Ребенок и травм а

В. Е. Каган

(По материалам Первой Российско-Американской Школы по работе с постгравматнческнм стрессом, Институт "Гармония" - О1уптр1а 1л511Ш1е, СПб Институт психотерапии и консультирования "Гармония", 1995)

Пережившие испуг или травмированные лети (особенно — маленькие) выражают свои связанные с пережитым чувства через поведение. Такой ответ на травму связан с тем, что детям недостает социальной, физиологической' и психологической зрелости для достаточного понимания происшедшего с ними. В большинстве случаев эти поведенческие изменения проходятвхроктггтгеутрго"шести нелеТГьГ Взрослые должны рассматривать поведенческие изменения как детский способ сказать о захваченное™ чем-то ужасным.

После травмы очень важно, чтобы родители уделяли ребенку как можно больше времени и делали как можно больше для его успокоения. Обычно для детей и для взрослых лучше всего как можно скорее вернуться к обычной повседневной жизни. Но если ребенок очень испуган или ведет себя необычно, не надо ему выговаривать или наказывать. Неплохо уделить дополнительное время в следующие за травмой несколько недель, чтобы поговорить с ребенком о сл\чившемся и стимулировать его к обмену с вами его (ее) чувствами и переживаниями по повод) случившегося. Имейте в виду, что ребенок может нуждаться в нескольких — не одном — разговорах с родителями, прежде чем он сможет разрешить свои сомнения и неясности.

Ниже приводятся чаще всего встречающиеся у детей симптомы пережитой травмы:

-_.!•. _Н_аибо^е^^^111ая_Бервая..р5акиия_т=^гхрах_Дети -часто не хотят-расстаться с родителями даже ненадолго; некоторые могут в прямом смысле слова цепляться за родителей и нуждаться в

их .постоянном, присутствии, физическом контакте с ними-и ус­ покоении.

2. Возможны ночные кошмары с участием не связанных с пережитым ужасных - вещей. Некоторые дети не могут засыпать одни или в темноте.

и беспомощность. Вспышки раздражительности и упрямства, неуправляемое поведение (как и перепады настроения) обычно присущи пережившим травму детям. , . -

4. Отказ от посещений школы часто является симптомом неразрешенной проблемы. . ' '•'''•-

5. У многих переживших травму детей душевная боль отливается в форму телесных, физических расстройств. Многие жл.чуются на боли в животе и головные боли, не имеющие физических причин. Эти жалобы могут использоваться Как основание для непосещения школы. Родители должны относиться к этому с

пониманием л. полюгать-ребенку-успокои-тьея^

6. Обычно отмечается широкий крут проявлений страхового или избегающего поведения — таких, как страхи выходить из дома, оставаться одному или быть в замкнутом пространстве.

7. Многие травмированные дети регрессируют или временами возвращаются к свойственному более младшему возрасту поведению. Некоторые мочатся в постель, утрачивают навыки опрятности, сосут пальцы или вообще ведут себя как малыши.

8. Травмированным детям присущи изменения привычек питания. Они могут отказываться от еды или оставлять пищу за щекой.

9. Некоторые дети воспринимают случившееся как следствие своих проступков и думают, что этого можно было избежать, если бы они были хорошими. Испытывающие чувство вины дети нуждаются в успокоении -взрослыми.

3. Некоторые дети реагируют» на травматические события гне:-.-">м и враждебностью. О'м'чно --тот г.- ;в выражас'\ петскнй стрпч

55

ДЕТСКИЕ РЕАКЦИИ НА ТРАВМУ

(По К. Рупооз & К. Набег "СЫ1с1геп Ехровед ю Сотпшгшу Ую1епсе". Из материалов Первой Российско-Американской Школы по работе с посправматическим стрессом, Институт "Гармония" - О1утр1а 1п$11Ш1е, ГПб Институт психотерапии и консультирования "Гармония", 1995)

ОСНОВЫ КРИЗИСНОЙ ИНТЕРВЕНЦИИ

(в подготовке данного материала использованы методические разработки СгурНоп Р1асе, США)

" * Находящийся в кризисе человек не ридит выхода из сложившейся проблемной ситуации. С одной стороны, это ощущение безысходности влечет за собой тяжелые переживания, с другой стороны, с ллот момент человек максимально открыт новому опыту.

