48) Хирургическое лечение. Современный этап хирургии легочного туберкулеза характеризуется широким применением резекции легких.

Показаниями к операции обычно являются:

• недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ;

• необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах;

• осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожа¬ют жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.

Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкуле¬ма, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Реже хирургическое лечение применяют при цирротическом пора¬жении легкого, туберкулезной эмпиеме плевры, каказеозно- некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной пневмонии.

Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть:

• легочное кровотечение;

• спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;

• нодулобронхиальный свищ;

• рубцовый стеноз главного или долевого бронха;

• бронхоэктазы с нагноением;

• бронхолит (образование камня в бронхе);

• пневмофиброз с кровохарканьем;

• панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.

Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием туберкулезного процесса на фоне ин¬тенсивной химиотерапии и при повторяющихся легочных кровотечениях.

Показаниями к экстренным операциям могут быть профуз- ные легочные кровотечения, напряженный пневмоторакс. В таких случаях необходимо устранить непосредственную угрозу жизни больного.

Противопоказания к хирургическому лечению больных ту¬беркулезом легких в большинстве случаев обусловлены боль¬шой распространенностью процесса и тяжелыми нарушения¬ми функции дыхания, кровообращения, печени и почек.

При всех оперативных вмешательствах по поводу туберку¬леза в дооперационном и послеоперационном периодах про¬водят комбинированную химиотерапию противотуберкулез¬ными препаратами.

Оперативные вмешательства, применяемые при туберкуле¬зе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов:

• резекция легких и пневмонэктомия;

• торакопластика;

• экстраплевральная пломбировка;

• операции на каверне (дренирование, кавернотомия, ка- вернопластика);

• видеоторакоскопическая санация полости плевры;

• торакостомия;

• плеврэктомия, декортикация легкого;

• удаление внутригрудных лимфатических узлов;

• операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи);

• разрушение плевральных сращений для коррекции ис¬кусственного пневмоторакса.

Отдельно следует назвать эндоскопическое удаление грану¬ляций или бронхолита при бронхоскопии и рентгеноэндова- скулярную окклюзию бронхиальных артерий при легочном кровотечении.

49) Коллапсотерапия - введение воздуха в грудную (искусственный пневмоторакс, ип) или брюшную (искусственный пневмоперитонеум) полости. Показания к коллапсотерапии

• ограниченные деструктивные формы лёгочного туберкулёза, если после 2-3 мес. химиотерапии нет закрытия каверн или убедительной положительной динамики;

• кавернозный и ограниченный диссеминированный туберкулёз в фазе

распада;

• по экстренным показаниям введение воздуха в грудную или брюшную полость проводят при лёгочном кровотечении.

Искусственный пневмоторакс. Техника. Для наложения ИП больного укладывают на здоровый бок, иглой делают прокол грудной стенки обычно в IV-VI межреберье в подмышечной области (либо место определяют рентгенологически и физикально). Иглу вводят по верхнему краю нижележащего ребра, что исключает повреждение межрёберных сосудов. Для наложения ИП пользуются аппаратами, сконструированными по принципу сообщающихся сосудов, соединённых водным манометром. Место нахождения иглы оценивают по показаниям манометра. О проникновении иглы в плевральную полость свидетельствует устойчивое отрицательное давление, меняющееся на вдохе и выдохе. 

Противопоказания к ИП:

• большие и гигантские каверны;

• каверны, расположенные в цирротических участках лёгкого;

• каверны с наклонностью к раздуванию;

• каверны с уровнем жидкости;

• выраженные плевральные наложения;

• грубые рубцы в лёгком, связанные с плеврой;

• возраст больных старше 55 лет при наличии эмфиземы, пневмосклероза, гипертонической болезни или склероза коронарных сосудов.

