Издано при финансовой поддержке Института «Открытое общество»

Составители: Т. И. Михайлова, М. М. Певзнер

Общая редакция: А. А. Бадхен

В подготовке материалов принимали участие сотрудники Института

психотерапии и консультирования «Гармония»

А. А. Бадхен, М. В. Бадхен, С. М. Зелинский, И. Г. Ильина,

Е. В. Ларионова, М. М. Певзнер, М. Я. Соловейчик.

П. А. Тимошенков.

Книга предназначена для психологов, психотерапевтов,

социальных работников, а также всех, чья деятельность связана

с оказанием помощи людям с посттравматическими

стрессовыми расстройствами.

Настоящая книга представляет собой некоммерческое издание и

распространяется бесплатно.

© ООО «Гарант» © Институт психотерапии и консультирования «Гармония»

Содержание

•

Предисловие : 4

D.A. Thomb. Феноменология посттравматического стрессового •

расстройства 6

Травмы стихийных бедствий и катастроф 32

Стадии восстановления после травмы 34

Стадии восстановления после травмы. Три групповые модели т........... 35

В. Е. Каган. Уровневая модель работы с жертвами бедствий 36

B. Colodizin. Профиль самооценки посттравматического

стресса

Графическая метафора 38

В. Е. Каган. Пространства личности 39

В. Е. Каган, После катастрофы 41

Пути совладания со стрессом травматической утраты 43

В. Е. Каган. Что делать в стрессовой ситуации 46

В. Е. Каган. Восстановление после травматического стресса 48

В. Е. Каган. Как помогать пережившим травму 49

В. Е. Каган. Чего можно ожидать по ходу восстановления 51

Когда имеет смысл искать профессиональную помощь? 52

В. Е.. Каган. Ребенок и травма 53

Детские реакции на травму •., 55

Основы кризисной интервенции 58

Дебрифинг : 63

Показатели контрпереноса в терапии посттравматических

расстройств 67

Принципы и методы психотерапевтической работы с людьми

с ПТСР

Приложение 1. Программа подготовки специалистов в области психологической помощи людям с травматическими и

посттравматическими стрессовыми расстройствами 74

Приложение 2. Программа профессиональной поддержки и реабилитации специалистов, оказывающих психологическую помощь людям, пострадавшим в "горячих точках" 77

ПРЕДИСЛОВИЕ

Данное методическое пособие создано при финансовой поддержке Института "Открытое общество" в рамках реализации Проекта "Создание региональной рабочей сети по оказанию психологической помощи пострадавшим в результате конфликтов в'"горячих точках". Основополагающей частью данного проекта является "Программа подготовки специалистов в области оказания психологической помощи людям с травматическими и пост-травматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР)".*

При составлении данного пособия мы использовали материалы. накопленные в Институте психотерапии и консультирования "Гармония" за многие годы работы в области оказания психологической помощи

лицам с посттравматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР).

Мы включили большую часть материалов, использованных в ходе проведения Первой Российско-Американской Школы по работе с посттравматическим стрессом (В. Colodizin. J. Cavendish и В. Каган) (Институт "ГАРМОНИЯ" - ОLIMPIA Institute). Эти материалы были переведены, адаптированы и дополнены В. Е. Каганом.

Статья D. Thomb "Феноменология посттравматического стрессового расстройства" является, на наш взгляд, ценным дополнением к вышеуказанным материалам. Данная статья не только подробно описывает диагностические критерии посттравматического стрессовою расстройства, но также содержит интересный материал об эпиде­миологии, факторах риска развития расстройств и об особенностях течения ПТСР.

В данное пособие включены методические разработки, которые были составлены на основании материалов, которыми поделились с нами наши коллеги из США (Gryphon Place. Kalamazoo). Хочется выразить особую благодарность сотрудникам этого центра, которые щедро делились с нами своим опытом и знаниями в области кризисной психологической помощи. Несколько специалистов Института "ГАРМОНИЯ", прошли стажировку в этой организации. Кроме того руководство Griphon Place нашло необходимые средства и ведущие сотрудники Thimothy Ruddon и Jean Ogilive провели в Институте психотерапии и консультирования "Гармонии" интересные семинары по работе с кризисом и по дебрифингу.

Нам представляется очень полезной книга Judith Herman. М.D.'Trauma and Recovery". К сожалению, она не переведена на русский язык, поэтому мы предлагаем краткий реферат этой книги.

Опыт реализации этого проекта позволил нам определить задачи, которые необходимо решать для укрепления и дальнейшего развития системы оказания психологической помощи пострадавшим в результате конфликтов в "горячих точках". Эти задачи определили структуру и содержание нового проекта "Развитие региональной рабочей" сети по оказанию психологической помощи пострадавшим в результате конфликтов в "горячих точках", который мы представили в Институт "Открытое общество" Центральной частью нового проекта является "Программа профессиональной поддержки и реабилитации специ-

алистов, оказывающих психологическую помощь людям, пережившим острую травму и посттравматические стрессовые расстройства". **

Хочется надеяться, что данное пособие поможет специалистам и добровольным помощникам, работающим в Северо-Кавказском Регионе, в их работе по оказанию психологической помощи людям с ПТСР.

М. Певзнер

ФЕНОМЕНОЛОГИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА *

D.A. Thomb. M.D.

Первые упоминания о посттравматических расстройствах (ПТСР) уходят в глубокую древность. По возрасту, они не уступают самым ранним повествованиям о войнах, и уже к "Сказании о Гильгамеше», в

"Илиаде" Гомера, в письмах Цицерона к друзьям. можно обнаружить достаточно подробные описания подобных расстройств. Однако в

большинстве своем эти описания не выходят за рамки отчет о военных

действиях. Исключение составляют лишь воспоминания старых солдат.

оказавшихся жертвой подобных расстройств (мы находим их в "Жизни"

Плутарха), несколько удивительно точных описаний, приведенных

Шекспиром, и дневник Самуэля Пиписа. в котором автор рассказывает о собственной реакции на Великий Лондонский Пожар 1666 года. В остальных случаях ПТСР редко связывалось с событиями мирного времени и обычно рассматривалось как результат травм, полученных во время кровопролитных войн. Только в нашем веке группа симптомов, имеющих отношение к травме, была выделена в особое расстройство и получила собственное название. Более того, в это расстройство были включены травмы, не обязательно связанные с войной, и таким образом расширены его феноменологические рамки.

Вполне естественно, что основой для объединения этих симптомов в единую группу послужили наблюдения, проводимые во время военных действий и сразу после них. и что вначале они были отнесены к области компетенции кардиологов и невропатологов. Во время Гражданской Войны в Америке появилось большое количество солдат., страдавших

общей слабостью, тахикардией и ролями в области груди — физическим.

физического напряжения и получившими название "сердце солдата"

"тревожное сердце". "синдром нагрузки" и

и "синдром Да Коста". У многих

солдат Первой Мировой Войны наблюдалась усталость, истощение и тревожность. Считалось, что в некоторых случаях этот, как его тогда называли "шок от взрыва", вызванный мелкими глубинными поражениями головного мозга, сопровождался существенными психическими

нарушениями ("военная усталость", "военный невроз"). На период между этими воинами приходятся бурное строительство железных дорог и увеличение связанных с ними несчастных случаев. Растет число пострадавших, требующих от железнодорожных компаний компенсации за нанесенный здоровью ущерб. Их жалобы включают хронические боли, тревогу и потерю работо­способности,_наступившие в результате физической травмы. Часть экспертов того времени была склонна рассматривать эти симптомы как проявления неврологической травмы ("спина, пассажира"), другие считали их вымыслом ("невроз компен­сации") (65]. И только во время Второй Мировой войны в работах Кардинера (31]. психологические и физиологические симптомы были объединены, и сформировано общее понятие физионевроз,

Классификация заболеваний DSМ-1, введенная сразу после Второй Мировой войны, опираясь на работы Кардинера и других исследователей, положила начало формальной классификации травматических реакций, введя категорию "тяжелая стрессовая реакция", реакция, вызванная серьезной военной или гражданской катастрофой, которая "может привести к одной из невротических реакций...в том случае, если эта реакция сохраняется". В вышедшей позже классификации DSМ- II [3] значение травма­тических реакций было значительно уменьшено и сведено до краткого "временные ситуативные нарушения" (реакция адаптации). Однако, довольно скоро такой подход был признан ошибочным. Этому способствовало возрастающее внимание к психологическим расстройствам, которыми страдали участники Вьетнамской войны и жертвы гражданских катастроф, таких как пожар 1941 года в Бостоне [1} или авария_н_дамбе_в_Бафало. Крик [22]. В это время появляется очень элегантное исследование, посвященное травме среди гражданского населения, которое провел Horowitz и группа его сотрудников [30].Точка зрения этой научной группы нашла отражение в DSМ-III [4], где впервые под рубрикой тревожных расстройств было в отдельную категорию выделено "посттравматическое стрессовое расстройство". Оно предполагало определенный набор симптомов, вызванным переживанием сильной травмы любого вида. Диагностические требования, предъявляемые DSM - III и. в особенности, его поздняя версия - DSM - III R (5]. включали наличие сильного стрессорного фактора выходящего за границы обыденного человеческого опыта"

который вызывал триаду (1) навязчивое повторное переживание событий (2) стремление избежать всего, что может напомнить пережитую травму, или общая психологическая немота и изоляция..,(3) общее психологическое возбуждение ранее не наблюдавшееся. Более того, все указанные симптомы должны были присутствовать у детей или взрослых на протяжении не менее одного месяца после травмы или проявиться не позже шести месяцев после нее (отставленная реакция).

Диагноз (DSM - IV)

Несмотря на то. что в DSM - IV [6] (одобренной в мае 1993 года)

сохранились диагностические группы симптомов, указанные в DSM - III.

