;

• другое стойкое когнитивное нарушение (F1х.74) – не отвечает критериям амнестического синдрома или деменции;

• поздно возникшее психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом (F1х.75).