• Кризис может являться результатом длительно развивающегося процесса или внезапного действия одного либо нескольких факторов.

• Кризис может возникнуть как_в ответ на_катастрофу^_так_и._ц.а^ .... незначительное событие (по типу "последней капли'').

• Кризис может привести к положительным личностным переменам и явиться важным жизненным опытом.

• Кризис ограничен во времени 2-мя - 6-ю неделями.

Три стадии развития кризисного процесса

Данная классификация имеет важное практическое значение. Если человек, находящийся на первой стадии развития кризиса совсем не обязательно окажется клиентом психолога-консультанта, поскольку еще есть возможность задействовать внутренние адаптационные механизмы, то. начиная со второй стадии, пробуждается готовность в получении помощи специалиста, а на третьей стадии такая помощь является просто необходимой.

1. Стадия нормальной адаптации. Характеризуется ростом напряжения, стимулирующим привычные способы решения проблем. Вначале, при столкновении с проблемной ситуацией, человек, чтобы с —ней справитьс-я, иепояьзует прошлый опыт. На этой стадий: ~

- используются привычные для человека способы решения проблем и механизмы защиты;

задействуются знакомые ресурсы; "

• сохраняется гибкость в решении проблемы;

• напряжение и релаксация сбалансированы.

Если привычные способы решения проблем не срабатывают, наступает вторая стадия. „„

• • 2. Стадия 'мобилизации. Характеризуется дальнейшим ростом напряжения: . •

рае^-:огощ_ !цеии1.'не\г. .•ренности.и.;"гра>".г.

59

• еще больше возрастает напряжение;

• происходит мобилизация новых ресурсов, внешних и внутренних источников помощи;

— пробуждается готовность для новых путей преодоления ситуации;

• уменьшается гибкость в подходе к проблеме;

• напряжение преобладает над релаксацией.

На этой стадии человек нуждается в помощи со стороны и открыт ей. Если по тем или иным причинам он/она не может,получить помощи, наступает следующая стадия.

3. Критическая -с/т/дшь-Характеризуетеятювышением тревоги, ч\ вствами беспомощности и безнадежности, дезорганизацией личности:

• проявляется эмоциональная и интеллектуальная дезорганизация, ощущение хаоса;

• разрушаются привычные механизмы преодоления;

• происходит крах системы поддержки (семья и близкие больше не воспринимаются как источник помощи);

• человек может обращаться к таким способам разрешения ситуации как суицид, убийство и другие противоправные действия.

На этой стадии консультант может помочь человеку обрести контроль над ситуацией, обратиться к своим ресурсам и, если не решить проблему (не все проблемы в принципе решаемы), то все же увидеть возможности

выбора.

Кризис можетзавершиться на любой стадии, если исчезнет опасность или обнаружится решение.

Кризисная интервенция:

Работа, направленная на выражение сильных эмоции. Уменьшение смятения благодаря процессу повторения. Открытие доступа к исследованию острых проблем. Формирование понимания текущих проблем для поддержки клиента. Создание фундамента для принятия людьми пережитого опыта. Особый метод психологической помощи при кризисе, называемый кризисной интервенцией - это работа с интенсивными чувствами и

-й*»81Ч-»&*^да12>5^!и' ' "• .Ч¹^-'^. •?*'••=";•• /-,/—--л---^«_Ж^т/^зда%-.Г--

проблемами. Помощь при кризисе центрирована па проблеме, п не на человеке. Этим кризисная чнпЛ-рненння о:пличиепн:н нт кт1с\'.ич новация 1^-.» пакотсрспии.

