44) Общие принципы лечения. Основная цель лечения больных туберкулезом легких со¬стоит в ликвидации клинических проявлений болезни и стой¬ком заживлении патологических изменений.

На современном этапе у части больных достижение такого результата лечения по разным причинам невозможно, и у них следует стремиться продлить жизнь и улучшить ее качество, по возможности прекратить или уменьшить бактериовыде- ление. Для лечения всех форм и локализаций туберкулеза приме¬няют лекарственные средства, которые способны эффективно воздействовать на МБТ. Все эти средства называют противо¬туберкулезными препаратами, а проводимую терапию — анти¬бактериальной или этиотропной, т. е. воздействующей на воз¬будителя туберкулеза. Для краткости и удобства широкое рас¬пространение получил термин «химиотерапия».

Лечение всех форм туберкулеза легких проводится ком¬плексно. Основным методом комплексного лечения явля¬ется этиотропная химиотерапия на фоне гигиенодиетиче- ского режима. Вторым по значимости является хирургиче¬ское лечение. Наряду с ними применяют коллапсотерапию, различные патогенетические и неспецифические средства, санаторно-курортное лечение.

45) Противотуберкулезные препараты. В условиях клиники противотуберкулезные препараты раз¬деляют на две группы. К первой группе относят 5 противоту¬беркулезных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразина- мид, этамбутол и стрептомицин. Их называют основными препаратами, или препаратами первого ряда, и назначают впервые выявленным больным туберкулезом. Вторая группа включает протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК и фторхиноло- ны — офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин. Препа¬раты второй группы называют препаратами резервного ряда и используют для лечения больных, выделяющих устойчивые к препаратам первого ряда МБТ.

Изониазид — гидразид изоникотиновой кислоты — строго специфичный высокоэффективный противотуберку¬лезный препарат. Он наиболее активен в отношении МБТ че¬ловеческого вида.

Механизм действия изониазида на МБТ основан на по¬давлении синтеза их ДНК, фосфолипидов и нарушении це¬лостности стенки. Препарат образует соединения с вне- и внутриклеточными катионами железа, жизненно важными для микобактерий, и блокирует окислительные процессы. В высоких концентрациях изониазид оказывает бактерицид¬ное действие. При приеме внутрь изониазид быстро всасывается, хорошо проникает в зоны экссудативного и казеозно-некротического воспаления.

Рифампицин — антибиотик широкого спектра действия, один из наиболее эффективных противотуберкулезных препа¬ратов. Он оказывает бактерицидный эффект на МБТ, облада¬ет стерилизующими свойствами.

Механизм действия рифампицина основан главным обра¬зом на подавлении синтеза РНК путем образования комплек¬са с ДНК-зависимой РНК-полимеразой. В результате у МБТ нарушается передача генетической информации, и новые ми- кобактерии не образуются. Рифампицин хорошо всасывается в кишечнике и проника¬ет в ткани и жидкости организма.

Пиразинамид — синтетический высокоэффективный и строго специфичный противотуберкулезный препарат. Дейст¬вие пиразинамида на МБТ в своем роде исключительно, так как оно наиболее выражено в очагах казеозного некроза, имеющих кислую реакцию. После приема внутрь пиразинамид быстро всасывается в кровь. Его максимальная концентрация в крови достигается через 1—3 ч после приема. Препарат равномерно распределя¬ется в организме, легко проникает в очаги казеозного некроза. Метаболизируется пиразинамид в печени.

46) Общие принципы и методы химиотерапии. Для эффективной химиотерапии необходимы возможно быстрое уничтожение возбудителя туберкулеза и предотвра¬щение образования мутантов с лекарственной устойчивостью к основным противотуберкулезным препаратам.

Химиотерапия туберкулеза состоит из двух этапов. Первый этап — интенсивная фаза лечения. Ее проводят для уничтоже¬ния максимально возможного числа МБТ и значительного уменьшения бактериальной популяции. Интенсивная фаза ле¬чения призвана устранить острые проявления болезни, пре¬кратить бактериовыделение и способствовать закрытию по¬лостей распада в пораженном органе. Второй этап — фаза продолжения лечения. Она нужна для закрепления достигну¬тых результатов. На этом этапе воздействуют на сохранившие¬ся МБТ и предупреждают их размножение. Двухэтапное лече¬ние способствует последовательной инволюции туберкулезно¬го процесса, стойкому клиническому эффекту и предупрежда¬ет реактивацию туберкулеза.

Основные принципы двухэтапной химиотерапии туберку¬леза:

1) раннее начало;

2) оптимальная продолжительность и непрерывность;

3) применение комбинации препаратов;

4) комплексность;

5) контроль за лечением.

