Тема 4. Медицинское обеспечение в Российской Федерации

Вопрос 1. Фонд обязательного медицинского страхования: назначение, функции, принципы организации, источники формирования и направления использования средств

Одной из форм социальной защиты граждан Российской Федерации является оказание бесплатной медицинской помощи. Финансирование здравоохранительных мероприятий осуществляется в основном через систему медицинского страхования.

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование в РФ производится как в обязательной, так и в добровольной формах. Обязательному медицинскому страхованию подлежат все граждане России для бесплатного оказания им необходимого минимума медицинских услуг; осуществляют обязательное медицинское страхование фонды обязательного медицинского страхования.

Фонды обязательного медицинского страхования – самостоятельные финансово-кредитные учреждения, созданные для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования был создан 24 февраля 1993 года. Учредителем федерального Фонда ОМС является Верховный Совет РФ. В течении 1993 года были созданы территориальные фонды обязательного медицинского страхования в регионах России.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

Федеральный фонд ОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и уставом Федерального фонда ОМС.

Федеральный фонд ОМС является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

Основными задачами Федерального фонда ОМС являются:

• финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

• аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

В целях выполнения основных задач Федеральный фонд ОМС выполняет следующие функции:

• осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

• разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

• осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;

• выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

• осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

• вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

• участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

• осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;

• организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

• изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

• обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

• участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;

• ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.

Стратегическим направлением деятельности ФОМС является обеспечение исполнения на территории Российской Федерации Закона Российской Федерации №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также развитие и совершенствование нормативно-методической базы ОМС.

Во исполнение установленных функций, ФОМС осуществляет аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС, выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках базовой программы ОМС путем направления ТФОМС финансовых средств на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС.

Расходование средств ФОМС осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством, регламентирующим его деятельность, в соответствии с бюджетом, утвержденным федеральным законом.

Средства ФФОМС формируются за счет:

1. Страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

2. Доходов от размещения временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

3. Доходов от сдачи в аренду имущества, находящегося в оперативном управлении ФФОМС;

4. Средств, взыскиваемых с работодателей и граждан в результате предъявления регрессных требований;

5. Добровольных взносов физических и юридических лиц и других поступлений и иные источники доходов.

Средства ФФОМС направляются на:

• обязательное медицинское страхование;

• переподготовку и повышение квалификации кадров;

• дотации на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС;

• оплату диспансеризации работающих граждан и оказания им первичной медико – санитарной помощи, а также на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности и родов;

• реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами;

• на субсидии, субвенции и дотации бюджетам территориальных фондов ОМС и т.д.

Основным источником расходования средств ФФОМС является реализация базовой программы обязательного медицинского страхования в состав которой включается: первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

В целом предназначение ФФОМС заключается в реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации и осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год».

В настоящее время территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области действует на основании Закона Омской области от 24 июня 1996 года № 62-ОЗ «О территориальном фонде обязательного медицинского страхования Омской области» и Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Омской области, утвержденного Постановлением Правительства Омской области от 20.04.2011 № 64-п.

Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области Спинов Владимир Иванович назначен на должность с 27 сентября 2012 года на основании Распоряжения Правительства Омской области от 26 сентября 2012 г. № 146-рп.

Задачами территориального фонда являются:

• обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

• обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

• создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

• обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Типовым положением о ТФОМС, законом о бюджете территориального фонда.

Территориальный фонд осуществляет следующие функции:

• организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации;

• проводит разъяснительную работу, информирование населения по вопросам, относящимся к компетенции территориального фонда;

• заключает со страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

• рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

• получает от медицинских организаций сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

• получает от страховых медицинских организаций данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности;

• осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

• осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации.

Медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования в 2013 году оказывают 119 медицинских организаций города Омска и Омской области. Роль территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области заключается в осуществлении контроля за реализацией государственной политики в сфере ОМС в нашем регионе, а также в регулировании взаимоотношений между субъектами (страховщиком – Федеральным фондом ОМС, страхователями, застрахованными) и участниками (ТФОМС, страховыми медицинскими и медицинскими организациями) системы ОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования является одним из участников приоритетного национального проекта «Здоровье», основная задача которого - улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для его последующей модернизации