Основные принципы кризисной интервенции:

• кризисная интервенция центрирована на проблеме, а не наличности;

• кризисная интервенция это не консультирование и не психотерапия; при кризисной интервенции не нужно вскрывать старые раны, потому что у человека нет сил с ними справиться;

• кризисная интервенция сосредоточена на актуальной ситуации;

• нерешенные "исторические" проблемы вплетены в кризисную ситуацию, эмоциональное топливо прошлого подогревает актуальный конфликт. Иногда клиент осознает это. иногда - нет. Важно идентифицировать эти "исторические" проблемы, обозначить их место в"Ныне1инёйП:1ТтуацйиТТ"затем сконцентрироваться на актуальной проблеме;

• для эффективной кризисной интервенции важно четко определить проблему; ^\ *%)

- навыки активного слушания: парафразирование. о-гт^а^ж^ечувств. > трояснение.Уцзисоединение чупгт^у^угт^Е^И'""'¹ - и*-'¹-" это позволяет

уменьшить хаос и облегчить восстановление контроля.

Три стадии работы с кризисом

Кризисная интервенция направлена на то. чтобы сделать возможной работу над проблемой, а не обязательно решить её. Многие проблемы, порождающие и поддерживающие кризис, невозможно решить быстро.

Первая стадия. Сбор информации

Помогите клиенту идентифицировать и выразить чувства и связать их с содержанием. Это позволяет снизить эмоциональное напряжение и. кроме того, делает воз"м"ожньГм""6|Грёделение кризиса через отдельные события и проблемы. Образно выражаясь, гора, которую клиент тщетно пытался сдвинуть с места, распадается на отдельные куски породы/к которым Л1ожно'подстг>'питься^'л~опатой.

Уделите время тому, чтобы максимально полно исследовать проблему вместе с клиентом. Человек, находящийся в кризисном состоянии, жаждет получить немедленное облегчение. У консультанта кризисной службы может возникнуть искушение поскорее перескочить отиссле.юпания проблемы к сё решению, чтобм снизить интенсивность нер'.-живап.ы клиента. Гфн !пких преж;;, временных. попытках решения вахси •. иг ^р\и«1 ' •.!1-:кх'тОь';^|-чп\н1Сна1 •>•( рискуете •••олгмугь клиента

"•!!!'' , •«.•ДЛ •г1"|.1Н?г"-',,:.-.,-.- >П|П ...--.. . '• _. .ыиЙййЙЬг**;-.!;-

iv '*

_л-#*в

Идентифицируйте событие, вызвавшее кризис и постарайтесь отделить "исторические" проблемы от актуальной ситуации.

Вторая стадия. Формулирование и переформулирование проблемы

Результатом исследования ситуации может явиться переформулирование проблемы, поскольку

• Формулируя свою проблему клиент мог не учесть её важных аспектов. Классическим примером может быть отрицание алкоголизма. Признание факта зависимости может полностью изменить формулирование семейной проблемы.

• Проблема может быть слишк6м~глобальной й~для тоге, чтобы с ней справиться, её потребуется разделить на более мелкие.

• Формулируя проблему, клиент может смешивать актуальные и "исторические'' проблемы

Проясните, что клиент уже предпринимал для решения проблемы. Повторение неэффективных способов решения может стать частью картины кризиса. Отделив проблему от неэффективных способов её решения, можно переформулировать проблему и подойти к ней по-новому.

Спросите клиента, что помогало ему справляться с проблемой раньше'. С вашей помощью клиент может обнаружить, что он владеет многими полезными навыками. Кроме того, это может помочь переформулировать проблему - она уже не выглядит совершенно недоступной контролю, клиент понимает, что может с ней справиться хотя бы частично.

Что делать, если определение проблемы застопоривается: • Перейти от более обобщенного определения к более конкретному. чзстному^ -•

• Перейти от частного, конкретного определения к более обобщенному

• Проверить, не пропущено ли какое-то действующее лицо при опрёдёлении-проблемы.— -• -

• . Исследуйте, нет ли каких-то подспудных, скрытых проблем.

Третья стадия. Альтернативы и решения

^Откажитесь от попыток решения проблемы. Это часто является ключевым моментом работы, потому, что нногла неудачные решения вносят существенный ысъ • л развит¹.-.- кризиса. Пег>екл1оч.ъ";-т_!> на

61

работу с проблемой. Такой прием имеет смысл применить в следующих случаях:

когда клиент пытается контролировать события, которые он в

принципе контролировать не может

когда решение усугубляет проблем)

. Откажитесь от цели. Это полезно делать тогда, когда цели, которые ставит перед собой клиент нереалистичны или недостижимы в данный момент.