ее трактовка ПТСР отличается от прежней по ряду существенных

параметров. Диагностические критерии, предъявляемые этой

классификацией к ПТСР. представлены в таблице 1.

Таблица 1. Диагностические критерии

посттравматического стрессового расстройства (критерии

выделены в черновом варианте DSM - IV. 3.01.1993)

А Лица, пережившие травматическое событие, характеризующееся наличием обоих приводимых признаков:

1. Лица, которые пережили, были свидетелями или сталкивались с собы­ тием или событиями, связанными с реальными или угрожавшими смертью либо серьезными повреждениями или угрозой физической целостности — своей и других.

2. Личностные реакции в виде страха, беспомощности, ужаса. Примечание: у детей это может выражаться в дезорганизованном или ажитированном поведении.

Б Травматическое событие постоянно переживается одним (или более) из следующих путей:

1. Повторяющиеся и захватывающие человека дистрессовые воспоминания,. события включающие образы, мысли или восприятия.

Примечание: у маленьких детей возможны игры. отражающие темы или аспекты пережитого.

2. Повторяющиеся дистрессовые сны на тему события.

Примечание: у детей это могут быть страшные сны без

распознаваемого содержания.

3. Действия или переживания, как если бы травматическое событие повто­ рилось сейчас (включая чувство оживления пережитого, иллюзии, галлю­ цинации и диссоциативные флэш-бек-эпизоды, в том числе — при пробуж-

дении на фоне интоксикации). Примечание:у маленьких детей это может быть проигрывание пережитого события. ,

4. Интенсивный психологический дистресс в ответ на внешнее и внутреннее

намеки, символизирующие или напоминающие какие-то аспекты травматического события.

5. Физиологические реакции на указанное в п.4.

В Постоянное избегание стимулов, ассоциирующихся с травмой, и застывшие стереотипы общей реактивности (которых не было до травмы), характе­ризующиеся тремя (или более) из перечисленных признаков:

1. Стремление избегать мыслей, чувств, разговоров, ассоциирующихся с травмой.

2. Стремление избегать действий, мест или людей, возбуждающих воспо­ минания о травме.

3. Неспособность вспомнить важный аспект травмы.

4. Заметное снижение интереса к значимым действиям или снижение

участия в них:

5. Чувство отдаления и отчуждения от других.

6. Сужение аффективного спектра (например, неспособность переживать чувство любви).

7. Чувство ограничения перспектив (например, карьеры, возможности иметь семью и детей или нормальную жизнь).

Г Постоянные симптомы нарастающего возбуждения (отсутствующие До травмы) н виде двух (или более) из перечисляемых: I Трудности засыпания и сохранения сна.

2. Раздражительность или вспышки гнева.

3. Трудности концентрации.

4. Сверхбдительность.

5. Преувеличенные реакции испуга.

Д Длительность нарушений (симптомы групп Б.В.Г) более одного месяца.

Е Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, рабочей или других значимых сферах функционирования. Определять как:

Острое — при продолжительности симптомов менее 3 месяцев. Хроническое — при продолжительности симптомов более 3 месяцев. С отставленным началом — если симптомы возникают через_6_месяцев_и__ более после стрессора.

Несмотря на то. что диагноз ПТСР, прежде всего, опирается на три основные группы симптомов, описанных в пунктах Б - Д. как ни странно. самым спорным стал критерий, относящийся к роли внешнего фактора, т.е., стресса, о необходимости которого говорится в пункте А. Речь идет о следующем: является ли необходимым условием ПТСР "переживание-ситуации, очевидно способной вызвать стресс у большинства людей (как об этом говорится в DSM - III R), или же достаточно наличие ситуации, кажущейся угрожающей или представляющей реальную физи­ческую опасность для самого человека или для окружающих его людей

вызывают у него острое переживание беспомощности и

10

I

ужаса (как это указано в DSM - IV). Иными словами, по сравнению с DSM - III R, подчеркивающего наличие серьезного стрессора. DSM - IV говорит о необходимости двух условий: (1) травмирующего стресса, и (2) реакции на него пациента (предполагается, что пациент поддается этому стрессу). Несмотря на то, что, как показали многочисленные исследования, чем сильнее стрессор (пытки, положение военнопленного и т.д.). тем вероятнее возникновение ПТСР, и тем сильнее его проявления, некоторые специалисты предлагали полностью убрать стрессор из диагностических критериев ПТСР, т.е., рассматривать данное нарушение как определенный комплекс симптомов, не имеющих какой-то одной причины [41]. В том варианте, который мы имеем в настоящее время. критерий А. по всей видимости, значительно расширит диагностические рамки ПТСР. Туда можно будет включить как тех. кто демонстрирует экстремальные реакции на сравнительно незначительные травмы [49]. так и тех. кто не перенес травму непосредственно, а "был свидетелем того, как жертвой травмирующей ситуации стали окружающие ("вторичные жертвы") [16]. Подобный подход отражает господствующее мнение о том. что для пациентов, обладающих некоторой предиспозицией к развитию ПТСР. "восприятие" угрозы или травмирующей ситуации не менее существенно, чем объективная тяжесть стрессора.

Не менее важны, но еще более отражают специфику расстройства критерии Б - Г. Для ПТСР характерно повторное переживание (критерий Б) пациентом либо всего травмирующего события, либо какой-то его части. Это повторное переживание происходит с помощью одного или нескольких из следующих механизмов: навязчивые воспоминания (довольно часто); конкретные и достаточно детализированные сны. напоминающие о травме (тоже довольно часто) и отличающихся- от-обычных сновидений большей определенностью и четкостью деталей: "флэшбэки"- повторное пережийание.травмы, как будто она происходит в настр^ш^и^момен^^(встре.чаются-реже и часто напоминают сильные навязчивые воспоминания, от которых отличаются большей реалистичностью); болезненное переживание, вызванное любым напоминанием 6 травмирующей ситуации (даже самым незначительным. таким как годовщина события или иной незаметный для других С1шдодическйй,знак). Для диагноза ПТСР существенным является стремление пациента избежать стимулов, напоминающих о травме (критерий В). Эк. симптомы 1-бычно про г тянутся на "->лес :-:рко \ гсх

^[> '! !Я КОТ " -'ЗОЙЧ. •-'• П01-1 1-с грш •

Стремясь во что бы то ни стало избежать воспоминаний и снов о травмирующем событии, они тратят огромный заряд эмоциональной энергии на то; чтобы "не'думать" о происшедшем с ним и даже стараются уйти от большинства социальных взаимодействий (нередко, такие люди стараются не выходить из дома и изолируют себя от общества). Реже встречается другой способ ухода от нежелательных воспоминаний, при котором человек просто не в состоянии вспомнить травму (психогенная амнезия). Кроме того частью критерия В является феномен эмоциональной притупленности, при которой человек становится безразличен к другим людям (включая членов семьи), теряет интерес к окружающим событием, «юбщает^ о_ потере способностя-"чувствовать и переживать обычные эмоции и (в редких случаях) описывает ощущение укороченного будущего. Особенно большое количество вопросов вызывает критерий эмоциональной притупленности, поскольку во многом перекликается с обычной депрессией. И, наконец, в пункте Г (повышенная вегетативная возбудимость) указана группа симптомов, которые большинство специалистов наиболее тесно ассоциируют с ПТСР. Это происходит отчасти из-за того, что описанные нарушения могут быть достаточно яркими и сильными - бессонница, раздра­жительность или гнев, трудности в концентрации внимания, бессонница (гипервигильность) и всем хорошо известная повышенная реакция на испуг. Несмотря на то. что симптомы, указанные в пункте Г достаточно неприятны и мешают нормальному функционированию, большинство пациентов переносит их легче, чем такие проявлен-ия, как навязчивые воспоминания, отчужденность от других людей и эмоциональную

приту_п.пеньюсть^ ——-

Возможно, основное отличие последней версии 05М, состоит в том,. что в критерии В указывается необходимость одновременного присутствия^ "постоянного^избегания .стимуловт-ассоциирующихся-с^ травмой" и "застывших стереотипов общей реактивности", в отличие от 05М-1Н-К, где достаточным-считается присутствие хотя бы одного из этих симптомов. Все остальные изменения носят, скорее, "косметический" характер и не относятся к сути дела. Так "физиологические реакции" при столкновении с чем-то, что может напоминать полученную травму, были перенесены из критериев "Г" в критерии "Б"; а при .перечислении того, че;-.v.больной ''стремится "'^•-•::ать^:'!-:•••"!'• ."ерсия г- •:ает"р<»''^{< -}-ры и . , ". когсп ' .-лгуг

н.:.:омпнать I. грапме. "(..так прит\...'С:1!ность включает I спорь не только "снижение интереса'', но и "снижение участия в значимых действиях". Как видно, в целом клиническая картина ПТСР, представленная критериями "Б" -"Г" особых изменений не претерпела. Несмотря на то. что пункт, определяющий продолжительность симптомов, требует, чтобы они длились "более одного месяца⁷', далее следует указание, что синдром может быть двух типов - острый и хронический. Острое расстройство предполагает длительность не менее одного, но и не более трех месяцев, в то время как хронический тип длится от трех месяцев и более. После продолжительных дискуссий в 05М-1У было решено включить форму ПТСР с отложенным дебютом, которая -характеризуется началом проявления симптомов не меньше, чем через шесть месяцев рг»гпс традлш — К-«м>дчы-<- х>тло7ке>1ной формой Т1ТС& возникает следующий вопрос: действительно ли большинство людей, которым ставится этот диагноз, страдают данной формой расстройства, или же их расстройство было вовремя не замечено? В некоторых случаях травма, которую обычно не связывают с ПТСР (например, медицинская травма, такая как инсульт [11]) может активизировать дремавшее до поры ПТСР. И. наконец. одним из общих отличий 05М-1У, по сравнению с предыдущими версиями, является критерий, введенный в частности и в олисание ПТСР. Он имеет отношение к области функционирования человека и предполагает "нарушения, важных функций и:т возникновение серьезных расстройств, связанных с ПТСР"

