38) Туберкулез брыжеечных лимфатических уз¬лов (мезаденит) — наиболее частая форма абдоминального ту¬беркулеза.

Патогенез и патологическая анатомия. Заболевание может развиться как при первичном туберкулезе у детей и подрост¬ков, так и при вторичном — у взрослых. Основной путь про¬никновения инфекции в брыжеечные лимфатические узлы — лимфогенный. В патогенезе туберкулезного мезаденита нельзя исключать и алиментарный путь заражения МБТ с дальней¬шим лимфогенным продвижением инфекции в брыжеечные узлы. Туберкулезный процесс часто не ограничивается только брыжеечными узлами, а распространяется на другие группы лимфатических узлов брюшной полости, брюшину, кишеч¬ник, органы малого таза.

С морфологических позиций различают инфильтративный, фиброзный и фиброзно-казеозный мезаденит. При инфильт- ративном мезадените определяются гиперплазия лимфоидных элементов с немногочисленными туберкулезными очагами, при фиброзном — бугорковые высыпания среди фиброзной ткани, при фиброзно-казеозном — преимущественно казеоз- но-некротические массы с фиброзной капсулой и фиброзом окружающих тканей.

Клиническая картина. Течение заболева¬ния может быть острым и хроническим. При остром течении отмечаются боли в области живота, чаще в пупочной и правой подвздошной области. Боли могут быть интенсивными и вы¬зывать подозрение на «острый живот».

Боли в области живота обычно локализуются соответственно проек¬ции корня брыжейки тонкой кишки. Аппетит снижен, эпизо¬дически возникают тошнота, рвота, нарушения стула.

При осмотре выявляют вздутие живота, напряжение брюш¬ной стенки и болезненность при пальпации в области пора¬женных лимфатических узлов. При глубокой пальпации отме¬чают болезненность в пупочной области, особенно слева от пупка. Иногда удается пальпировать опухолевидные болезнен¬ные образования — конгломераты брыжеечных лимфатиче¬ских узлов.

При рентгенологическом исследовании желудочно-кишеч¬ного тракта выявляются нарушения моторики желудка и ки¬шечника. Увеличенные лимфатические узлы в брюшной полости можно обнаружить при рентгенологическом исследовании, лимфографии, но лучше с помощью ультразвукового сканиро¬вания или КТ. Характерно наличие плотных образований — отложений солей кальция в лимфатических узлах.

В диагностически неясных случаях поражения брыжеечных лимфатических узлов показана лапароскопия. При осмотре обнаруживают высыпания туберкулезных бугорков, внутри- брюшные сращения и для верификации диагноза производят биопсию лимфатических узлов и брюшины.

В период обострения заболевания обнаруживают увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитоз, повышение СОЭ. С диагностической целью используют пробу с подкож¬ным введением туберкулина. Сдвиги показателей крови, по¬вышение температуры тела, появление или усиление болей в брюшной полости после введения туберкулина, как правило, указывают на активный туберкулез брыжеечных лимфатиче¬ских узлов.

39) Туберкулез половых органов. Туберкулез мужских половых органов обычно сопутствует туберкулезу органов мочевой системы.

Патогенез и патологическая анатомия. У мужчин заболева¬ние начинается с поражения придатка яичка. Затем туберку¬лез, прогрессируя, распространяется на яичко, предстатель¬ную железу, семенные пузырьки и семявыводящий проток.

При распространении процесса на яичко возникает туберкулезная водянка его обо¬лочек. Туберкулезный экссудат организуется, и оболочки яич¬ка подвергаются соединительнотканному уплотнению, кото¬рое наиболее выражено в области придатка. Под кожей мо¬шонки формируется туберкулезный абсцесс с казеозно-некро- тическими массами. Возможно образование наружного свища.

Клиническая картина. В придатке яичка появляется безболезненное опухолевидное образование, которое постепенно увеличивает¬ся. У половины больных туберкулезный эпидидимит развива¬ется остро, с высокой температурой и выраженной местной воспалительной реакцией.

Туберкулез женских половых органов. Типичным является поражение маточных труб. К моменту выявления заболевания примерно у половины женщин туберкулезом поражена матка, у четверти в процесс вовлечены так¬же яичники. Туберкулез шейки матки и влагалища наблюдается редко.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез женских половых органов связан с реактивацией латентных очагов ге¬матогенной диссеминации, возникших в период первичной туберкулезной инфекции. МБТ фиксируются в дистальных концах маточных труб. Затем в туберкулезный процесс вовле¬каются вся труба, матка, а также яичник и прилежащие участ¬ки брюшины. При клиническом обследовании у большинства больных эта форма диагностируется как единственная лока¬лизация туберкулезного процесса. Туберкулез придатков мат¬ки обычно бывает двусторонним с вовлечением брюшины.

