36) Туберкулезом периферических лимфатических узлов чаще заболевают дети. Поражаются в основном шейные и подчелю¬стные лимфатические узлы, реже — паховые и подмышечные.

Патогенез и патологическая анатомия. Поражение перифе¬рических лимфатических узлов обычно возникает в детском возрасте при первичном туберкулезе и нередко сочетается со специфическим воспалением во внутригрудных лимфатиче¬ских узлах и ткани легкого. Оно также может быть изолиро¬ванным с одновременным поражением нескольких групп пе¬риферических лимфатических узлов. Туберкулез шейных лим¬фатических узлов может развиться при первичном поражении миндалин.

Выделяют три формы туберкулеза периферических лимфа¬тических узлов: инфильтративную, казеозно-некротическую и индуративную. При инфильтративной форме увеличение лим¬фатического узла обусловлено немногочисленными туберку¬лезными гранулемами и неспецифическим периаденитом. Ка- зеозно-некротическая форма характеризуется почти тоталь¬ным некрозом лимфатического узла и многочисленными слившимися туберкулезными очагами, нередко с нагноением и образованием свищей. Для индуративной формы типично рубцовое уплотнение пораженных лимфатических узлов и ок¬ружающих тканей.

Клиническая картина. Заболевание обычно выявляют при обследовании в связи с жалобами на увеличение лимфатиче¬ских узлов, их болезненность, постепенно нарастающие сим¬птомы интоксикации. Туберкулезный лимфаденит редко воз¬никает остро с выраженной местной воспалительной реакци¬ей. У детей поводом для обследования бывает вираж чувстви¬тельности к туберкулину.

На ранних стадиях заболевания лимфатические узлы при пальпации эластичны, подвижны, не спаяны между собой, слегка болезненны, диаметром не более 1 см. По мере про- грессирования туберкулеза лимфатические узлы увеличивают¬ся до 2—4 см в диаметре, развивается периаденит. Кожа над конгломератом лимфатических узлов краснеет, появляется флюктуация, а затем образуется свищ с отделяемым в виде ка- зеозных или гнойных масс. При длительном течении в зоне лимфатических узлов и вокруг них развивается рубцовая ткань. На коже в области поражения образуются грубые втя¬нутые рубцы.

Для определения размеров и консистенции пораженных периферических лимфатических узлов целесообразно ультра¬звуковое исследование. При рентгенологическом исследова¬нии области пораженных лимфатических узлов в них можно обнаружить участки кальцинации. Они весьма типичны для лимфаденита туберкулезной этиологии.

37) Туберкулез почек и мочевыводящих путей. Из органов мочеполовой системы чаще поражаются почки, реже мочеточники и мочевой пузырь. Заболевают преимущественно взрослые, чаще женщины. Патогенез и патологическая анатомия. В период первично¬го туберкулеза при гематогенном распространении инфекции МБТ проникают в корковый слой обеих почек. Специфиче¬ский процесс развивается и прогрессирует в той почке, где по каким-либо причинам нарушается уродинамика. Такими при¬чинами могут быть нефроптоз, пиелонефрит, врожденные анатомические аномалии, гинекологические заболевания и беременнность. В другой почке инфекция находится в латент¬ном состоянии или происходит рассасывание возникших очагов. Первыми специфическими изменениями в почках являют¬ся туберкулезные гранулемы в корковом слое — туберкулез паренхимы почки. При прогрессировании заболевания про¬цесс распространяется на мозговое вещество и почечные со¬сочки. Развивается туберкулезный папиллит. Сосочки могут изъязвляться, и при дальнейшем разрушении почки образует¬ся открытая в лоханку полость — возникает кавернозный ту¬беркулез почки. Стенка сформированной каверны в почке со¬стоит из трех типичных слоев: казеозно-некротического из¬нутри и далее кнаружи — из грануляционного и фиброзного. Вокруг каверны появляются многочисленные туберкулез¬ные очаги и новые полости распада. По мере их увеличе¬ния и соединения между со¬бой формируется поликавер¬нозный туберкулез почки.

Клиническая картина. Туберкулез почек часто протекает без каких-либо жалоб со стороны больных. При локализации ту¬беркулезных изменений в корковом слое почки возможны жа¬лобы на недомогание, тупые боли в поясничной области, эпи¬зодические повышения температуры тела. В общем анализе мо¬чи существенных патологических изменений может не быть, но иногда отмечаются кислая реакция в сочетании с «асептиче¬ской» лейкоцитурией, микрогематурией, протеинурией. Посев мочи на наличие МБТ иногда оказывается положительным.

Кавернозный туберкулез почек характеризуется выражен¬ной интоксикацией с подъемами температуры тела до феб- рильных цифр, ознобами, постоянными тупыми болями, пе¬ремежающейся почечной коликой. При распространении ту¬беркулезного воспаления на мочеточник и мочевой пузырь у больных появляется учащенное, болезненное мочеиспускание. При двустороннем туберкулезе почек или туберкулезе единственной почки часто выявляется хроническая почечная недостаточность.

Диагностика. При объективном обследовании у некоторых больных удается пальпировать болезненную почку, опреде¬лить положительный симптом Пастернацкого.

Важным и часто решающим фактором в диагностике ту¬беркулеза почек является обнаружение в моче МБТ. Необхо¬димо, чтобы больной в течение 3 сут до исследования мочи не принимал противотуберкулезные препараты. Исследуют ут¬ренние порции мочи не менее 3 раз подряд. Вероятность об¬наружения МБТ пропорциональна числу исследований.

Кроме анализа мочи и поиска в ней МБТ бактериологиче¬скими методами, основными способами объективного исследования почек являются ульт¬развуковое сканирование и КТ. Широко при¬менявшиеся ранее методы рентгенологического исследования почек (экскреторная урография, ретроградная пиелография, ангиография) в настоящее время имеют ограниченное зна¬чение.

Туберкулез мочеточника обычно сопутствует туберкулезу почек. На слизистой оболочке мочеточника возникают язвы, которые рубцуются и образуют стриктуры. Сужение мочеточ¬ника приводит к задержке мочи в почке и нарушению ее функций. У больных возникают постоянные тупые боли в по¬ясничной области. Далее туберкулезный процесс может рас¬пространиться на мочевой пузырь. На слизистой оболочке мочевого пузыря появляются бугорковые высыпания и тоже образуются язвы. Больных туберкулезом мочевого пузыря бес¬покоит частое болезненное мочеиспускание, нередко наблю¬дается гематурия.