Острая реакция на стресс

Изменения, внесенные в 05М-1У, имеют непосредственное влияние на представление о ПТСР в целом. Острая реакция на стресс, которая до сих пор рассматривалась^ камках-развитияПТСРуТеперь-выделена' в самостоятельный диагноз под рубрикой тревожных расстройств. Еще со времен Гражданской войны в Америке считалось, что те, кто страдал острой ишосроничеркой формой того, что напоминало симптомы ПТСР,

должны были во время получения травмы перенести заметный для постороннего глаза шок. Обычно, солдаты, столкнувшиеся во время военных действий с острой травмирующей ситуацией, на время теряли способность функционировать: они демонстрировали либо уход в себя, либо сильноедозбуждение, плохо понимали происходящее, теряли

ориентацию, переживали патологический страх, проявляли беспокойство и очевидные признаки симпатической гиперактивности. Нередко их поведение противоречило собственной безопасности или безопасности их подразделения. Подобное поведение, недавно получившее название боевой стрессовой реакции, настолько заметно, что имеющие доста­точный опыт командиры обычно распознают его и отстраняют пострадавшего от участия в боевых действиях. Считается, что схожие реакции могут развиваться в ответ и на другие травмы, вызывающие П'ГСР.

В 05М-1У боевая стрессовая реакция, выступающая там под названием острой реакции на стресс, диагностируется на основе _^<екотр2рго числа.р.азнообразных -симптомов, обычно- оггиеывзе~м~ШГ1Г литературе, посвященной острым реакциям на травму. Поэтому, неудивительно, что то, что называется острой реакцией на стресс, может выступать в разных формах, поскольку опирается на до сих пор еще не вполне определенные критерии. (См. табл. 2)

Связь, которая намеренно устанавливает 05М-1У между

острой реакцией на стресс и ПТСР иллюстрируется, во-первых.

общим для обоих расстройств определением стрессора. Кроме

того, при остром расстройстве на протяжении периода от не менее

двух дней, но и не более четырех недель в течение месяца после

травмы должны присутствовать некоторые типичные для ПТСР

симптомы, как то: повторное переживание травматического

события, избегание стимулов, имеющих какую-то связь с травмой.

повышенная психологическая возб\днмость и нарушение

обычного функционирования пациента. Короче говоря, в течение

первого месяца после травмы, острое стрессовое расстройство

может ничем не отличаться от ПТСР. которое будет проявляться

_ ле.рез_ м есл ц-тюс-л е- н еег-И сключе1тъ~со¹сТайляёт~крйте р и и Б,

который предполагает, что во время травмы или сразу после нее,

пациент переживает значительные диссоциативные симптомы^До-

видимому. именно эта реакция деперсбнализаТсии, состояние

"оглушенности'ч отчуждения от окружающих условий или амнезия

и отличает острую реакцию на травму от состояния, которое

наблюдается позже при ПТСР. К сожалению, В$М-1У не дает ответа на

вопрос, являются ли диссоциативные переживания, частым или даже

непременным условием дальнейшего развития ПТСЕ ' \ '''

Т.-'олица 2. Дг-тгност-ические критерии острой реалции на стреха

(критерии выделены в черновом варианте 05М-1У, 3.01.1993)

А Лица, пережившие травматическое событие, характеризующееся нали-чисм обоих приводимых признаков:

Липа, которые пережили, были свидетелями или сталкивались с собы­ тием или событиями, представляющими реальную опасность или угро­ жающими смертью либо серьезными повреждениями или угрозой физической целостности - своей или других. „

Личностные реакции в виде страха, беспомощности, ужаса. 1

^ __Либо ВО время. Л"6д Ш?ппередствеи11»..11осяс-П1!рсжии:шия травмирую- ~

шего события у человека возникает, по крайней мере, три диссоциатив­ных симптома:

Субъективное переживание оцепенения, отчужденности или отсутствия эмоциональной реакции

Сужение поля сознания окружающей ситуации (состояние "оглушен­ности") Дереализация Деперсонализация

Диссоциативная амнезия, например., неспособность вспомнить важный момент травмы

В Травматическое событие постоянно переживается одним (или более) из следующих путей: повторяющиеся и захватывающие дистрессовые обра­зы, мысли, флэшбэки. или ощущения повторного переживания событий: или же расстройство проявляется при столкновении с чем-то, напоми­нающим о травмирующем событии.

Г Стремление избегать стимулов, ассоциирующихся с травмой (мыслей, чувств, разговоров, деятельности, мест и людей).

Д Очевидные симптомы тревоги или повышенной возбудимости (например.

раздражительность, трудности концентрации, трудности засыпания и сохранения

енагДреувеличснные рсакщтатлбпуга: яотОрноё1бз65ждёнйе)7

Е Расстройство вызывает клинически значимый дистресс и нарушения в

социальной, профессиональной и любой другой важной сфере функцио-нированнЯд_илИ-Же.лациент не может выполнять-важные задачи (не в состоянии обращаться за необходимой медицинской или юридической помощью. не может мобилизовать необходимые ресурсы).

Ж Симптомы длятся минимум два дня и максимум четыре недели и проявляются в течение четырехнадель после травмирующего события. ,.,..,4.»-?••»• чЖде.

3 СймттоКПййляюгся непосредственным результатом приема химических вешеств(химичеси)йзависимосги или медикаментозного лечения) или общего физического состояния и не вызпано обострением нарушений, прттдлежащих к оси Р)^й 11 данн'6Йк;;аесификаиин

15

к_г Широта понимания ПТСР •-•

В последнее время понятие ПТСР было сильно расширено. Теперь оно все чаще используется не только для описания симптомов, следующих за 'переживанием военных травм, изнасилования, пыток и естественных катастроф, но также автомобильных катастроф, тяжелых острых и хронических физических заболеваний, стрессов, переживаемых на уровне сообщества (таких как, например, возможность заражения токсичными отходами), стрессов на работе, столкновением с теми. кто непосредственно пережил травму или даже просто знание о

то^к_что_ктр^то пережил., травму., ._

Поскольку небольшое количество людей, переживших перечисленные выше события, действительно страдают от симптомов, характерных для традиционной группы пациентов с ПТСР, при постановке диагноза ПТСР основное внимание уделяется не столько тяжести самого стрессорного фактора, сколько клиническим проявлениям этого расстройства. Такой подход, обладая определенным эвристическим значением, порождает большое количество противоречий и страдает слишком высокой долей субъективности при постановке диагноза, таким обра'зом, рискуя внести слишком большую юридическую путаницу. Поэтому, если мы принимаем подход, основанный на наличие определенных симптомов, необходимо продолжить работу по поиску объективных показателей для описания психологических характеристик настоящего расстройства [50].

Еще одним фактором, повлиявшим на расширение клинической феноменологии ПТСР, явилось признание высокой степени

_кшор_бидности,-свойственной этому расстройству. Собственно говоря.

этот же фактор явился одной из причин того, что долгое время ПГСР не рассматривалось как отдельная нозологическая единица, поскольку многие из.его- симптомов совпадали с клиническими проявлениями других, более часто встречающихся психических расстройств. И только сравнительно недавно пришло признание того, что переживания, являющиеся причиной ПТСР и ограничения, связанные с проявлением его симптомов, могут привести к развитию связанных" с данным расстройством, но вполне конкретных других психиатрических нарушений. За исключением пациентов, у которых ПТСР проявляется в наименее выраженной ф< рме. у большинства стра, 1аюших Л'! СР. йатом

или ином этапе развиваются другие психиатрические нарушения, такие как генерализованные тревожные расстройства или панические расстройства, эндогенная депрессия или хроническая дистимия. разнообразные химические зависимости (чаще всего алкогольная зависимость) [18.36]. К другим расстройствам, связанным с ПТСР. мо встречающимся несколько реже, относятся фобии, рас­стройства личности (особенно по антисоциальному и шизоидному тип\) и соматоформные расстройства. Нетрудно предположить, что значительное совпадение некоторых симптомов ПТСР и других расстройств будет служить постоянные источником диагностических споров и путаницы, в особенности пртому. что некоторые .из. них. -включая -ПТСР^-текут-волноотЗразно^о^зату'хая. то проявляясь снова.

Причиной еще одной диагностической трудности является распространенное предположение о том, что пациенты, пере­жившие травматическое событие (будь то травма гражданского или военного характера), особенно подвержены физическим заболеваниям. Нет сомнения в том. что те, кто пережил невосполнимую утрату физического здоровья, будут страдать от нее в течение длительного времени или всю жизнь. Однайо нам представляется необоснованным ожидать, что психическая травма, достаточно сильная для того, чтобы вызвать ПТСР. непременно приводит к усилению физических расстройств, таких как гипертония, инфаркт миокарда или диабет [17]. Действительно. : после травмы, особенно на ранних стадиях развития ПТСР [40]. имеет место значительное усиление соматоформных симптомов и ,^: расстройств [20]. И это отчасти объясняет давно бытующее представление о том, что у жертв психологических травм_высо_к -р№\^ао<жеынн1Горгтцче!:ъШ1Г^№чыш*ли~бо1\езнями. Более того, некоторые из этих, казалось бы, исключительно физических симптомов, такие как хроническая усталость и физическая слабость; могут в течение многих лет быть частью проявлений ПТСР.

Давно известно, что высокий уровень стресса может негативно влиять на широкий диапазон когнитивного и социального поведения человека [12]. Результаты многочисленных наблюдений свидетельствуют о том,

гЛ(*- «ч 4'*»*М(МЙ*> ••'• - ••--•'•• • ' *• • --'• "•

*что жертвы сильного психологического стресса переживают значительные Е нарушения и в остальных областях человек• .-кой деятельности.