Клиническая картина. Основные жалобы при туберкулезе внутренних половых органов у девушек: боли в брюшной полости без четкой локализации, позднее появле¬ние менструаций, расстройства менструального цикла. Ухуд¬шение общего состояния и появление признаков интоксика¬ции совпадают с началом половой жизни. Женщины жалуют¬ся на боли и первичное или вторичное бесплодие. В анализах крови обнаруживают лейкоцитоз, лимфопению, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ.

Диагностика. Для оценки состояния внутренних половых органов кроме обычных методов гинекологического исследо¬вания применяют УЗИ и КТ. Определение прохо¬димости труб достигается гистеросальпингографией. При по¬дозрении на туберкулез с целью диагностики используют под¬кожную туберкулиновую пробу. Появление общей и очаговой реакций характерно для туберкулезной этиологии поражения гениталий. С целью верификации диагноза туберкулеза матки производят диагностическое выскабливание, соскоб исследу¬ют на МБТ. Материал, полученный из полости матки, подле¬жит также морфологическому исследованию. При лапароско¬пии на брюшине могут быть найдены и взяты для исследова¬ния характерные для туберкулеза бугорковые высыпания.

40) Туберкулез костей и суставов — специфическое поражение любого участка скелета. Забо¬левают им в любом возрасте. У детей и подростков заболева¬ние отличается большей распространенностью и значитель¬ными нарушениями функций пораженного отдела скелета.

Патогенез и патологическая анатомия. Поражение туберку¬лезом костей и суставов развивается при гематогенном рас¬пространении МБТ на основе гиперчувствительности замед¬ленного типа. Оно может произойти в первичном периоде ту¬беркулезной инфекции или при поздней реактивации процес¬са в старых туберкулезных очагах. В развитии костно-сустав- ного туберкулеза выделяют 4 этапа.

Первый этап — это первичный остит или очаговый тубер¬кулез кости. В губчатом веществе тел позвонков или эпимета- физов длинных трубчатых костей формируются туберкулезные гранулемы. Их число увеличивается, и гранулемы сливаются между собой. Казеозно-некротические изменения приводят к некрозу костных балок, которые могут превращаться в секве¬стры. Вокруг крупных зон разрушения (костных каверн) фор¬мируется капсула, внутренний слой которой представлен спе¬цифической, а наружный — неспецифической грануляцион¬ной тканью.

Второй этап — начальное распространение туберкулезного процесса на другие отделы позвоночника или из эпифиза и метафиза на сустав. Результатом прогрессирования туберку¬лезного остита является туберкулезный артрит. В полости сус¬тава образуется серозно-фибринозный или гнойный экссудат. Суставной хрящ некротизируется и отторгается, оголяются суставные поверхности.

Третий этап — выраженный спондилит или артрит. Сустав¬ные поверхности постепенно разрушаются, возникают абсцес¬сы и наружные свищи. Переход воспаления на суставную сумку и ее некроз приводят к возникновению наружных сви¬щей и вторичному инфицированию сустава неспецифической флорой.

Четвертый этап — разрушение сустава, медленная облитера¬ция его полости и формирование анкилоза с утратой функции.

Клиническая картина. Костно-суставной туберкулез прояв¬ляется симптомами туберкулезной интоксикации и местным поражением костно-суставной системы. Степень выраженно¬сти туберкулезной интоксикации может быть самой различ¬ной в зависимости от активности и распространенности ту¬беркулезного процесса. Общие проявления заболевания ха¬рактеризуются нарушением сна, аппетита, эпизодическими подъемами температуры тела, вегетативными расстройствами. Изменения гемограммы в виде нейтрофильного лейкоцитоза, увеличения СОЭ отмечаются при прогрессирующих формах и осложнении абсцессом, свищами.

Основные клинические формы костно-суставного туберку¬леза: туберкулезный остит, туберкулез позвоночника и тубер¬кулез суставов.