Выясните, есть ли что-то такое, что мог бы предпринять клиент для улучшения ситуации, если невозможно полностью исправить ее. С-проснте.-чте-пем«г-атН>ранмие в -аналогичной ситуации.

Выявите ложно направленную потребность контроля и переключите внимание клиента на работ} с проблемой.

Избегайте попадания влов\шк\ преждевременных решений.

б.ч

ДЕБРИФИНГ

(в подготовке данного материала использованы методические разработки СгурЬоп Пасе. США)

*

.Дсбрифинг - форма кризисной интервенции, которая представляет собой особо организованное обсуждение в группах людей, совместно переживших стрессовое или трагическое событие.

Цель - минимизировать вероятность тяжелых психологических последствии после стресса. -

Дебрифинг не может предупредить возникновение последствий •трлоднруюшнх соеы тиГ1г^ем1рст!ятствуеттгчгр1ПВТ1Тпю. способе! кует пониманию причин и осознаванию действий. которьГс необходимо предпринять. Поэтому одновременно это метод кризисной шпсрвенцни и профилактика.

Дебрифинг можно проводить в любом месте, но Вы должны стремиться к тому, чтобы помещение было хдобно. доступно и изолировано.

В группе должно быть от ! О до 15 человек и 2 всд> тих (дебриферов).

Задачи дебрифннга:

Отреагирование впечатлении, реакций и чувств

Уменьшение индивидуального и группового напряжения

Уменьшение ощущения уникальности и па'юдогичносч и собственных

реакций

Мобилизация внутренних и внешних групповых ресурсов, усиленнее групповой поддержки, солидарности, понимания

Подготовка к переживанию с> те^ап1щомр.влии_р.еакций, которые могут возникать

Информирование участников о том. где они в дальнейшем могут получить помощь

', Руководство по проведению дебрнфинга

Дебрифинг обычно проводи 1ся не позднее чем через два часа после травмирующего события. Дебрифинг проводя г два дебрифера - ведущий ЧГаШ|стирующйй. Процедура состой г Г^ пяти фа^:5

Первая фаза : Вступление

Знакомство - дебриферы и участники представляются. Ведущие выражают сожаление по поводу случившегося.

Установление цели дебрифинга - помочь справиться с последствиями травмирующего события. Следует подчеркнуть, что дебрифинг- это не психотерапия, что эта процедура позволяет поделиться своими чувствами и реакциями, помочь себе и другим, узнать о том, какие бывают обычно реакции на подобные события.- и как с ними справляться.

Создание атмосферы безопасности через принятие правил.

Рекомендуемые правила:

• Оставаться в течение всего времени (два часа)

• Говорить только от себя

• Не уходить от темы

• Право не высказываться

• Относиться друг к другу с уважением, не высказывать оценочных суждений

• Сохранение конфиденциальности

Участники могут дополнить этот список.

Участники могут задать уточняющие вопросы.

Ведущие должны убедиться, что в помещении нет никого из посторонних, например, любопытствующих журналистов, представителей администрации, не имеющих непосредственного отношения к событию.

Вторая фаза. Обращение к фактам и мыслям

• Попросите участников по кругу ответить на следующие вопросы: Кто вы и как связаны с-событи&м^или-е- жертвой)?

• Где вы были, когда событие случилось?

• Что случилось?

• Какова была ваша первая мысль, когда вы осознали-, что произошло? (вопрос для свидетелей события, спасателей, пострадавших)

• Какова была ваша первая мысль, когда вы узнали, что случилось? (вариант предыдущего вопроса для тех, кто не был непосредственным свидетелем)

Дебриферы кратко перефразируют каждый ответ.

Третья фаза. Обращение к переживаниям

Возможные вопросы:

• Что самое тяжелое для вас в этом событии?

• Что вы чувствовали на физическом уровне? Какие телесные ощущения вы переживали?