Ьа. I ' -

17

Некоторые из этих нарушений, например, такие как трудность в

концентрации внимания и ухудшение межличностных отношений,

отражены в диагностических критериях ПТСР. Однако, существует

мнение, что перечень этих нарушений должен быть расширен и туда,

необходимо включить те-дополнительные нарушения, от которых

страдают пациенты, переживающие наиболее острые формы этого

расстройства. Особенно распространены и трудно распознаваемы более

общие и неприятные нарушения когнитивной деятельности, чем просто

трудности в концентрации. Так, существуют хорошо документированные

доказательства, что бывшие военнопленные [21. 26] и другие жертвы

ПТСР страдаютрб^и^^арул11е^шел1лт\1Я1и_ус^шж€Н4<€м^«оео6«ости"к

обучению, общим снижением мотивации. Особо пострадала их

способность справляться с новым стрессом и приспосабливаться к новым

ситуациям. К другим проблемам, с которыми приходится сталкиваться

пациентам с ПТСР, и в особенности тем из них, кто пострадал от руки

других людей, относятся нарушение эмоционального контроля, проблема

доверия, подозрительность, враждебность. И, наконец, еще одной

особенностью ПТСР. которую отмечают большинство специалистов,

является флуктуирующий характер его протекания. Страдающие этим

расстройством могут на какой-то довольно значительный период почти

полностью освобождаться от его симптомов, л затем под воздействием

совсем небольшого стрессора, чем-то напоминающего первоначальную

травму, а иногда и без всякой видимой причины эти симптомы вновь

возвращаются [34]. Поэтому, у многих пациентов ПТСР течет

волнообразно.

Обсуждая трудности, связанные с диагностикой ПТСР, нельзя не обратить внимания на еще один тонкий момент, освещенный в _ работе^апк,-4юмещенной-в-данном^борлике:*"СуТь~его в том'Гчто' иногда ПТСР смыкается, или же рассматривается как проявление диссоциации или диссоциативных расстройств. Действительно, явление диссоциации л грает значительную роль в определении острьЖстрессовых расстройств, и одновременно является основной чертой диссоциативных расстройств, однако его значение в хронической реакции на стресс, то есть, в ПТСР, остается не вполне выясненным. Более того, требует безусловного внимания исследование отношений между такими

'С. .' ..•••-.'• • > '!!, ГЧ~1?\ ,-' '".

———————______ ^

* члесь речь идет о работе, ш.-.ч1Очснной в сборни- ТЬс РзусЫате СНшсз оГМо;1Ь /\1Г--пса. УЫшпе 17 К'чшЬсг 2. - ::'С.1994. отку; .'• вот я для ш реподя насто>.ыня

СТПГ-: '•'•-••\|. рсЛпК¹: " ' _{

явлениями как насилие над детьми, длительная травма, диссоциация и ПТСР [28].

Поскольку, как мы убедились, современные диагностические тенденции делают основной упор на клинических проявлениях ПТСР. а не на четко ограниченной группе внешних стрессорных факторов, как это было когда-то, ширина границ самого понятия ПТСР заново ставит вопрос о валидности его определения в том виде, в котором оно описано в 05М-1\^;. Эта проблема, прежде всего, связана с совпадением симптомов ПТСР и других расстройств, к которым он имеет очевидное отношение. Поэтому, несмотр» на то, что на сегодняшний день не приходится сомневаться в реальн9сти самого

ДТ€Р-*ак отдельного расстройства,""его диагностические "критерии

требуют дальнейшего уточнения, а пока что в большой степени основаны на физиологических и биологических параметрах [7].

Эпидемиология и течение ПТСР

Поскольку в настоящее время основные критерии ПТСР подвергаются пересмотру, трудно говорить о наличии достаточно надежных цифр, которые бы к тому же отражали современное положение дел. Даже если иметь в виду только случаи клас­сического проявлении этого расстройства, его эпидемиология остается не вполне ясной.

Не приходится сомневаться, что тяжелые травмы, такие как жестокие пытки [34,51] и изнасилования [33] или участие в кровавых и угрожающих жизни военных действиях [38], вызовут очевидные посттравматические расстройства у достаточно большого числа • людей, в особенности, в следующие после травмы месяцы. Если же говорить о раапро_страцешюсти- П ТСР-среди-этой -труп п ы рис ка на протяжении всей их жизни, то среди ветеранов, участвовавших в большом количестве сражений, число таких пациентов составляет 30%, .-__-^а-.сдеди,ндиболее пострадавших военнопленных [61] или жертв длительных и особо жестоких пыток [37] оно доходит до 90%. Течение ПТСР на продолжении такого длительного периода времени менее ясно. » Большинство пациентов страдают от ярко выраженных симптомов в -- течение нескольких лет [64], а затем постепенно выздоравливают и

щют вести достаточно продуктивную; жизнь, которую омрачают ^^-,-=?*-*»"; " . „

оолее слабые отголоски когда-то тяжелых симптомов, в виде но; утопии

'5Гсна Р^',53]. редких напязчс ч\ воспо"^|-чан;!й, \и -ми¹- .ОС|. 'о

19

дистанцирования и тщательно разработанной системы, помогающей им избегать болезненных тем. Достоверные исследования показали, что в этой группе наблюдается снижение толерантности к стрессу и высокая вероятность усиления симптомов ПТСР при столкновении с любыми травмирующими ситуациями. Однако, нередко интен-сивность симптомов у таких людей не дает основания диаг-ностировать их состояние как продолжающееся ПТСР. Материалы нескольких исследований показали, что некоторые из даже самых травмированных представителей этой группы со временем способны избавиться от травмирующих воспоминаний и связанных с нил'И рммптпмпр и мпгут-вести достаточно продуктивную жизнь [17].

Среди группы камбоджийских беженцев, состоящей из тяжело травмированных детей, были проведены два исследования - одно в самом начале [35]. а второе совсем недавно [55]. когда дети уже выросли. Эти исследования показали, что первоначальный уровень П ГСР составлял 50 % от всей группы, а в течение следующие шести лет этот уровень немного снизился и составил 38%. Удивительным оказалось то. что. хотя жертвы продолжают страдать от симптомов ПТСР. они. тем не менее, достаточно хорошо функционируют как в профессиональной, так и в межличностных областях, и демонстрируют весьма невысокую степень коморбидности. Так, если в самом начале 50% этой группы страдали эндогенной депрессией, а 18% - тревожными расстройствами, через .шесть лет уровень данных заболеваний был лишь немногим выше, чем среди общего населения. Это указывает на то. что у некоторых людей значительное проявление симптомов П Т ^ Р_ ^°/ж^т^оле:1атьхл.с.-вь1^ '

Здесь следует оговориться, что речь в данных исследованиях шла о детях и подростках, которые, как показывают исследование 5с11\уагг и соавторов [5.5],.могут, составлять отдельную группуг-Поэтому~трудтю сказать, насколько данные выводы рас-пространяются на взрослое население. .....

Существуют больные, у которых достаточно выраженные симптомы ПТСР сохраняются многие годы [23, 54], и они не, могут вернуться к нормальному функционированию в течение всей жизни [ 19]. Как показали некоторые исследования, у более чем 50 % сильно трапмиг-мваннмх шгжентов значительная симптоматика ПТСР может п^1ччоы; • • • течем ш-ыи . -оявля

особенно сильном травматизации, наблюдалась медицински подтвержденная хроническая депрессия [46] и генерализованные симптомы тревоги [36]. Более того, в старости, когда эти люди сталкиваются с ограниченностью своих физических возможностей. переживают многочисленные потери и лишаются системы поддержки. сдерживаемые до этого времени симптомы ПТСР могут вспыхнуть с новой силой [42. 58].

Чем легче перенесенная человеком травма, тем меньше

вероятность, что у него разовьется ПТСР. Сплошная выборка

неоднократно показывает, что распространенность ПТСР среди

общего населения колеблетел..от.-Саного-до трех-процентов- [-1-5-.-2-7—-

56]. хотя в некоторых сообществах, которые подвергались

большему числу травматических- событий, эта величина

значительно возрастает. Об этом, в частности, свидетельствует

исследование Вгеъ1аи и др. [8].. предметом которого было

городское сообщество Детройта (штат Мичиган), где число людей.

страдающих от ПТСР. составляло 9% населения. Исследование

внешних причин, вызвавших расстройство, продемонстрировало.

что у мужчин оно чаще всего связано с опытом военных действий.

или физическим насилием в мирное время, а у женщин - с

нападениями с сексуальными или уголовными целями.

При исследовании распространенности ПТСР в группах риска на протяжении всей жизни, сравнительный анализ показал, что в каждом из случаев имеется группирование величин вокруг определенного среднего значения и небольшое количество отклонений, далеко отходящих от этого среднего значения. Среди ветеранов Вьетнамской войны, например, распространенность' ЛГССЕ-на_дротяженнн~все-й-ж413нн_;-соетавл1!ет -примерно-50%- {38];-а-

текущая распространенность колеблется в пределах 10%. Сходная картина распространенности ПТСР. средних величин и отклонений

набдюдается-среди жертв изнасилований и жестоких нападений.

;,_ Однако, в этой группе из-за того, что некоторые травмы были | получены-сравнительно недавно, характерна высокая частота Г' проявления симптомов сразу после травмирующего события, а в последующие, месяцы происходит их постепенное угасание ниже пороговой величины. В течение первых двух месяцев после травмы частота распространенности ПТСР сре.ш женщин, иереж.^ншх шнас1ь пванне или жестоксч''.. мзпа (ешк ь-с••• \:\ ;•.;:' ~;0^Р-.. аи .