При туберкулезе позвоночника наиболее частыми жалоба¬ми являются усталость и ночная боль в спине. Постепенно у больных развивается вынужденная осанка с ригидностью мышц спины. Боль усиливается при нагрузке. При поражении шейного отдела позвоночника боль иррадиирует в затылок и надлопаточную область, при поражении грудного отдела — в грудную клетку и живот, поясничного отдела — в нижние ко¬нечности. Из различных суставов туберкулез более часто поражает та¬зобедренный (20 %) и коленный (15 %). Клинические прояв¬ления заключаются в постепенно нарастающем болевом син¬дроме. Боль усиливается при осевой нагрузке на конечность, пальпации и движениях в суставе. При осмотре контуры сус¬тава бывают сглаженные, периартикулярные ткани отечны и уплотнены Типично повышение местной температуры кожи без ее гиперемии. Развиваются сгибательная контрактура ко¬нечности, гипотония и гипотрофия мышц. По мере вовлече¬ния в процесс прилежащих костных и мягких тканей могут образовываться абсцессы и свищи.

41) Саркоидоз — заболевание неясной этиологии. Как и туберкулез, саркоидоз на¬чинается постепенно и протекает без существенных наруше¬ний в состоянии больного или с малыми симптомами инток¬сикации в виде слабости, утомляемости, субфебрильной тем¬пературы тела. Кашель и одышка присоединяются на более поздних этапах болезни. При саркоидозе органов дыхания часто отмечается поражение и других локализаций — глаз, подчелюстных, околоушных лимфатических узлов, кожи, пе¬чени, селезенки, почек, сердца, мелких костей.

У больных саркоидозом отмечают слабоположительную или отрицательную реакцию на туберкулин. Этот признак учитывают при дифференциальной диагностике. Некоторую полезную информацию дает и бронхоскопия. Характерны рас¬ширение и извитость сосудов в виде сплетений на слизистой оболочке бронхов. Изредка удается обнаружить бугорковые высыпания — саркоидные гранулемы. Рентгенологическая картина поражения лимфатических узлов отличается большей, чем при туберкулезе, динамичностью. В отличие от туберкулеза при саркоидозе чаще увеличи¬ваются все группы внутригрудных лимфатических узлов, сим¬метрично с обеих сторон. диагноза саркоидоза достигается биопсией и гистологическим исследованием лимфатического узла. Для получения биоптата используют по возможности малотравматичные методы. Часто пользуются пункционной биопсией через бронхоскоп. Однако более надежным методом получения биоптата при саркоидозе с поражением внутригрудных лимфатических узлов является медиастиноскопия. В биоптате находят саркоидную гранулему. По составу клеток она похожа на туберкулезную гранулему, но в ней нет элементов казеозного некроза.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов нередко приходится дифференцировать от аденопатий при саркоидозе.

42) Кровохарканье и легочное кровотечение. Под легочным кровотечением понимают излияние значи¬тельного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откаш¬ливает.

В клинической практике различают легочное кровотечение и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от крово¬харканья в основном количественное.

Кровохарканье — это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частич¬но свернувшейся крови.

При легочном кровотечении кровь откашливается в значи¬тельном количестве, одномоментно, непрерывно или с пере¬рывами. В зависимости от количества выделенной крови раз¬личают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл).

Патогенез и патологическая анатомия. Причины и источни¬ки легочного кровотечения зависят от структуры легочных за¬болеваний и совершенствования методов лечения. У больных туберкулезом легочное кровотечение чаще ос¬ложняет фиброзно-кавернозный туберкулез и инфильтратив- ный туберкулез с деструкцией. Иногда кровотечение возника¬ет при цирротическом туберкулезе или посттуберкулезном пневмофиброзе.

Клиническая картина и диагностика. Легочное кровотече¬ние при туберкулезе следует отличать от кровотечения при многих других бронхолегочных заболеваниях: абсцессе, ган¬грене и инфаркте легкого, деструктивной пневмонии, бронхо- эктазах, доброкачественных и злокачественных опухолях, кис¬тах, эндометриозе, грибковых и паразитарных болезнях лег¬ких, инородных телах, осложнениях после операций на лег¬ких. Кровотечение может быть также при закрытой травме легких и дыхательных путей, стенозе митрального клапана, ревматическом васкулите, геморрагическом диатезе, прорыве в бронх аневризмы аорты.

Легочное кровотечение наблюдается чаще у мужчин сред¬него и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния. Предусмотреть возможность и время кровотечения, как пра¬вило, нельзя. Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделять¬ся и через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертыва¬ется. Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может привести при туберкулезе к смерти. Причинами смерти являются асфиксия или такие дальнейшие осложнения кровотечения, как аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочно-сер- дечная недостаточность. Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализи¬рованный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования бронхиаль¬ных артерий и хирургического лечения заболеваний легких. Транспортировать больного следует в сидячем или полусидя¬чем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких случаях, как правило, значительно меньше опасности ас¬фиксии.