Искусственный пневмоперитонеум. Пневмоперитонеум - искусственное введение в брюшную полость газа (кислорода, воздуха или углекислого газа), выполняют с помощью специального аппарата. Место прокола брюшной стенки иглой - нижний левый квадрант живота у латерального края прямой мышцы, на уровне или на 3-4 см ниже пупка. В момент вкола пациента просят надуть живот и быстро вводят иглу с мандреном. Затем вынимают мандрен, проверяют проходимость иглы и отсутствие крови в ней. Аппарат переключают на манометр - в брюшной полости давление приближается к атмосферному. 

51) Методы выявления туберкулеза у взрослых. У взрослых туберкулез обычно обнаруживают при форми¬ровании локального поражения, связанного с прогрессирова- нием первичного инфицирования, реактивацией очагов эндо¬генной инфекции (остаточных посттуберкулезных изменений) или с повторным проникновением в организм МБТ (суперин¬фекция). Выявление заболевания туберкулезом может быть своевременным, несвоевременным и поздним. Такое условное разделение имеет эпидемиологическое, клиническое и про¬гностическое значение, а также помогает лучше осознать важ¬ность активного выявления больных.

Критериями своевременности выявления туберкулеза явля¬ются: давность заболевания, выраженность клинической кар¬тины и течения болезни, протяженность, распространенность и характер туберкулезного поражения, наличие или отсутствие бактериовыделения, обратимость патологических изменений.

К своевременно выявленным относятся неосложненные формы первичного туберкулеза, ограниченный диссеминиро- ванный туберкулез, очаговый и ограниченный по протяжен¬ности инфильтративный туберкулез. Давность заболевания в этих случаях обычно невелика, клинические симптомы тубер¬кулеза не выражены, заболевание протекает относительно легко. К несвоевременно выявленным относятся осложненные и распространенные формы первичного, диссеминированного и вторичного туберкулеза.

О позднем выявлении больного свидетельствует обнаружение далеко зашедшего патологического процесса — фиброзно-ка- вернозного, хронического диссеминированного туберкулеза и/или эмпиемы плевры. К поздним случаям выявления тубер¬кулеза также относят его остропрогрессирующие формы, раз¬витие которых нередко связано с плохой организацией про¬филактических, противоэпидемических и диагностических мероприятий в отношении туберкулеза. Наиболее яркий при¬мер позднего выявления туберкулеза — это его диагностика при аутопсии. Характерными признаками туберкулеза при позднем выявлении являются стойкое бактериовыделение и выраженные деструктивные изменения в пораженном органе. Длительное массивное бактериовыделение обусловливает зна¬чительную эпидемическую опасность больных и в значитель¬ной степени определяет напряженность общей эпидемической ситуации. Сформировавшиеся морфологические изменения часто имеют малообратимый или необратимый характер, по¬этому эффективность лечения больных при позднем выявле¬нии невелика.

52) Группы повышенного риска заболевания туберкулезом. Выделены следующие группы повышенного риска заболевания туберкулезом, которые должны проходить ежегодно флюорографическое исследование, а по показаниям и 2 раза в год:

• Больные с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ). Частота развития туберкулеза у этих больных в 10-11 раз выше, чем у остального населения. Все больные с ХНЗЛ не реже 1 раз в год должны обследоваться в противотуберкулезном диспансере и не менее 3 раз в год исследовать мокроту на МБТ.

• К группе риска относятся и лица с затяжным течением острой пневмонии, с рецидивирующими респираторными заболеваниями, лица, перенесшие экссудативный плеврит.

• У лиц, перенесших обширные травмы грудной клетки и тяжелые полостные операции, реактивация туберкулеза связана с понижением сопротивляемости организма, вызванной стрессовой ситуацией.

• У больных гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 11-12 % случаев отмечается развитие туберкулеза легких и возрастает частота по мере увеличения давности заболевания.

• Больные сахарным диабетом в 3-5 раз чаще заболевают туберкулезом, чем здоровое население, особенно страдающие тяжелой формой или средней тяжести сахарным диабетом.

• Гиперрергическая чувствительность к туберкулину обычно указывает на скрытую туберкулезную инфекцию, которая при неблагоприятных условиях может привести к развитию активного туберкулеза.