• Что вы видели?

• Какова была ваша реакция?

• Если вы работаете с группой из ближайшего окружения человека, покончившего с собой, можете спросить: "Если бы вы могли сейчас что-то сказать . что бы вы сказали?"

• ... если.это.группа-людей, непосредственно присутсувовавших-при-

событни (свидетели и пострадавшие), можете спросить: "Что из того, что вы увидели, услышали, почувствовали, может быть, запахи, которые вы ощутили, помнится и тревожит вас больше всего?"

Если группа небольшая, вы можете просить участников отвечать на вопросы по кругу, если большая - в произвольном порядке.

Поощряйте участников отвечать друг другу, фаснлитнруйте обсуждение, повторяя вопросы, перефразируя высказывания, отражая чувства участников. Участники должны чувствовать, что любые их эмоции имеют право на существование, что они важны и достойны уважения.

Четвертая фаза. Обучающая

Информируйте участников, каковы типичные реакции на стрессовые ситуации. Информацию можно раздать участникам в письменном виде и попросить их определить, какие из этих реакций они переживают.

Подчеркиит&то,^гроописанные-состояния и-симптомы-— это нормальные—

реакции на ненормальную ситуацию, что со временем они пройдут. Расскажите, с какими реакциями участники могут встретиться по —прошествии некоторого времени.

Поговорите о том. как участники могут позаботиться о себе. Информируйте их о том, где они могут получить помощь. Ответьте на вопросы участников

Пятая фаза. Заключение

• .• Суммируйте кратко всё, <ги^{л г} чло ски 1.1г.^л

• Спросите, не осталось ли чего-то важного, о чем'хотелось бы сказать сейчас. • •''..•

• Поблагодарите всех за участие, за то. что смогли поделиться своими чувствами, поддержать друг друга.

• Напомните о конфиденциальности

• Предложите участникам подумать о том, как они могут ^:поддерживать друг друга в дальнейшем.

Пост-дебрифинг

Уделите время (20-30 минут) неформальной беседе: поговорите один _на.один.с темп из-участников,-которые ^«вали-у-вае-^амбельшее--беспокойство.

Обсудите с ко-лидером проделанную работу: дайте друг другу обратную связь, обсудите наиболее важные моменты.

ПОКАЗАТЕЛИ КОНТРПЕРЕНОСА В ТЕРАПИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

(По: ]. Р. \УПзоп. РЬ.О., А. .К \Уа1кег. Тгаита. ТгапзГоггааГюп апд НеаГт». 1п1ег\'ет'юп апс! Рппар1е5 о{"Тгеа1теп1.1989)

Проявления эмоционального контрпереноса:

• Злость на причины травматизации.

• Злость на клиента, вызванная интенсивностью его\ее переживаний.

• Злость на общество, которое не может помочь жертве.

• Страх; возникший в связи с интенсивнбстысГпёрёжик&ний клиента.

• Страх, связанный с собственной уязвимостью и вероятностью оказаться жертвой.

• Тревога по поводу собственных способностей помочь жертве.

• Вина за то, что сам избежал таких страданий.

• Переживание печали и горя, возникающие в ответ на травматическую историю.

• Чувства усталости, страха, стыда и отвращения, возникающие во время слушания травматической истории.

• Онемение и скованность, которые возникают вследствие психологической загруженности терапевта, возникшей в ответ на травматическую историю.

• ;Намеренное избегание травматической истории (осознанное или . : неосознанное).

Когнитивный контрперенос и межперсональные стратегии

• Кераутп чтпптиимд&ряп&ктаха^'чиетогоэкрана" ("фальшивая-- \ нейтральность'*) является достаточной

• ; Сильная идентификация с клиентом

_ • ! Терапевт-чувсгйует,-что обязан помочь жертве •'* Чрезмерная убежденность в личной ответственности нести на своих плечах "груз" терапии.

• Моральная и профессиональная разочарованность, вызванная ^^^-трашатическрй историей.

• 'Восприятие себя как носителя, одаренного целителя (нарциссизм).

• Формирование образа клиента как слабого,'жткчкйго. Преувеличение степени травматизац!-:¹!.