•21

до 25 -30%, а через несколько лет - до 5-1.0 % [32]. Следует помнить,

однако, что, как и при других травмирующих ситуациях,

вероятность ПТСР и его длительность в большой степени зависит

от конкретных особенностей полученной.травмы. Жестокое

изнасилование с угрозой для жизни скорее вызовет .ПТСР, и его

симптомы будут длиться дольше, чем изнасилование во время

свидания, когда жертва оказывает умеренное сопротивление. То

же самое можно сказать и о природных бедствиях и гуманитарных

катастрофах, способность которых вызывать ПТСР зависит от

того, насколько разрушительны они оказываются для сообщества,

насколько велико чувство принадлежн^)сти_^^^;^К)5^я.е.сл:в-у_у11е4:о—-

членов, восприятие того, насколько данная катастрофа была

"законна", насколько оказалось подготовлено к ней сообщество,

и какие меры были предприняты после события. Так, например,

распространенность ПТСР в течение жизни и вероятность развития

особо длительных случаев этого расстройства колеблется в

зависимости от масштабов катастрофы. В случае умеренных

бедствий она меньше, как это было во время аварии на атомной

станции Три-Майл-Айлэнд [25], которая имела небольшое

количество психологических последствий, и, наоборот, при

внезапных и очень разрушительных бедствиях,- таких как

индустриальные катастрофы, бомбардировки и торнадо,

последствия могут быть очень велики (более 50% населения

страдает от ПТСР) [14, '40, 65]. Существуют и другие виды травм,

приводящие к развитию ПТСР. хотя и с меньшей частотой. К ним

относятся автомобильные катастрофы [9], ожоги [47], медицинские

травмы, такие, например, как инфаркт миокарда [39].

.___В.ероя.тн.е5. всего,_в ближайшее время-«е-прихвяится-ожидатБ— точного определения эпидемиологической картины ПТСР. Причиной тому является не только то, что феноменологически это

..расстройство все еще развивается. Это происходит"тла"внБГМ— образом из-за трудностей, с которыми мы сталкиваемся при изучении данной группы больных. То небольшое число опросов населения, которое было проведено, показало, что существует большая количественная и качественная разница среди пациентов, обращавшихся за помощью, и тех, кто за ней не обращался. Характерной чертой самого расстройства является стремление жертвы избегать напоминаний о травме, и.••ггом\ 1лю;ь гестестьен- --.что -поди -:м страдают и.истольку.

НОТ ' «ЦУ ' , ,об •)• »• • ''ОМНИ

23

*? Большинство из них никогда не обращаются за профессиональной Т помощью и не попадают' в область зрения исследователей. Поэтому, то подмножество, которое нашло свое отражение в исследованиях, может отличаться от типичных жертв ПТСР самым непредсказуемым образом. Даже те из пациентов, которые обращаются за помощью, нередко прерывают лечение [10]. Психометрические показатели ПТСР все еще разрабатываются, и вполне возможно, что для измерения ПТСР. вызванного различными травмами, требуются разные инструменты. Боле того, сложности вызывают сами границы расстройства, особенно потому, что в обществе в целом довольно распространены снмптомЫ7-ех-одньтг-с~ЛТ€Рг^"-"Т<р"о.ме""тогоТ часто встречаются латентные ПТСР. И, наконец, на формы и частоту проявления ПТСР могут влиять и изменять их как другие виды психо­патологии, так и различные стили жизни. Злоупотребление кокаином и опиатами, например, может быть не только следствием ПТСР — жизненный стиль людей, ими злоупотребляющих. способствует развитию данного расстройства или ухудшению уже имеющегося ПТСР [13]. что делает эпидемиологическую картину еше более запутанной.

Факторы риска и индивидуальная уязвимость

Несмотря на то, что 05М-1У несколько приуменьшает диагностическое значение стрессора, он, тем не менее, остается самым важным фактором в развитии ПТСР. Вероятность того, что стрессор-вызовет расстройство, зависит от его внезапности, непредсказуемости, длительности, повторяемости и умыш-ленности (в том случае, если

-- травмаланесеня рук-пи друыцшюдей)_гот физического ущерба, который он наносит жертве или ее близким, от-того, наскол ько он угрожает жизни, способствует изоляции, вступает в конфликт с представлением о своем "я:^:, физинески-или-лсихояогически унижает достоинство или наносит ущерб сообществу, к которому принадлежит жертва, или его системе поддержки. Однако, представленные исследования однозначно показали. что. ни один из стрессоров не способен вызывать ПТСР у всех людей поголовно [47,57], и, наоборот, некоторые, на первый взгля.1. умеренно

.,--.. травматичные события (вроде потери работы, несчастного случая, болезни или развода) могут у некоторых индивидуумов принести к развитию ПТСР. Совершенно я.... • одно, есть чого тлго. о на-.; прс.. -чп > >.шпь

о стрессорах в плане их способности вызывать у людей травму. В настоящее время, например, неизвестно, как определить травмирующую способность небольшого стрессора, если он длиться в течение нескольких недель, и будет ли она иной, если его воздействие продолжается в течение нескольких месяцев или нескольких лет. Точно так же, восприятие травматичности события может, иногда быть.очень индивидуальным и подчас целиком зависеть от какой-то мелкой подробности, к которой данный человек имеет идиосинкразию. Пожалуй, в настоящее время единственным бесспорным выводом, к которому приходят все исследователе ~в~ этой -области,--являетея -тог что в некоторых случаях для развития симптомов ПТСР индивидуальное восприятие стрессора как травмирующего фактора не менее важно, чем его "объективная" стрессогенность. Однако, для того, чтобы подробнее понять механизмы действия этого принципа, необходимы дальнейшие исследования [41].

Биологические и психологические проявления, характерные для острой реакции на стресс, без сомнения, являются одним из наиболее очевидных свидетельств того, что данное событие воспринимается жертвой как действительно травматичное. И хотя для диагноза ПТСР вовсе необязательно наличие в анамнезе острой реакции на стресс, ее присутствие во время или сразу после травмирующего события свидетельствует о том, что у данного индивидуума в дальнейшем существует риск развития длительных симптомов. Если- сразу после стресса человек переживает очевидное симпатическое возбуждение, которое сопровождается учащенным пульсом, повышением кровяного давления, ощу-

щением-тревот!гилтгп~анйки, это не сулит ничего хорошего. В тех случаях, когда симпатическая нагрузка достаточно велика, центральная нервная системы может выдать симпатическую гиперреакцию даже на однбразовьГй стрессор. Точно так же, наличие диссоциации, считающейся своего рода защитной реакцией на травму, может свидетельствовать о том, что жертва переживает данное событие как серьезный стресс. Поэтому, если какое-то событие "потрясло" человека настолько, что он находится в состоянии "оцепенения" или диссоциативной отстраненности, для него в далыи-ни.'^м существует большая вероятность развития ПТСР. : • Коьечио, мсподьлул .;кие выражсчия как 'Тхыт1 потряоч.нж.'м*',

.х-' об индивидуальной предрасположенности некоторых людей к ПТСР. •т Может быть, отдельные индивидуумы более чув-ствительны к потрясениям, чем другие, или же склонны переживать любой стрессор как тяжелую травму? Есть ли индивидуальные факторы риска, которые делают человека более предрас-положенным к развитию ПТСР в любых обстоятельствах или при каких-то особых условиях? Существуют ли какие-то внешние обстоятельства, которые, случившись после травмирующего события, могут увеличить опасность развития ПТСР? Эти вопросы смущают не только врачей и психологов, но и юристов. Более того, отказ 05М-1У от жесткого описания возможных травми­рующих ситуаций придает этим вопросам особое значение.

Попытки определить личностные характеристики—ия-и™

обстоятельства жизни человека, которые бы делали его более устойчивым к развитию ПТСР. сталкиваются с большими трудностями. Самая главная из них состоит в том. что очень сложно провести исследование населения в целом относительно предполагаемого стимула, то есть возможной непредсказуемой травмы. В результате ретроспективного анализа потенциальных факторов, влияющих на предрасположенность человека к ПТСР. был получен внушительный по своей длине список. Вот перечень наиболее существенных факторов риска, на каждый из которых указывает, по крайней "мере, одно исследование [42. 52. 58]: предшествующие травме психические заболевания (и особенно нарушения поведения [27]). наличие психических заболеваний в семье (особенно тревожные расстройства, депрессия и алкоголизм). _: генетические факторы [63]. такие характеристики личности, как невротичность [44] и интроецированность, расстройства личности (особенно антисоциальное поведение и нарциссизм [66]), наличие в

анамнезе ПР§Л"^СТ»У^"^Й .тра|щц.(пм»пеннг>-еспи-пня ЙТ.ГПЯт^тя'тпингГ'

сильной, произошла в раннем возрасте или была похожа на текущую),

низкий интеллект, низкий образовательный уровень, ограниченная

; способность сдравляться-с жизненными ситуациями, молодость, низкий

-...!• социоэкономический статус, генетически низкая толерантность к стрессу

«ьи ограниченная система социальной поддержки. Ни один из указанных

^"факторов, взятый отдельно, за исключением, пожалуй, молодости, нельзя

Усчитать условием, гарантирующим развитие ПТСР. Однако;