• Длительная кортикостероидная терапия, обладая иммунодепрессивным эффектом может привести к развитию активного туберкулеза. Таким лицам необходимы не только регулярное флюорографическое исследование, но и химиопрофилактика.

• Выявление туберкулеза у лиц, страдающих психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, также связано со снижением иммунологической резистентности. Часто среди них выявляются больные с запущенными формами туберкулеза.

• Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом составляют практически здоровые лица, имеющие в легких различные остаточные изменения после перенесенного туберкулеза.

• Лица, находящиеся в контакте с туберкулезным больным (семейный, профессиональный и проч.), в том числе и животноводы.

• Резистентность к туберкулезу снижают некоторые физиологические состояния – подростковый и климактерический период, беременность, лактация. После родов через 4 недели необходима флюорография.

53) Эпидемиологический метод выявления туберкулеза. Работа в очаге туберкулезной инфекции. Очаг туберкулезной инфекции — условное понятие, кото¬рое включает место пребывания бактериовыделителя и его окружение (людей, помещение, обстановку). Очаг инфекции существует в пределах пространства и вре¬мени, в которых возможна передача микобактерий здоро¬вым людям с их инфицированием и последующим разви¬тием туберкулеза.

Условно выделяют 5 групп очагов туберкулезной инфекции.

Первую группу образуют очаги с наибольшей эпидемиче¬ской опасностью. К ним относят места проживания больных туберкулезом легких, у которых установлено бактериовыделе- ние. Опасность заражения в этих очагах усугубляют многие факторы: наличие среди членов семьи детей, подростков и лиц с повышенной восприимчивостью к МБТ, неудовлетво¬рительные коммунально-бытовые условия, несоблюдение противоэпидемического режима.

Вторая группа включает очаги, в которых имеются больные туберкулезом легких, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных благоустроенных квартирах без детей и подростков и соблюдающие санитарно-гигиенический режим. Эти очаги в социальном плане являются благополучными.

К третьей группе относятся очаги, в которых проживают больные с активным туберкулезом легких без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но имеются дети и под¬ростки или лица с повышенной восприимчивостью к послед¬ним. Эта группа включает также очаги инфекции, в которых проживают больные с внелегочным туберкулезом и наличием язв или свищей.

Очагами четвертой группы считают места проживания больных с активным туберкулезом легких, у которых установ¬лено прекращение выделения МБТ (условные бактериовыде- лители). В этих очагах среди контактных лиц нет детей, под¬ростков, лиц с повышенной восприимчивостью к МБТ. Отя¬гощающие социальные факторы отсутствуют. К четвертой группе также относятся очаги после выбытия (или смерти) бактериовыделителя (контрольная группа очагов).

Очаги пятой группы составляют очаги зоонозного происхо¬ждения.

Работа в очаге туберкулезной инфекции состоит из 3 эта¬пов: первичное обследование и проведение первичных меро¬приятий; динамическое наблюдение за очагом; подготовка к снятию с учета и исключение его из числа очагов туберкулеза.

Профилактическая противоэпидемическая работа в очаге туберкулезной инфекции призвана:

• предупредить инфицирование здоровых людей;

предупредить заболевание инфицированных МБТ лиц;

повысить санитарную грамотность и общую гигиениче¬скую культуру больного и контактирующих с ним лиц.

Дезинфекционные мероприятия в очаге туберкулезной ин¬фекции — необходимый компонент санитарной профилакти¬ки туберкулеза. При их проведении важно учитывать высокую устойчивость МБТ к факторам внешней среды. Наиболее гу¬бительно воздействуют на микобактерии ультрафиолетовое облучение и хлорсодержащие дезинфицирующие средства. Для дезинфекции в очагах туберкулезной инфекции в основ¬ном применяют 5 % раствор хлорамина, 0,5 % раствор акти¬вированного хлорамина, 0,5 % раствор активированной хлор¬ной извести. Если нет возможности пользоваться дезинфици¬рующими средствами, рекомендуется широко применять ки¬пячение, особенно с добавлением кальцинированной соды.