**й^Ьиавто. •»•,-• чарс!Е ". "чат.г -альт пап, -л

ШЖШОНкП..?/ ?д. 5 .•>*.; А(мйЬ»,г--..^«в^5а!ава.!^<«1вЭйюайп1 ^

67

"у- возможность контроля для терапевта. » Неверие в существование ПТСД

• Представление о том, что стрессовый синдром является преморбидным по происхождению.

69

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С ЛЮДЬМИ С ПТСР

^Краткий реферат книги ,1. Негтап, М.О., "Тгаита апё Кесоуегу", 1997. составленный М. М. Певзнером )

Базовыми элементами опыта переживания психологической травмы являются чувства бессилия и разобщенности с другими. Т. о., терапия должна быть нацелена на формирование у клиента переживания собственной силы и на создание нового социального контекста. Первый принцип выздоровления - создание условий, чтобы клиент восстановил -связь с ресурсами своих со5ствеыных-Сил~Он.доджен рыть, автором и творцом своего собственного процесса исцеления. "Хороший терапевт тот. кто ценит мой опыт и помогает мне контролировать мое поведение. а не старается контролировать меня" (выдержка из высказываний клиента).

Травматический перенос отражает не только опыт ужаса, но также и опыт беспомощности. Ветераны войн не смогут доверять терапевт} до тех пор. пока они не \ белятся, что он способен высд\ шать подробности военных историй.

Травма "заразна". Будччи свидетелем разрушительных последствий жестокости, терапевт перегружается эмоционально. Он переживает, хотя и в меньшей степени, ту же угрозу, ярость и отчаяние что и пациент. Особенностью проявления контрпереноса являются возможные самоидентификации терапевта не только с пациентом, но и с насильником, что сопровождается переживанием соответствующих эмоций.

Терапевтическая работа с людьми с ПТСР включает три стадии. Центральной задачей, стоящей перед терапевтом на первой стадии. --7-являстся установлениебезотгасной-атмосферыгОеиовная задача второй стадии - это работа с воспоминаниями и переживаниями. Основная задача третьей стадии - включение в обыденную жизнь. В процессе .успешного восстановления можно распознать постепенные переходы от чувства настороженности к ощущению безопасности, от диссоциированное™ к интеграции травматических воспоминаний, от выраженной изоляции к выстраиванию социальных контактов. ~*мгй% Основным способом помощи солдатам,, переживающим остр) ю травму, является кризисная интервенция. Её часто используют для того, чтобы "помочь" солдат) скорее {в течение 72 часос 1 встать в строй. Но для по., мюн'-чччт : гстаповлс. * со ',да1\' соох^тг.>ш .< ппчмьни •

систематизированная психологическая помощь и кризисная интервенция может быть началом этого процесса.

Наиболее распространенными терапевтическими ошибками являются:

• избегание травматического материала

• незрелая и стремительная проработка травматического опыта без достаточной атмосферы безопасности и наличия доверительных терапевтических отношений.

Избегание травматических воспоминаний ведет к прерыванию процесса исцеления. В то же время, слишком стремительное обращение к ним приводит к разрушению процесса исцеления. - На второй стадии тераттм-пагшеьгграссказьтваетттсториго'травмьт. Он рассказывает полностью, в деталях. Негтап. 1997, описывает "нормальную память" как активную и рассказывающую истории. "Травматическая память" в противоположность этому бессловесная и застывшая -"молчаливая".

Восстановление "травматической истории" начинается с обзора событий, которые предшествовали травме и обстоятельств, которые определили ''травматическую ситуацию".

ОашеП (У. Оап1е1у, "Тгеа1т« 5иг\1\'ог5 апё СЬПо'геп оГ5ит\юг$ оГ№г! Но1осаи$Г, Ро$1-Тгаитапс ТЬегару, Ке\ч- Уогк: Вгиппег/ Маге1, 1988) говорит о важности обращения к ранней истории жизни клиента, с тем. чтобы восстановить "чувство течения и непрерывности" жизни и связи её с прошлым. Терапевту следует помогать клиенту говорить о важных отношениях, идеях, фантазиях, трудностях и конфликтах, предшествовавших травматическому событию. Это создает контекст, в котором станет понятным значение травматического опыта в жизни данного человека.