, УГмнагочнсленные-.исследовання показывают, что. когда речь не идет

-об очень сильных стрессорах, все перечисленные факторы не в

'• . 25

меньшей, это и в большей степени, чем характер самого травмирующего события, объясняют индивидуальные различия в развитии ПТСР. И, хотя не все исследования подтверждают нашу догадку [57], можно все-таки предположить, что индивидуальная- уязвимость к ПТСР играет существенную роль в тех случаях, когда мы имеем дело с незначительными травмирующими ситуациями. Чем сильнее травма, тем меньшее значение будут иметь индивидуальные характеристики ее жертв. Практически, ни один из указанных факторов не имеет однозначного толкования, но больше всего вопросов, пожалуй, возникает в связи с наличием в анамнезе тяжелой хронической детской травмы. В 05М-1V такихпациентов с„тяжелай-ра-нне-й-^рра*лгвй—предтго-"" лагалось даже выделить в отдельную категорию (неуточненные расстройства, вызванное особо тяжелым стрессом, или комп­лексное ПТСР). но пока что их рассматривают только как особый фактор риска для позднейшего развития ПТСР. Однако, даже этот вопрос далеко не бесспорен, поскольку, несмотря на то, что особо тяжелая или ранняя травма, приводит к значительной психо­патологии, эта патология не всегда напоминает ПТСР [29]. Ранняя травма скорее приводит к поведению, направленному на самоповреждение, к диссоциации, хроническим аффективным и личностным изменениям, к тенденции к повторной виктимизации, чем к классической картине ПТСР. Еще более запутывает ситуацию вопрос о том, насколько можно доверять ретроспективно собранным воспоминаниям, на которые в основном и опирается диагноз, иначе говоря, проблема ложных воспоминаний [24. 25]. Хотя ранняя травма - вполне реальное явление, за которым нередко следует череда тяжелых психо-. _.„логянеских_лосдедс-твнй'_г база-данныхпга~к0тор1Ш~бсновано наше представление о данной группе населения, не всегда вызывает полное доверие и требует дальнейшей проверки. Таким образом, вопрос об отношении ранней и тяжелойтр'авм"ы~ТГПТСГ^гпока что остается открытым.

Не менее существенное значение для развития и течения ПТСР имеют и посттравматические факторы, но в настоящее время эта область исследована гораздо меньше, В некоторых случаях то, что происходит с человеком после травмы, воздействует на него даже сильнее, чем сама травма. Факторы", которые, по всей видимости, способствуют профилактике рг-'.пития ПТС'Р и смягченно его течения, включают

|ьС . безотлагательное посттравматическое лечение, во время которого человек . ползает возможность активно делиться своими переживаниями, раннюю и долгосрочную социальную поддержку, восстановление чувства принадлежности к сообществу (если оно было потеряно) и безопасности, участие в терапевтической работе с такими же жертвами травмы, избегание повторной травмзтизаиии и избегание деятельности, котор'ая прерывает или нарушает лечение (например, длительное участие в правовых действиях, которые подспудно поощряют роль больного/ жертвы, и снижают значимость терапии).

Краткие вы волы

Явление ПТГРпртзйи-лп-кннмянж* ЯЮД^Й-ужетчеСКоТТЬКО ВСКОВ

назад, но диагностические параметры этого расстройства все еще уточняются. В настоящее время это понятие используется в отношении человека, у которого тяжелая (или незначительная) травма вызвала "сильный страх, беспомощность, или ужас" и привела к развитию (1) навязчивых, повторяющихся симптомов. (2) реакции избегания стимулов, ассоциирующихся с травмой и оошего психологического оцепенения и изоляции и (3) общей психологической возбудимости. Это расстройство

может длиться от одного до трех месяцев (острое) или более трех месяцев (хроническое) или же проявиться впервые, по крайней мере, через шесть

месяцев после травмы (отложенный дебют). Большая часть длиюльных

симптомов ПТСР. по-видимому, имеет биологическую основу, несмотпя

на то. что причиной этого состояния являются какие-то внешние условия:

это одно из редких в психиатрии состояний, которое можно смоделировать

на животных.

Несмотря на возможную тяжесть травмы, состояние боль-шинства

пациентов стечением времени улучшается, но есть и такие, у которых улучшения не насгч паегЛртгсерьезных Травмах, вн<Гзависимости от их

причины, распространение ПТСР среди населения, подвергшегося

воздействию стрессора, в течение жизни составляет 30%. хотя текущая —распространенность в той же группе через несколько лет после

травмирующего события обычно несколько ниже ] 0%. В течение месяцен , и даже лет симптомы расстройства могут то затухать, то возвращаться

но при ретравматизации они обычно разгораются с новой силой. Дл?

небсшШогр1соличёства пациентов, в особенности тех, кто получает $$< соотвётётаующуШтерапню, ПТСР'иногда превращается в сгартовук

площадку для личностного роста.

27

Часто ПТСР перерастает или проявляется'коморбидно с другими расстройствами, такими как генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, эндогенная депрессия, хроническая дистимия, алкоголизм, и соматоформные рас-стройства. Его развитие определяется как характером и силой стрессора, так и внутренней предрасположенностью пациента, а также лечением, которое он получит после (обычно сразу после) травмирующего события. Хотя к настоящему моменту многое о ПТСР нам уже известно, еще больше относительно этого расстройства предстоит прояснить в будущем.

Ссылки ня литературу——

Adler A: Neuropsychialric complications in victims ofBoston's Cocoanut Grove disaster. JAMA 123:1098-1101.1943

2.

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington. DC. American Psychiatric Association. 1952

3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual оГ Mental Disorders, cd 2. Washington. DC. American .Psychiatric Association. 1968

4. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cd 3. Washington. DC. American Psychiatric Association. 1980

5. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 3. rev. Washington. DC. American Psychiatric Association. 1987

6. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 4. Washington. DC. American Psychiatric Association, in press

7. Blanchard 1:8. Hickling EJ. Taylor ЛЕ: The psychophysiology of motor-vehicle accident related posttraumatic stress disorder. Biofeedback and Self-Regulation 16:449-458.1991

8. Breslau N. Davis GC. Andrcski P. et al: Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen Psychiatry' 48:216-222.1991

9. Brom D. Kleber RJ. Hofman MC: Victims of traffic accidents: Incidence and _ p.re^ention-of-post-traumatic-strcsrtKsorde"rrCirn "PsycfioT"49Tl 31 -140.1993

10. Burstein A: Treatmen} noncompliance in patients with posttraumatic stress ' disorder. Psychosomatics 27:37-40.1986

11. Cassiday KL. Lyons JA: Recall of jraurnatic memories..foJJowing-~c«rebral— -—

- vascular accident Л Trauma Stress" 5:627-631.1992

12. Cohen S: Aftereffects of stress on human performance and social behavior: A review of research and theory. Psychol Bull 88:82-108.1980 - ^Л '

13. Cottier LB. Compton WM. Mager D. et al: Posttraumatic stress disorder among substance users from the general population. Am J Psychiatry I49:664r670,1992

14. Curran PS. Bell P. Murray A. et al: Psychological consequences of ihc '•'• •' Enniskillen bombing. Br JPsychiatry 156:-!79-482.1990 .-,<*$.w -

15. Davidson JRT."Hughes D.'Dlazer D. et al: Post tr.iumatic stress disorder in tlu- eoir.immity: An tpi;'. -rniological sti-' •'. Psychol Меч! 21:1-9. 19У1 ^^l:*

¹ • Vi^sTJous \''.' '••• • .fa mail'.•: лчыег. K- ; k\ Coi;;'.-. :",X, 12.199!

17. Eberiy RE, Engdahl BE: Ргсч-alence of somatic and psychiatric disorders among former prisoners of war. HospComm Psychiatry 42:807-813.1991

18. Engdahl BE. Speed N. Eberiy RE. et aj: Comorbidity of psychiatric disorders and personality profiles of America» World War II prisoners of war. J Ncrv MentDts 179:181-187.1991 '

19. Elder GH-. Clipp EC: Wartime losses and social bonding: Influence across 40 years in men's lives. Psychiatry 51:177-198.1988

20. Escobar Jl, Canino G, Rubio-Stipec M. et al: Somatic symptoms after a natural disaster A prospective study. Am J Psychiatry 149:965-967.1992

21. Fairbank JA. Hansen DJ. Fiherling JM: Patterns of appraisal and coping across .... strossor conditions among former prisoners of war with and without posttrjuni.ilic stress disorder. J Consult Clin Psychol 59:274*-28l.l99l

22. GleserG. Green BL. Winget C: Prolonged Psychpsocial Effects ofDisastcr: Л Study W - 1Jm1aloCTeefc-№<^4TrtC>Vcadem1cI⁾ressn981 ^f~

23. Goldfcld AD. Mollica RF. Pcsavemo BH. el al: The physical and psychological sequelae of torture: Symptomatology and diagnosis. JAMA 259:2725-2729.1988

24. Giilhcil TO: True or false memories of sexual abuse? Л forensic psychiatric view. Psychiair Ann 23:527-531.1993

25. Handford HA. Mayes SD. Mattison RE. et al: Child and parent reaction to the Three Mile Island nuclear accident. J Am Acad Child Psychiatry 25:346-356.1986

26. Hefez A. Metz L. Lavie P: Long-term effects of extreme siluational stress on sleep and dreaming. Am J Psychiatry 144:344-347.1987

27. Helzer JE. Robins 1,N. McEvoy L: Post-traumatic stress disorder in the general population. N Engl J Med 317:1630-1634.1987

28. Herman JL: Trauma and Recovery. New York. Basic Books. 1992

29. Herman JL: Sequelae of prolonged and repeated trauma: Evidence for a complex posttraumatic syndrome (DESNOS). In Davidson JRT. Foa EB (eds): Posttrau- matic Stress Disorder: DSM-IV and Beyond. Washington. DC. American Psychiatric Press. 1993. pp 213-228

30. Horowitz MJ: Stress Response Syndromes. Norihvale. NJ. Jason Aronson. 1978

31. Kardiner A: The Traumatic Neuroses of War. New York. Hocber. 1941

32. Kilpatrick DG. Resnick HS: Posttraumatic stress disorder associated with exposure to criminal victimization in clinical and community populations. In