Дезинфекцию в очаге туберкулезной инфекции подразде¬ляют на текущую и заключительную. Текущую дезинфекцию организует противотуберкулезная служба, а осуществляют больной и члены его семьи. Периодический контроль за ее качеством проводит эпидемиолог. Заключительную дезинфек¬цию выполняет по заявке фтизиатра центр Госсанэпиднадзора при госпитализации, выезде или смерти больного либо при снятии его с учета как бактериовыделителя.

54) Профилактические осмотры. Флюорографический метод исследования составляет осно¬ву активного выявления туберкулеза у взрослого населения. Возможности проведения массовых флюорографических обследований для контроля за состоянием здоровья взрослого населения («профилактическая» флюорография) зависят от общей экономической ситуации, уровня организации, мате¬риальной обеспеченности и финансирования здравоохране¬ния, культуры и медицинской образованности граждан. Флюорографиче¬ское обследование в группах риска проводят в плановом по¬рядке в основном 1 раз в год.

К группам риска заболевания туберкулезом в первую оче¬редь относятся лица, состоящие в бытовом или производст¬венном контакте с источником туберкулезной инфекции. На¬блюдение за ними, а также их регулярное обследование осу¬ществляют противотуберкулезные диспансеры.

Регулярной плановой флюорографии 1—2 раза в год подле¬жат также лица из так называемых декретированных, или обя¬зательных, контингентов, которые в случае заболевания ту¬беркулезом представляют большую эпидемическую опасность. К декретированным контингентам относятся работники дет¬ских, коммунальных и противотуберкулезных учреждений, ро¬дильных домов, предприятий общественного питания, продо¬вольственных магазинов, общественного транспорта, а также военнослужащие и проходящие военную службу по призыву.

Внеочередную флюорографию проводят лицам, проживаю¬щим совместно с беременными женщинами, а также призыв¬никам, направляемым на военную службу.

Обязательное флюорографическое обследование проводят всем пациентам, обратившимся за медицинской помощью в лечебное учреждение. В этих случаях флюорографию называ¬ют диагностической. Результаты диагностической флюорогра¬фии нередко бывают неутешительными — у больных выявля¬ют распространенные и далеко зашедшие формы туберкулеза.

55) Методы раннего выявления туберкулеза у детей. Ежегодная массовая туберкулинодиагностика у детей и под¬ростков направлена на раннее выявление туберкулеза. Она позволяет выявить вираж чувствительности к туберкулину и установить недавно происшедшее первичное инфицирование МБТ. У ранее инфицированных лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом динамическая оценка чувствитель¬ности к туберкулину позволяет своевременно обнаружить пер¬вые признаки болезни.

Ежегодная туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ — основной

метод активного выявления туберкулеза у детей и подрост¬ков до 15 лет.

С целью раннего выявления туберкулеза у детей, вакцини¬рованных БЦЖ при рождении, с 12-месячного возраста систе¬матически, 1 раз в год, проводят пробу Манту с 2 ТЕ незави¬симо от результата предыдущей пробы. Детям, не вакциниро¬ванным в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту выполняют 2 раза в год с 6-месячного возраста до про¬ведения вакцинации БЦЖ, затем — 1 раз в год. Подросткам пробу Манту выполняют 1 раз в год.

Массовую туберкулинодиагностику проводят амбулаторно в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной се¬ти. Методическое руководство массовой туберкулинодиагно- стикой осуществляют противотуберкулезные диспансеры и центры санитарно-эпидемиологического надзора. При пра¬вильной организации туберкулинодиагностику следует прово¬дить ежегодно у 90—95 % детского и подросткового населения.

В сложных диагностических ситуациях необходима дина¬мическая оценка туберкулиновых проб: стойкое сохранение реакции с инфильтратом 12 мм и более или усиление чувстви¬тельности к туберкулину с образованием инфильтрата 12 мм и более через 1—3 мес свидетельствуют об инфекционной при¬роде специфической аллергии.