По'вествбЪатгёдол^но^^

но также реакции человека на него и реакции значимых других. Повествование, которое не включает образы и ощущения тела является неполным и бесплодным. Истории должны быть записаны клиентом. Написанные истории должны прочитываться вместе. Описание эмоциональных реакций должно быть столь же подробным, как и описание фактов.

„-^1, Терапевт.играет роль свидетеля и союзника, он .помогает нормализовать реакции клиента, фасилитирует процесс повествования, помогай обозначать реакции, и разделяет "эмоциональную ношу с К -'чмпом.

70

Целью рассказывания травматической истории - является интеграция, а не просто выражение чувств. Процесс реконструкции травматической истории направлен на трансформацию, а для этого необходима актуализация элементов травматического опыта "здесь и сейчас". МоНса (К. МоПса. "ТЬе Тгаита 5югу: ТЬе р5\сЫа1пс Саге оГЯеГицее витччэгз оГ \'ю1епсе апс! ТоЛиге. "Рол-Тгашпаис Тпегар'у апс! \'1сит5 оГ \'ю1епсс, К'е\\' Уогк: Вгиппег/ Маге1, 1988). работающий с беженцами определяет реконструкцию травматической истории как новую историю, которая больше не является историей стыда и унижения, а в большей степени -достоинства и силы. Через рассказывание исторГГй его пациенты -__5еженцы_ооретают_м1цх который они потеряли.

Две наиболее развитые техники, направленные на трансформацию травматической (молчаливой) памяти:

• прямой рассказ или свободное изложение:

• "формализованная исповедь"';

"Свободное изложение" - является бихевиоральной техникой. разработанной для того, чтобы помочь клиенту преодолеть ужас. связанный с травматическим событием. Подготавливая клиента к сессиям, его/ее учат, как справляться с тревогой, используя техники релаксации и успокаивающие образы (визуализация). Затем терапевт и пациент внимательно готовят историю, тщательно описывая детали травматического события. Эта история включает четыре основных элемента: контекст, факты, эмоции и значение. Если имело место несколько событий, то разрабатываются сюжеты для каждого из них. Когда история завершена, пациент выбирает последовательность презентации истории, двигаясь от более легких к более сложным элементам. Во время сессии пациент громко рассказывает терапевт)' в - — настояще-м- времени, -а ..терапевт поощряет клиента выражать... свои переживания как можно полнее. Такая терапия происходит раз в неделю и включает от 12 до 14 сессий. Большей частью - это диспансерное течение. но некоторых клиентов автор предлагает госпитализировать в реабилитационное отделение, в силу интенсивности проявляемой симптоматики.

Метод исповеди был впервые описан чилийскими психологами (Л. I С1епГие1>оз ашЗ С. МопеШ "ТЬе Тезишопу оГ РоПпса! Кергергеззюп а$ а ТЬегарейис 1п5!г.итеп1."' Лтепсап Зогпа! оГ ОпЬор^усЫап-у 53. 1983),

-: • : "•=?• ••;" _ '•>- > ,*'»5*^-- _ -<• • . - .

которые опуоликовалн свои наработки под псевдонимами, в целях собствеши ;• безопасг гн. Центр;' "-но!⁵, иле. • той ;ср;;г -и яв.т-иш.

:^; создание детального и глубокого описания травматического опыта . клиента. Во первых, записываются сессии и таким образом готовиться описание. Затем клиент и терапевт вместе работают над документом. В процессе этой работы клиент имеет возможность собрать разрозненные воспоминания в целостное свидетельское признание.'Датчане А§§егапс1 ^пзеп (1.Аагег апс! 5.В. .1еп$еп. "Тсзгппопу аз Кипа! апд Еу1с1епсе т Рзус1ю1пегару Гог РоМиса! Кети«ее5." .1огпа1 оГТгаитаис $1ге$5 3, 1990) усовершенствовали эту технику. Они предложили, чтобы исповедь читалась клиентом громко и. чтобы терапия завершалась формальным ритуалом, во время которого документ подписывается клиентом как —истцомгатерапевтом какгвидетелем. НеобходйМ"о"1"2"-~20'ё5КёнёдёЖных~ сессий, чтобы завершить эту работу.