Эффективность лечения может быть существенно повыше¬на при своевременной диагностике туберкулеза и начале хи¬миотерапии до развития необратимых морфологических изме¬нений в легких и других органах. Стойкое и относительно бы¬строе излечение больного туберкулезом наиболее реально при раннем начале лечения, лучше сразу после выявления заболе¬вания.

При определении сроков химиотерапии учитывают дав¬ность заболевания, сведения о предшествующем лечении, особенности туберкулезного процесса и его динамику, а так¬же терапевтические возможности избранного режима лече¬ния. При позднем выявлении болезни длительность терапии, как пра¬вило, должна быть значительно увеличена — нередко до не¬скольких лет.

Комбинированное применение препаратов с различным механизмом действия является важнейшим правилом химио¬терапии туберкулеза. Оно обеспечивает воздействие на разные клеточные структуры внутри- и внеклеточно расположенных МБТ, которые различаются по биологической активности. Возникает суммарный бактериостатический и бактерицидный эффект, который всегда превышает результат лечения одним препаратом. В этих условиях уничтожение МБТ происходит быстрее, а вероятность формирования лекарственной устой¬чивости снижается. На первом этапе лечения одновременно назначают в ос¬новном 4 противотуберкулезных препарата. При малой протя¬женности поражения и отсутствии бактериовыделения иногда ограничиваются 3 препаратами. При позднем выявлении ту¬беркулеза, большой протяженности поражения, множествен¬ных деструктивных изменениях, массивном бактериовыделе- нии, а также наличии лекарственной устойчивости МБТ хи¬миотерапия может включать 5 препаратов и более. Химиотерапия эффективна только при соблюдении пра¬вильной дозировки препаратов и их регулярном приеме.

Пути введения лекарственных препаратов должны по воз¬можности обеспечивать их высокую концентрацию в зоне по¬ражения. Для этого в первой фазе лечения можно использо¬вать парентеральное введение лекарств. Во второй фазе пред¬почитают прием лекарств внутрь. Химиотерапию туберкулеза проводят в круглосуточном или дневном стационаре, в амбулаторных или санаторно-курорт¬ных условиях.

47) Профилактика побочного действия лекарств. Побочные реакции в процессе лечения противотуберкулез¬ными препаратами имеют аллергический или токсический ха¬рактер. Клинические проявления побочных реакций аллергическо¬го происхождения однотипные и не зависят от химической природы противотуберкулезного препарата. Обычно они про¬являются кожным зудом, сыпью, ринитом, подъемом темпе¬ратуры, бронхоспазмом, редко отеком Квинке. Наиболее опасной, хотя и крайне редкой, побочной аллергической ре¬акцией является анафилактический шок. К тяжелым и тоже весьма редким осложнениям химиотерапии относят аутоагрес- сивную пневмонию. В этих случаях требуется немедленная от¬мена препарата, действующего как аллерген, и назначение де¬сенсибилизирующих средств. Химиотерапия должна быть продолжена теми препаратами, которые пациент хорошо пе¬реносит. Побочные аллергические реакции нередко проявляются изменениями со стороны периферической крови. Наиболее характерно появление эозинофилии. Реже выявляют лейкоци¬тоз с нейтрофильным сдвигом или лейкопению, еще реже — тромбоцитопению и анемию.

Побочные реакции токсического происхождения зависят от фармакологических свойств, дозы препаратов и исходного состояния органов и систем, ответственных за их метаболизм. Токсические побочные реакции часто проявляются моноцито- зом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Редко в резуль¬тате токсического действия на костный мозг возникают ане¬мия, лейкопения или тромбоцитопения. Длительное использование для лечения туберкулеза препа¬ратов широкого спектра действия может привести к дисбактериозу.

Выраженность побочного действия противотуберкулезных препаратов зависит от множества факторов. Особое внимание необходимо к пожилым людям, больным с избыточной массой тела, перенесшим или страдающим хроническими заболева¬ниями почек или печени, людям со склонностью к аллергиче¬ским реакциям, а также больным хроническим алкоголизмом.

Для своевременной диагностики побочных реакций кроме клинического наблюдения необходим полноценный лабора¬торный контроль — морфологическое исследование перифе¬рической крови, исследование мочи и ежемесячное биохими¬ческое исследование крови (билирубин, трансаминазы).

Важно различать устранимые и неустранимые побочные реакции. Устранимые реакции могут быть полностью ликви¬дированы уменьшением дозы, изменением пути или кратно¬сти введения химиопрепарата, а также с помощью различных корригирующих средств. Прекращение курса лечения не тре¬буется. К неустранимым реакциям относятся клинически вы¬раженные побочные реакции, которые не поддаются коррек¬тирующим и лечебным воздействиям. При их возникновении дальнейшее применение препаратов, вызывающих эти реак¬ции, практически невозможно.