Особую группу составляют дети и подростки из групп рис¬ка, которых наблюдают в общей лечебной сети в связи с имму¬нодефицитом. Туберкулинодиагностику у них проводят 2 раза в год. Такой же тактики придерживаются в отношении детей и подростков, которые не вакцинированы БЦЖ, проживают в приютах, находятся в центрах временной изоляции для несо¬вершеннолетних правонарушителей или в приемниках-распре¬делителях (социальные группы риска).

Индивидуальную туберкулинодиагностику как диагностиче¬скую процедуру, направленную на выявление туберкулеза, проводят при обследовании детей с различными хронически¬ми заболеваниями, имеющими вялое, волнообразное торпид- ное течение. У детей с субфебрилитетом неясной этиологии также исследуют чувствительность к туберкулину. В индиви¬дуальной туберкулинодиагностике нуждаются дети, получаю¬щие длительную (более 1 мес) гормональную терапию, кон¬тактирующие с больными туберкулезом, а также дети, у кото¬рых не проводились вакцинация и ревакцинация БЦЖ или имеются социальные и медико-биологические факторы, спо¬собствующие развитию туберкулеза.

56) Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация. Целью противотуберкулезной вакцинации является создание у неинфицированного МБТ человека искусственного иммунитета, повышающего устойчивость к возбудителю туберкулеза. Для противотуберкулезной вакцинации применяют сухую вакцину БЦЖ как наиболее стабильную, способную достаточно долго сохранять требуемое количество живых МБТ. Поствакцинальный противотуберкулезный иммунитет является нестерильным. Искусственный приобретенный противотуберкулезный им¬мунитет после введения вакцины БЦЖ (вакцинации) не явля¬ется пожизненным и угасает примерно через 5—7 лет. Для его восстановления требуется повторное введение вакцины БЦЖ. Такое введение вакцины называют ревакцинацией.

Вакцинацию следует проводить в наиболее раннем возрасте, когда вероятность инфицирования минимальная в силу весьма ограниченного контакта такого человека с внешним миром. Вакцинация БЦЖ у лиц более старшего возраста может быть осуществлена только по¬сле туберкулинодиагностики (проба Манту с 2 ТЕ) при отри¬цательной реакции на туберкулин (положительная анергия). Отсутствие положительной реакции на специфический аллер¬ген позволяет исключить возможность состоявшегося ранее контакта с возбудителем туберкулеза и позволяет считать па¬циента неинфицированным.

При выборе вакцинного препарата (БЦЖ или БЦЖ-М) учитывают общее состояние новорожденного, противопоказа¬ния для применения вакцинного препарата, а также эпидеми¬ческую ситуацию, сложившуюся в данном регионе.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ новорожденных: ¦ недоношенность II—IV степени (при массе тела после рождения менее 2500 г);

• острые заболевания и обострения хронических заболе¬ваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической сим¬птоматикой, генерализованные кожные поражения). Вак¬цинацию откладывают до исчезновения клинических проявлений заболевания, иммунодефицитного состоя¬ния;

• генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье;

• ВИЧ-инфекция у матери.

Для введения вакцины применяют одноразовые туберкули¬новые шприцы вместимостью 1 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими иглами с коротким срезом. Для одной прививки в шприц набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вак¬цины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный там¬пон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести пор¬шень шприца под нужную градуировку — 0,1 мл. Перед каж¬дым набором вакцину необходимо аккуратно перемешивать с помощью шприца 2—3 раза. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному пациенту.

Оптимальным является внутрикожное введение вакцины. Оно обеспечивает наиболее быстрое формирование противо¬туберкулезного иммунитета и его максимальную продолжи¬тельность. Вакцину вводят на границе верхней и средней тре¬ти наружной поверхности левого плеча после предваритель¬ной обработки кожи 70° спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи.

Ревакцинация БЦЖ. У вакцинированных при рождении детей иммунитет сохраняется в течение 5—7 лет. После этого срока возникает необходимость ревакцинации против тубер¬кулеза. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ. Интервал между постановкой пробы Манту с 2 ТЕ и ревакци¬нацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. Ревак¬цинацию проводят в детских поликлиниках или фельдшер - ско-акушерских пунктах. Другие профилактические прививки можно осуществлять с интервалом не менее 1 мес до и после ревакцинации против туберкулеза.