Важным методом диагностики легочного кровотечения яв¬ляется рентгенологическое исследование. Рентгенография в двух проекциях необходима во всех случаях. Дальнейшая ди¬агностическая тактика индивидуальна. Она зависит от состоя¬ния больного, характера основного заболевания, продолжения или прекращения кровотечения и должна быть тесно связана с лечением. Наиболее информативными методами рентгенологического исследования являются КТ и бронхиальная артериография.

Лечение. Консервативные, терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение состоит в назначении покоя, полуси¬дячем положении больного, снижении кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повы¬шении свертываемости крови. У больных инфильтратив- ным и кавернозным туберку¬лезом легких для быстрой остановки малого или сред¬него кровотечения может быть использована коллапсотера- пия в виде наложения искусственного пневмоторакса и, ре¬же, пневмоперитонеума. Эффективным методом остановки легочного кровотечения является окклюзия кровоточащего сосуда. Профилактика легочных кровотечений заключается в свое¬временном, возможно раннем и эффективном лечении тубер¬кулеза и других бронхолегочных заболеваний.

43) Спонтанный пневмоторакс. Под спонтанным пневмотораксом понимают поступление воздуха в плевральную полость, которое возникает спонтанно, как бы самопроизвольно, без повреждения грудной стенки или легкого. Однако в большинстве случаев при спонтанном пневмотораксе вполне могут быть установлены как опреде¬ленная форма патологии легких, так и факторы, которые спо¬собствовали его возникновению.

Патогенез и патологическая анатомия. В настоящее время чаще всего спон¬танный пневмоторакс наблюдается не при туберкулезе легких, а при распространенной или локальной буллезной эмфиземе в результате прорыва воздушных пузырей — булл.

Осложнением пневмоторакса является образование экссу¬дата в плевральной полости — обычно серозного, иногда се- розно-геморрагического или фибринозного. У больных актив¬ным туберкулезом, раком, микозом, с абсцессом или гангре¬ной легкого экссудат нередко инфицируется неспецифической микрофлорой и к пневмотораксу присоединяется гной¬ный плеврит {пиопневмоторакс).

Клинические симпто¬мы спонтанного пневмоторакса обусловлены поступлением воздуха в плевральную полость и возникновением коллапса легкого. Иногда спонтанный пневмоторакс диагностируют только при рентгенологическом исследовании. Однако чаще клинические симптомы достаточно выражены. Заболевание, как правило, возникает внезапно, и больные могут точно ука¬зать время его начала. Основные жалобы: боль в соответст¬вующей половине грудной клетки, сухой кашель, одышка, сердцебиение. Боль может локализоваться в верхнем отделе живота, а иногда концентрироваться в области сердца, иррадиировать в левую руку и лопатку, в подреберье. В некоторых случаях картина может быть похожа на острую недостаточ¬ность коронарного кровообращения, инфаркт миокарда, плеврит, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит. Постепенно боль может утих¬нуть. В тяжелых случаях спонтанного пневмоторакса характерны бледность кожных покровов, цианоз, холодный пот, тахикар¬дия с повышением артериального давления.

Наиболее информативный метод диагностики всех вариан¬тов спонтанного пневмоторакса — рентгенологическое исследование. Снимки производят на вдохе и выдохе. В последнем случае лучше выявляется край коллабированного легкого. Устанавливают степень коллапса легкого, лока¬лизацию плевральных сращений, положение средостения, наличие или отсутствие жидкости в плевральной полости. Все¬гда важно выявить легочную патологию, которая явилась причиной спонтанного пневмоторакса. Особо тяжелую и опасную для жизни форму спонтанного пневмоторакса представляет напряженный, вентильный, клапанный или прогрессирующий пневмоторакс. Он возникает при образовании клапанного легочно-плеврального сообщения в месте перфорации висцеральной плевры.

Лечение. Чаще всего больных со спонтанным пневмотораксом направляют в стационар. При тонком слое воздуха между легким и грудной стенкой специального лечения часто не требуется. В случаях более значительного количества

воздуха необходима пункция полости плевры с отсасыванием по возможности всего воздуха. Пункцию производят под местной анестезией по среднеключичной линии во втором межреберном промежутке. При двустороннем спонтанном пневмотораксе показано аспирационное дренирование обеих плевральных полостей.