_; Davidson JBT Fna FR (eris)- Pnmraumalic-SlrgiiS-Disordcj^-DSK^IV- and-

Beyond. Washington, DC. American Psychiatric Press. 1993. pp 113-Г43

33. Kilpatrick DG. Saunders BE. Amick-McMullan A. et al: Victim and crime factors associated with the development of crime-related post-traumatic stress

disorder.-Behav-rrher20:199--214:1989

34. 'Kinzie JD: Posttraumatic effects and their treatment among Southeast Asian

refugee.*. In Wilson JP. Raphael В (eds): International Handbook of Traumatic \ Stress Syndromes. New York. Plenum Press. 1993. pp 311 -319

:35. KmzIelDrSack \VI1, Angell Rlf. cVal: The psychiatric effects of massive trauma es-hscss. OttCambodian children: I. The children. J Am Acad Child Psychiatry 25:370- №^37£|986 ^?V4'^;'' Ч-' -• ' ' ••- '

' , 36, Kluznik JC. Speed N. VanValkenburg C, et*al: Forty-year follow-up of I'nitcd ^Ш'--, . State' prisoners of-a. - Am J Psych-::;rv 1IV144.V 1-16.198ft

BSfc - I . --

37. Kuch К, Cox BJ: Symptoms of PTSD in 124 survivors of the holocaust. Am J Psychiatry

149:337-340.1992

38/ Kulka RA. Schlenger WE. Fairbank JA. et al: Trauma and the Vietnam War • Generation. New York. Brunner/Mazel. 1990

39. Kutz I, Garb R, David D: Post-traumatic stress disorder following myocardial infarction. Gen Hosp Psychiatry 10:169-176.1988

40. Madakasira S, O'Brien KF: Acute post-traumatic stress disorder in victims of a natural disaster. J Nerv Ment Dis 175:286-290.1987

41. March JS;. What constitutes a stressor? 'l"he «criterion A» issue. In Davidson JRT. Foa EB (eds): Posttraumatic Stress Disorder: DSM-IV and Beyond. Washington. DC. American Psychiatric Press. 1993. pp 37-54

42. Marcus P. Rosenberg A: Healing Their Wounds: Psychotherapy with Holocaust 5A'j^iyjpJlJ>DdJ.lieij_rl^ili5.S=-Ne.\v.york, Prncger. .L989

43. McFarlane AC: Life events and psychiatric disorder: The role of a national disaster. Br J Psychiatry 151:362-367.1987

44. McFarlane AC: Vulnerability to posttraumatic stress disorder. In Wolf.ME. Mosnaim AD (eds): Posttraumatic Stress Disorder: Etiology. Phenomenology, and Treatment. Washington. DC. American Psychiatric Press. 1990. pp 2-20

43. McHugh PR: Psychiatric misadventures. The American Scholar 61:497-510.1992

43. Page WF. Engdahl BE. Eberly RE: Prevalence and correlates of depressive symptoms among former prisoners of war. J Nerv .Mcnt Dis 179:670-677.1991

44. Perry S. Difedc J. Musngi G. et al: Predictors of posttraumalic stress disorder after burn injury. Am J Psychiatry 149:931-935.1992

45. Petersen HD. Abildgaard U. Daugaard G. et al: Psychological and physical long-term effects of torture. Scand J Soc Med 13:89-93.1985

46. Pilowsky I: Minor accidents and major ps\chological trauma: Л clinical perspective. Stress Medicine 8:77-78.1992

50. Pitman RK.. Orr SP. Forgue DF.. et al: Psychophysioloeic responses to-'combat imagery of Vietnam veterans with posttraumatic «Stress disorder versus other anxiety disorders. J Abnorm Psychol 99:49-54.1990

51. Ploeg HM. Klein WC: Being held hostage in the Netherlands: A study of long- term after-effects. J Traum Stress 2:153-169.1989

52. Reich JH: Personality disorders and posttraumatic stress disorder. In Wolf ME. M₀₅._najrn-AD (eds): P6sltrWmaTfc~S~t7e"ss"T)lsorder Etiology. Phenomenology.

and Treatment. Washington. DC. American Psychiatric Press. 1990. pp 65-79

53. Ross RJ. Ball WA, Sullivan KA. et al: Sleep disturbance as the hallmark of _posuraumatic„stress ..disorder. Am .J_ PsychjatryJ 46:651-707.1989

54. Rundell JR. Ursano RJ, Holloway HC. ct al: Psychiatric responses to trauma. Hosp Comm Psychiatry 40:68-74,1989

55. Sack WH, Clarke G. Him C, et al: A 6-year follow-up study of Cambodian rej\jgj:cjjdolcsccnts traumatized as children. J Am Acad Child Adplesc. Psychia­ try 32:43 Ы37, 1993

56. Shore JH, Vollmer WM, Tatum EL: Community patterns of post traumatic; ^ stress disorders. J Nerv Ment Dis 177:681-685,1989'•

57. Smith P.M. Nort-h CS. McCool RE. el al: Acute posldisask-r pr-chiatric disor­ ders: Identification »: ncrsons at пм. Am ' Psjch.^ry 14?:202-2v6.199Q Solon» 'nbenisti • " Mikuiii.. \folkv.,-, ''the Is^rsc^;-^«^vsuaHie.¹

:;:,„• ....дьйилв*^....«/."..*. _. ..... . . ,, <*• .«t&'-VA^tteaaBfti*::»..

of combatstressreaction(bank shock) in 1982 Lebanon war. Br J Clin Psychol 27:125-135.1988

59. Solomon Z. Oppenheimer D, Schwarzwald J. et al: Postiraumatic stress disor­ der among frontline soldiers with combat stress reactions: The 1982 Israeli experience. Am J Psychiatry 144:448-454.1987

60. Sleinilz LY: Psycho-social effects of the Holocaust on aging survivors and their families. J Gerontol Soc Work 4:145-152.1982

61. Suikcr PB. Winstead DK. Galina ZH. et al: Cognitive deficits and psychopa- ihology among former prisoners of war and combat veterans of the Korean conflict. Am J Psychiatry 148:67-72.1991

62. Trimble MR: Post-traumaiic Neurosis. Chichestcr, Wiley, 1981

63. True WR. Rice J. Eisen SA. et al: A twin study of genetic and environmental contributions to liability for posttraumalic stress symptoms. Arch Gen

_Psvchiarv50-.257-264.199J -'

64. Ursano RJ. Boydstun JA. \Vheatlev RD: Psychiatric illness in US. Air Force Viet Nam prisoners of war A five-year follow-up. Am J Psychiatry 138:310-314,1981

65. Weisacth L: A study of behavioural responses to an industrial disaster. Acta Psychiatr Scand 80<suppi 355): 13-24,1989

66. Wilson JP. Krauss GE: Predicting post-traumatic stress disorders among Vietnam veterans. In Kelley WE (ed): Post-traumatic Stress Disorder and thc War Veteran Patient. New York. Brunner/Mazel. 1982. pp 102-147

67. Zeiss RA, Dickman HR: PTSD 40 years later Incidence and person-situation correlates in former POWs. J Clin Psychol 45:80-87.1989

• . л

ТРАВМЫ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ И КАТАСТРОФ *

... 1-. - . -.-. •.-•'. . . . .

( По: О. Еуег$1те & Ь. ЕуегЯте, "ТЬе Тгашпа Кезропзе", №\у Уогк.

\*/\У. N011011, 1993..Из материалов Первой Российско-Американской

Школы по .работе с постгравматическим стрессом Институт

"Гармония" - О1утр1а 1п5Шш.е, СПб Институт психотерапии и

консультирования "Гармония", 1995)

Жертвы страдают от одного или более факторов, вызванных травмой:

1. Внезапность. Лишь немногие бедствия ждут/пока потенциальные жертвы будут предупреждены - например, постепенно достигающие критической фазы наводнения_ид.и_.надвлгающийсяураган*-шторм.- — - Чем внезапнее событие, тем оно более разрушительно для жертв.

2. Отсутствие похожего опыта. Поскольку бедствия и катастрофы, к счастью, редки - люди часто учатся переживать их на пике момента: даже после травмы поддержка или руководство могут быть болезненными или запаздывать.

3. Длительность. Этот фактор варьирует от случая к случаю. Например, постепенно развивавшееся наводнение может и спадать медленно, а землетрясение длится несколько секунд и приносит гораздо больше разрушений. Тем не менее, у жертв некоторых продолжительных ужасов (например, в случаях угона самолета) травматические эффекты могут умножаться с каждым последующим днем.

4. Недостаток контроля. Никто не в состоянии контролировать события во время природных катастроф; может пройти немало времени, прежде чем человек сможет контролировать самые обычные события повседневной жизни. Если эта утрата контроля

сохраняется долг-ОтДаже у компетентных и независммыхттюдейжоТут

наблюдаться признаки выученной беспомощности.

5. Горе и утрата. Жертвы катастроф могут оказаться разлученными с любимыми или потерять кого-то -погибшими;"само"е7"вёрбятноГ худшее - это пребывать в ожидании открытия всех возможных утрат. Кроме того, жертва может из-за катастрофы потерять свою социальную роль и позицию. В' случае длительных травматических событий человек может лишиться всяких

* -< ' •--;-*>• ' • •-- ;- ;. .—-._{г ;} „л гг» «'-С г» < >,< ..... '

••'• надежд на восстановление утраченного *

6. Постоянные изменения. Разрушения, вызванные катастрофой, чогут оказаться некоссшповимьш;:: жертва может оказаться в

•-;""Т , . б * .. , .-.,

•,•

I

совершенно новых и враждебных условиях.

7. Экспозиция смерти. Даже короткие угрожающие жизни ситуации могут изменить личностную структуру человека и его «познавательную карту». Повторяющиеся столкновения со смертью могут приводить к глубоким изменениям на регуляторном уровне. Высоко вероятен при близком столкновении со смертью тяжелый экзистенциальный кризис.