Для ревакцинации обычно используют препарат БЦЖ. Техника проведения ревакцинации и методика наблюдения за ревакцинированными аналогичны таковым при вакци¬нации.

Противопоказания к ревакцинации детей и подростков:

• острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, аллергические бо¬лезни; вакцинацию проводят через 1 мес после выздо¬ровления или наступления ремиссии;

• иммунодефицитные состояния, злокачественные ново¬образования любой локализации; при лечении иммуно- депрессантами или лучевой терапии вакцинацию прово¬дят не ранее 6 мес после окончания лечения;

• инфицирование МБТ или туберкулез в анамнезе;

• положительная и сомнительная реакции на пробу Манту с 2 ТЕ;

• осложнения при предыдущей вакцинации БЦЖ.

Осложнения вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М.

I — локальные кожные поражения (подкожные ин¬фильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфа¬дениты;

II — персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфек- ция без летального исхода (волчанка, оститы и др.);

III — диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализован¬ное поражение при врожденном иммунодефиците с леталь¬ным исходом;

IV — постБЦЖ-синдром (проявления заболеваний главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольце¬видная гранулема, розеолезная сыпь и т. п.).

57) Противотуберкулезный диспансер — это специализирован¬ное лечебно-профилактическое учреждение, которое отлича¬ется двумя особенностями. Первая состоит в том, что диспан¬сер является учреждением закрытого типа: по направлениям врачей он принимает лиц с подозрением на туберкулез и больных с диагностированным туберкулезом. Вторая особен¬ность — диспансер принимает больных и ведет наблюдение за здоровыми людьми с целью предупреждения распространения туберкулеза.

Основной задачей диспансера как территориального орга¬низационно-методического центра по борьбе с туберкулезом является снижение инфицированности, заболеваемости, бо¬лезненности и смертности от туберкулеза. Конкретные задачи диспансера многообразны и заключаются в консультациях, обследовании и лечении больных, в непрерывном и активном наблюдении за больными туберкулезом и здоровыми людьми группы риска. Диспансер осуществляет комплекс мер по са¬нитарной профилактике туберкулеза, руководит вакцинацией, оказывает методическую помощь при контрольных обследова¬ниях населения на туберкулез, занимается реабилитацией и экспертизой трудоспособности больных. Важными направле¬ниями работы диспансера являются эпидемиологический ана¬лиз по туберкулезу, оценка эффективности противотуберку¬лезных мероприятий и повышение квалификации персонала лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети по вопросам профилактики, выявления и диагностики тубер¬кулеза.

В состав диспансера входит: амбулаторное, диспансерное отделения; стационар с количеством коек не менее 50; диагностические кабинеты и лаборатории.

58) Группы диспансерного учета больных туберкулезом.

Нулевая группа (0) — лица, у которых необходимо уточнить активность изменений (подгруппа 0-А) или провести диффе¬ренциальную диагностику (подгруппа 0-Б).

Первая группа (I) — больные активным туберкулезом с впервые установленным диагнозом (подгруппа I-A) и больные с рецидивом туберкулеза (подгруппа I-Б). В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (1-А-МБТ+,

I- Б-МБТ+) и без бактериовыделения (I-А-МБТ—, I-Б-МБТ—).

Вторая группа (II) — больные туберкулезом с хроническим

течением заболевания (2 года и более). Выделяют подгруппу

II- A (у этих больных в результате интенсивного лечения пред¬полагают возможным клиническое излечение) и подгруппу II-Б (больные с далеко зашедшим процессом, которые нужда¬ются в паллиативном лечении).

Третья группа (III) — лица с клинически излеченным ту¬беркулезом для контроля стойкости излечения.

Четвертая группа (IV) — лица, имевшие контакт с источ¬ником туберкулезной инфекции. Выделяют подгруппу IV-A (бытовой или производственный контакт) и подгруппу IV-Б (профессиональный контакт).