Мооге (!тете\\. 5. Мооге. 16 МочетЬег 1990) описывает свой собственный подход использования гипнотерапии в работе с жертвами травматических событий.

"Мы можем использовать техники возрастной регрессии. Символами пути в прошлое могут быть лента или веревка (с некоторыми клиентами невозможно использовать веревку). Другой техникой является представление, что клиент смотрит телевизор. Когда мы используем эту технику, мы сначала помогаем клиентам освоить включение "безопасного'' канала, который всегда включается первым. Рабочим является канал для видеомагнитофона. В магнитофоне стоит пленка, на которой записано травматическое событие. Мы можем пускать пленку в замедленном режиме, в ускоренном режиме, перекручивать обратно... Клиент знает, как регулировать на видео интенсивность своих чувств. Некоторые клиенты предпочитают сны наяву. Им проще представить себя в безопасном месте и смотреть сны о травме.

"Затем"я предлагаю посмотреть на это таким образом, что пленка или сон рассказывают о травматическом опыте. Я считаю до условленной цифры, и клиенты начинают рассказывать мне. Я очень внимательно слежу за изменениями выражения лица, изменениями положения теля и т.п. Мы работаем с теми элементами памяти, которые всплывают в сбзнание. Если переживания очень интенсивны, я спрашиваю клиента, можем ли мы продолжать. Люди к трансе могут осознавать, что существует, например, наблюдающая взрослая часть и маленький «•-" подвергшийся насилию ребенок. Опыт, который испытывает клиент во прсмя сессии, должен быть переносимом для. пего. Клиенты выходят из тр. '"а с множо-.гмом не-}?*.-.нищими, и-- ч •»••• же вр. •/•.< •-.ни сн' .• ••••^•••н

72

дистанцироваться (занимать позицию наблюдателя). После иыхода из транса мы помогаем им обратиться к тому, что они помнят: мысли, образы. чувства и эмоции, к которым они могут обратиться по время психотерапии. Клиенты действительно чувствуют себя лучше, когда они "обретают память".

Не только гипноз, ной другие техники могут быть не пользованы для создания измененных состояний сознания, в которых диссоциированный травматический опыт более доступен. Но какие бы техники ни применялись, базовыми остаются следующие правила: - локус контроля остается за пациентом

-"" ''вр^м^ГсмбрбСТ&ТГ'СТруктурггсе'ССИИ должны быть таковыми, чтобы "открывающие" (те, которые обращают к травматическом) опыту) техники интегрировались в процесс психотерапии. К1ип (К. К1иЛ. Соигзе оп ТгеаттеШ оГМи11!р!е Рег$опаГиу ОЬопЗег. Аппиа! Мее1т§о1ЧЬе Атепсап РзусЫатс Азхоааиоп. Вап Ргапизсо. С А. Мау 1989), который работает с людьми с диагнозом "множественной личность", сформулировал правило "трети". Если "тяжелая работа" должна быть сделана, то она должна быть сделана в первой трети сессии или отложена. Интенсивное исследование происходит во второй трети сессии, в то, время как последняя треть предназначена для того, чтобы клиент переориентировался и обрел внутреннее равновесие.

, Приложение 1 ,>...-

ПРОГРАММА ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ В

ОБЛАСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЛЮДЯМ С

.ТРАВМАТИЧЕСКИМИ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ

СТРЕССОВЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Особенность данной программы в том, что участники овладевают необходимыми навыками и умениями психологически работы с людьми с посттравматическими стрессовыми расстройствами и через собственный опыт участия в программе осваивают методику {индивидуальную и групповую формы') передачи полученного опыта.

Программа включает:

• семинары-тренинги: шестидневные - 3. четырехдневный -1.

• супервизорскую практику: четырехдневные сессии - 2. однодневная сессия - 1.