8. Моральная неуверенность. Жертва катастрофы может оказаться перед лицом необходимости принимать связанные с системой ценностей решения, способные изменить жизнь - например, кого спасать, насколько рисковать, кого.обвинять.

—9г—Поведение-во время события. Каждай~х"оге"л~бы ~выглядеть наилучшим образом в трудной ситуации, но удается это немногим. То, что человек делал или не делал во время катастрофы, может преследовать его очень долго после того, как другие раны уже затянулись.

10. Масштаб разрушений. После катастрофы переживший ее, скорее всего, будет поражен тем, что натворила катастрофа с его окружением и социальной структурой. В той мере, в какой новые культуральные правила или нормативное поведение обусловлены происшедшим, человек может быть вынужден адаптироваться к ним или остаться чужаком; в последнем случае эмоциональный ущерб может сочетаться с социальной оскорбительностью.

33

СТАДИИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОСЛЕ ТРАВМЫ

(По:.). Ь. Негтап "Тгаита апс! Кесоуегу", 1992)

Синдром '	СТАДИИ
	.... „	11	III
Истерия (Ьпе1. 1989)	Стабилизация, ориентирован­ное на симпто­мы лечение	Исследование травматических воспоминаний	Реинтеграция личности, реабилитация
Военная травма (5сигПс1<1. 1985)	Доверие, работа со стрессом, обучение	Переживание травмы	Интеграция травмы
Осложненные посттравмати­ческие стрессовые р-ва (Вго\уп & Рютгп. 1986)	Стабилизация	Интеграция воспоминаний	Развитие Я, завершение интеграции
Множественная личность (РиШат 1989)	Диагноз, стаби­лизация, ком­муникация.	Переработка травмы	Разрешение интеграции, дальнейшее
	кооперация		развитие навы­ков совладения
Травматические расстройства (Неппап. 1992)	Безопасность	Воспоминания и их переживание	Восстановление •связей

СТАДИИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОСЛЕ ТРАВМЫ. ТРИ ГРУППОВЫЕ МОДЕЛИ

(По:1. Ь. Негтап "Тгаита агк) Кесоуегу", 1992)

Гр>тта	' СТАДИИ
	1	II	III
Терапевтическая калача	Безопасность	Воспоминание и переживание	Восстановление связей
Ориентация во	Настоящее	Прошлое	Настоящее.
-времени Форсирование	Забота о себе	Травма	буду.щее- Межличностные отношения
Членство в группе Границы	Гомогенное Гибкие, вклю­чающие .	Гомогенное Закрытые	Гетерогенное Стабильное, медленная дина­мика
Сплоченность	Умеренная	Очень высокая	Вмсокая
Конфликтная толерантность	Низкая	Низкая	Высокая
Длительность •	Открытое окон­чание, повторение	Фиксированная	Открытое окон­чание
Структура	Дидактическая	-Целевая -ориен- —	-•-Нсструктурйр6;~ ванная Межличностная групповая психо­терапия
Пример	12-шаговая программа	тация Группа пере-жй'вш'их травму

35

УРОВНЕВАЯ МОДЕЛЬ РАБОТЫ С ЖЕРТВАМИ БЕДСТВИЙ

В. Е. Каган ;

(По материалам Первой Российско-Амерюсанской Школы по работе с постгравматическим стрессом, Институт "Гармония" - О1утр1а 1п5й1и1е, СПб Институт психотерапии и консультирования^Тармония", 1995)

Уровни проблемы '	/ Типы вмешательства
Общество	"осударственные, региональные, муниципальные прог-раммы помощи жертвам стихийных бедствий и катастроф.. Создание специальных спасательных команд, включающих в себя психиатра и психологов. Отработка системы быстрого реагирования мест­ных и- близлежащих психиатрических и психологических служб. 3 местах повышенного риска — • подготовка волонтеров и работа с населением
Общины	Взаимодействие разных общинных структур (религиозные организации, добровольные и общественные объединения, общины по мест)' жительства и др.) по координации экстренных мер
Группы Семья	Создание и развитие уже существующих и стихийно возни­кающих групп, способных выполнять функции групп поддержки с обеспечением экспресс-помощи в структурировании групп (проблемы групповых структур и связей, норм, лидерства и т.д.) Поддержка и стимуляция семейных поддерживающих комму- • никаций. .работа-С-семьей-и-детьмигс-емейное-консуяьтирование. Совладание со стрессом, личностное развитие, индивидуальное консультирование и психотерапия Восстановление: и поддер­жание физического баланса, медикаментозное лечение
Личность Организм г*	Совладание со стрессом, личностное развитие, индивидуальное консультирование и психотерапия. Восстановление и поддер­жание физического баланса, медикамен-тозное лечение Восстановление и .поддержание физического баланса, медикамен-
	• - . - -• - ',-*»•«"• , „,„.' ;,; , , • ' г.. - тозное лечение

«посд

по--.

На всех уровнях работа должна 'троиться с учетом характерных закономерностей дихамикнстрессог.мхп^пкцийш> чемсчитакчг^''¹' "лепечи;¹ 1г^т^ ьконежнук>

И ПО'

¹ IX рс »

37

. ПРОФ1ЦШСУУ10О1Щ1ЩЦО.СТТТАБМАТР1НЕСКОГО : СТРЕССА

В.СоЫгш

(По материалам Первой Российско-Американской Школы по работе с посправмат11ческим стрессом, Институт "Гармония" - О1утр1а 1п$иЧи1е, СПб Институт психотерапии и консультирования "Гармония", 1995)

Пожалуйста, укажите, как часто Вы отмечаете у себя перечисленные ниже признаки: О — никогда; I — очень редко; 2 — временами; 3 — часто: 4 — п^чти все время; 5,— постоянно (зачеркните одну подходящую цифру в каждой строке) , :

. ГРАФИЧЕСКАЯ МЕТАФОРА

(По: V. ЬеГе\т, из материалов Первой Российско-Американской Школы по работе с постфавматическим .стрессом, Институт "Гармония" -О1\1пр1а 1п5иШ1е, СПб Инсппуг психотерапии и консультирования

"Гармония", 1995)

Субъект •- ' ' -'

Образ себя у субъекта (не осознается как репрезент:п.:.л и имеет статч'С реальности) . : ; ';" ^ -ч

Мол ель себя — образ "себя¹, который есть у образа себя

Пространства личности

В. Е.-Каган

(По материалам Первой Российско-Американской Школы по работе с постгравматическим стрессом, Институт ''Гармония" - О1утр1а 1п5Ши1е, СПб Институт психотерапии и консультирования "Гармония", 1995)

. 39

смыслами: в одних случаях эти смыслы сугубо индивидуальны, в других — совпадают с общечеловеческими или являются результатов их интериоризации.

"Графическая метафора/уточняет проблему уровня, с которым . вступает во взаимодействие помогающее лицо. Именно здесь могут возникать неожиданные коллизии, особенно — гфи диссоциации уровней. Присущие даже самой гармоничной личности те или иные степени их антиномичности в условиях травмы и ее переживания могут и заостряться, и нивелироваться. Это очень точно схвачено Павлом Коганом:

~ И не'много странно, и немного жутко — что казалось раной, оказалось шуткой.

И немного жутко, и немного странно — что казалось шуткой, оказалось раной.

А на более "легком уровне" — в анекдоте о человеке, оплакивающем смерть жены: "Оди-и-и-н! Оди-и-и-н! Со-о-ов-се-е-ем одн-и-ин. Оли-ин! Оди-ин?Со-овсе-ем Оди-ин! О-дин?! Один! Сов-сем о-дин! О-дин,о-дин, сов-сем о-дин!"

I -': Эти две схемы иллюстрируют некоторые закономерности, важные г для работы С личн™""-'"ч 1фитравмэт«ческ«х-|>асетройствахгв^астностяг~ |"' "Пространства личности" обращают внимание на то,, что ^травматическое событие выступает для человека в двух ипостасях: как | Объективное г^бытие-и-как-еге -'^внутренняя картина": Объективные" |- события—даже самые необычные — не несут в себе -травмирующего ^или'драматического значения, которое формируется при встрече события РсДичм Устными: смыслами. Другое дело, что событие может встречаться ^^рЖЙ^МИ-.прдавляющему большинству личностными смыслами.) 1.№оваййвдЫая в МКБ-10 способность вызвать, диет ресс почти у любого

Ж~*^* ^"^"^Ж.^^ * • *' -' '

| ^ловерЩаким образом, является характеристикой не самою события

Рю^^та^Шго, а его вшения и фрс-ита вчаимо.^ нствия,'с"Лмчн6стными

Ёа^ш&^икЛ. •>»-», •. • • -,-гл- . .

Ц '" - 1 ПОСЛЕ КАТАСТРОФЫ

ж • . •. '

1* • . В. Е. Каган

(По материалам Первой Рсчхийасо-Американской Школы по работе с постгравматичесхим стрессом, Институт "Гармония" - О1утр1а 1п5иЧи1е, СПб Институт психотерапии и консультирования "Гармония", 1995)

Что можно предпринять в стрессовой ситуации

В случаях катастроф пострадавшие семьи могут переживать:

• Нарастание раздражительности, споров *и семейных раздоров—до применения насилия.

~» Дети цепляются за взрослых, перестают играть или в'едут себя регрессивно.

• Болезни и психосоматические проблемы у взрослых и детей.

• Истощение.

• Снижение интимности:

• Злоупотребление алкоголем или другими веществами. 7, • Чувство вины.

|

С, Что Вы можете сделать для семьи:

*

Ж • - Слушать и сопереживать. Сочувствующий слушатель очень важен.

ж» Проводить время с травмированным человеком. Ничто не

Ж. ' заменяет присутствия человека.