В нулевой группе диспансерного наблюдения время для определения активности туберкулезного процесса ограничива¬ют 3 мес, а дифференциально-диагностические мероприятия должны быть завершены в течение 2—3 нед. Первая группа больных при стационарном лечении нахо¬дится под постоянным наблюдением врача. При амбулатор¬ном лечении медицинский контроль в случаях ежедневного приема лекарств тоже должен быть ежедневным, при интер- миттирующей терапии — 3 раза в неделю и лишь в порядке исключения— 1 раз в 7—10 дней. Больной в первой группе должен находиться не более 24 мес со времени постановки на учет.

Во II группе длительность наблюдения хронически боль¬ных не ограничена. Им проводят комплексное индивидуали¬зированное лечение.

Лица из III группы подлежат врачебному контролю не ре¬же 1 раза в 6 мес. При этом общий срок наблюдения при посттуберкулезных остаточных изменениях с наличием отяго¬щающих факторов — 3 года, без отягощающих факторов — 2 года, а при отсутствии остаточных изменений — 1 год.

В IV группе лица, находившиеся в контакте с бактериовы- делителем, подлежат обследованию 1 раз в 6 мес, а при кон¬такте с больным активной формой туберкулеза без установ¬ленного бактериовыделения — 1 раз в год. Длительность на¬блюдения в этой группе определяют сроком излечения боль¬ного плюс 1 год после прекращения контакта с бактериовыделителем.

59) Дезинфекция. Дезинфекционные мероприятия в очаге туберкулезной ин¬фекции — необходимый компонент санитарной профилакти¬ки туберкулеза. При их проведении важно учитывать высокую устойчивость МБТ к факторам внешней среды. Наиболее гу¬бительно воздействуют на микобактерии ультрафиолетовое облучение и хлорсодержащие дезинфицирующие средства. Для дезинфекции в очагах туберкулезной инфекции в основ¬ном применяют 5 % раствор хлорамина, 0,5 % раствор акти¬вированного хлорамина, 0,5 % раствор активированной хлор¬ной извести. Если нет возможности пользоваться дезинфици¬рующими средствами, рекомендуется широко применять ки¬пячение, особенно с добавлением кальцинированной соды.

Дезинфекцию в очаге туберкулезной инфекции подразде¬ляют на текущую и заключительную. Текущую дезинфекцию организует противотуберкулезная служба, а осуществляют больной и члены его семьи. Периодический контроль за ее качеством проводит эпидемиолог. Заключительную дезинфек¬цию выполняет по заявке фтизиатра центр Госсанэпиднадзора при госпитализации, выезде или смерти больного либо при снятии его с учета как бактериовыделителя.

Текущую дезинфекцию в очаге проводят в окружении ин¬фекционного больного с момента его выявления. Она вклю¬чает повседневную уборку помещения, проветривание, обез¬зараживание посуды и остатков пищи, предметов личного пользования, а также дезинфекцию биологического материа¬ла, содержащего МБТ. В комнате больного ограничивают число предметов повсе¬дневного пользования. По возможности используют предметы и вещи, которые легко поддаются очистке, мытью и обеззара¬живанию. Мягкую мебель закрывают чехлами.

При уборке помещения, где проживает больной, обеззара¬живании посуды, остатков пищи родственникам больного следует переодеваться в специально выделенную для этой це¬ли одежду (халат, косынка, перчатки). При смене постельного белья необходимо надевать маску из 4 слоев марли. Спецоде¬жду собирают в бак с плотно закрытой крышкой отдельно от белья членов семьи и обеззараживают. Квартиру больного ежедневно убирают ветошью, смочен¬ной в мыльно-содовом или дезинфицирующем растворе, при открытых дверях и окнах. Предметы сантехники, дверные ручки обеззараживают двукратным протиранием дезинфици¬рующим раствором. Проветривание помещения осуществляют не менее 2 раз в сутки по 30 мин. При наличии в помещении мух до дезинфекции проводят дезинсекционные мероприятия. Мягкую мебель регулярно чистят пылесосом.

Заключительную дезинфекцию в учреждениях проводят во всех случаях выявления больного активной формой туберкулеза среди детей и подростков, а также среди сотрудников дет¬ских дошкольных учреждений, школ и им подобных учебных заведений. Она обязательна в не профилированных под тубер¬кулез роддомах и других лечебных учреждениях при выявлении туберкулеза у рожениц и родильниц, а также у медицинских работников и лиц из числа обслуживающего персонала.

60) Химиопрофилактика. Под химиопрофилактикой понимают применение противо¬туберкулезных химиопрепаратов с целью предупреждения ту¬беркулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности за¬ражения МБТ и заболевания туберкулезом. С помощью спе¬цифических химиопрепаратов можно уменьшить популяцию МБТ, проникших в организм человека, и таким образом соз¬дать лучшие условия для полноценного взаимодействия кле¬ток — участников иммунного ответа.

В определенных ситуациях химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым, не инфицированным МБТ, с отрицательной реакцией на туберкулин (первичная химиопро¬филактика). Обычно первичную химиопрофилактику приме¬няют как кратковременное неотложное мероприятие у лиц в очагах туберкулезной инфекции. Вторичную химиопрофилак¬тику назначают инфицированным МБТ людям, т. е. положи¬тельно реагирующим на туберкулин, у которых клинико-рент- генологические признаки туберкулеза отсутствуют, а также лицам с остаточными изменениями в органах после ранее пе¬ренесенного туберкулеза.

Детям, под¬росткам и лицам молодого возраста до 30 лет с гиперергиче- скими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ профилактику реко¬мендуется проводить двумя препаратами — изониазидом и пи- разинамидом (или этамбутолом).

Химиопрофилактику туберкулеза проводят у определенных групп населения:

• клинически здоровым детям, подросткам и лицам до 30 лет, впервые инфицированным МБТ (вираж туберку¬линовой реакции). Режим и методику определяют инди¬видуально с учетом факторов риска;

• детям, подросткам и взрослым, состоящим в бытовом (семейном, родственном, квартирном) контакте с боль¬ными активным туберкулезом (бактериовыделителями); детям и подросткам, имевшим контакт с бактериовыде- лителями в детских и подростковых учреждениях; детям и подросткам, имевшим контакт с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; детям и подрост¬кам, проживающим на территории туберкулезных учреж¬дений; детям из семей животноводов, работающих на не¬благополучных по заболеваемости туберкулезом фермах; детям из семей, содержащих в индивидуальном хозяйст¬ве пораженный туберкулезом скот;

• впервые выявленным лицам с посттуберкулезными изме¬нениями и лицам, ранее излеченным от туберкулеза;

• лицам с выраженными остаточными изменениями в ор¬ганах после перенесенного туберкулеза (курсы химио- профилактики по показаниям с учетом характера оста¬точных изменений);

• новорожденным, привитым в родильном доме вакциной БЦЖ, родившимся от больных туберкулезом матерей с несвоевременно выявленным заболеванием. В этом слу¬чае химиопрофилактику проводят через 8 нед после вак¬цинации (срок развития прививочного иммунитета);

• лицам, имеющим следы ранее перенесенного туберкуле¬за, при наличии неблагоприятных факторов (острые за¬болевания, операции, травмы, беременность и др.), спо¬собных вызвать обострение заболевания;

• лицам, ранее леченным от туберкулеза, с большими ос¬таточными изменениями в легких, находящимся в опас¬ном эпидемиологическом окружении;

• лицам со следами ранее перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, которые сами или их лече¬ние различными препаратами, в том числе кортикосте- роидными гормонами, могут вызвать обострение тубер¬кулеза (диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта, оперированные на желудке и др.).

Обычно химиопрофилактику проводят в течение 3—6 мес. По показаниям и с учетом факторов риска еще через 6 мес возможен повторный курс. Режим и методику химиопрофи- лактики определяют индивидуально.

В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофи- лактика туберкулеза может быть назначена и другим группам населения.