Причины Заболеваний суставов:

В основе артритов лежит воспалительный процесс в синовиальной оболочке с последующим разрушением хряща. Клиническая картина характеризуется лихорадкой, сильной болью, отеком околосуставных тканей.  В основе артроза лежит дегенеративный процесс начинающийся с суставного хряща и деформацией суставных поверхностей костей. Клиническая картина: лихорадки нет, боли менее интенсивные, слабо выражен воспалительный процесс.  Дегенеративные поражения суставов по распространенности занимают первое место. Поражаются, главным образом, тазобедренные, коленные суставы, а также межфаланговые суставы кистей.

Лечение Заболеваний суставов

Среди методов лечения заболеваний суставов выделяют:  медикаментозный,  блокадный,  физиотерапевтический,  лечебную гимнастику,  метод мануальной терапии,  оперативный метод.  Медикаменты, которые назначаются больному при артрозах и артритах, обладают, в большинстве своем, действием, которое направлено лишь на снятие болевого симптома и воспалительной реакции. Таким образом, данные лекарства убирают лишь в какой-то мере болезненные проявления, но не борются с причиной заболевания. Это - анальгетики (в том числе наркотические), нестеродиные противовоспалительные средства, кортикостероиды, психотропные препараты, и миорелаксанты. Часто применяются мази и растирки для наружного применения.  При блокадном методе обезболивающий аппарат вводится напрямую в очаг болезненности – в так называемые триггерные точки в суставах, а также в места нервных сплетений.  В рамках физиотерапии можно достичь следующих результатов: прогревающие процедуры уменьшают утреннюю скованность, ультразвук производит микромассаж пораженных тканей, электростимуляция улучшает питание сустава.  Пораженные заболеванием суставы нуждаются в движении, поэтому под руководством врача нужно выбрать программу упражнений лечебной физкультуры и определить их интенсивность.  В последние годы в лечении заболеваний суставов всё большей популярностью пользуется мануальная терапия, так как в ее рамках налицо тенденция перехода от силовых методов к мягким, щадящим, которые идеально подходят для работы с патологически измененными околосуставными тканями. Техники мануальной терапии задействуют рефлекторные механизмы, воздействие на которые улучшает обмен веществ в пораженных элементах сустава и замедляет дегенеративные процессы в них. С одной стороны, эти техники снимают боль (уменьшают неприятный симптом заболевания), с другой стороны, способствуют регенерации, запускают восстановительные процессы в больном органе. Если учесть, что мануальная терапия фактически не имеет побочных эффектов и не приводит к осложнениям, если учтены все противопоказания и лечение выполняется опытным специалистом, то понятно, почему на сегодняшний день она настолько актуальна как метод борьбы с заболеваниями суставов.  Перед сеансами мануальной терапии часто используется массаж в качестве подготовительной процедуры: он разогревает мышцы и снижает напряженность.  Хирургическое лечение показано только в безнадежных, крайне запущенных случаях. Однако прежде же, чем обратиться к операции, стоит тысячу раз подумать: во-первых, хирургическое вмешательство – это всегда шок для организма, а во-вторых, иногда артрозы как раз и являются следствием неудачно проведенных операций.  В настоящее время появилась возможность вылечить заболевания суставов, а не только на время облегчить состояние пациента. Главное, не запускать болезнь и не пытаться заниматься самолечением, при первых же симптомах следует обратиться к врачу. Специалист проведет диагностику и подберет индивидуальный курс лечения. Современные щадящие методы лечения – массаж и мануальная терапия – позволят вернуть свободу движений и улучшить качество жизни, не доводя дело до операции или зависимости от наркотических обезболивающих препаратов.  И в заключение, не следует забывать о том, что правильно питаясь и обеспечивая собственному организму физическую нагрузку в достаточном объеме, Вы поможете своим суставам оставаться здоровыми, а они в свою очередь, позволят Вам свободно и легко двигаться.

93). Ревматоидный артрит (РА) — хроническое аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным эрозивным артритом (синовитом) и широким спектром внесуставных (системных) проявлений. РА приводит к тяжелым костно-мышечным деформациям вследствие деструкции суставных тканей и эрозии костей, результатом чего являются тяжелые механические дефекты суставов. По МКБ-10 М05 Серопо-зитивный ревматоидный артрит.

Классификация РА (ВНОР, 1980) включает в себя клини-ко-морфологическую форму болезни (распространенность артрита, наличие висцеральных поражений, сочетание с другими ревматическими заболеваниями), наличие или отсутствие РФ, характер течения, степень активности, рентгенологические данные и функциональную способность больного.

Эпидемиология. Распространенность РА среди лиц старше 15 лет составляет в среднем 0,38%, а среди женщин в возрасте 56 лет и старше — 1,4%. С возрастом частота заболевания возрастает. Женщины болеют в 3—4 раза чаще мужчин.

Этиология неясна. Инфекционные возбудители достоверно не найдены. Имеются предположения о значении в развитии заболевания вирусов, в частности вируса Эпш-тейна-Барра. Несомненная роль генетических факторов: отмечена высокая частота РА у родственников, особенно женщин первой степени родства- 5,1%. При РА повышена частота наличия HLA-антигена DR4 и DRW4, а также снижена частота антигена DRW2.

Патогенез. Неизвестный этиологический фактор действует в двух направлениях:

1)на фоне генетической предрасположенности он вызывает дисбаланс функции Т- и В-лимфоцитов, что ведет к неконтролируемому синтезу AT, в частности IgG;

2) с другой стороны, в результате повреждения этиологическим фактором синовиальной оболочки возникает местная иммунная реакция с образованием измененных (агрегированных) IgG, обладающих аутореактивностью (аутоантигенностью); агрегированные IgG распознаются как чужеродные антигены. В дальнейшем, воспринимая измененные IgG как чужеродный антиген, плазматические клетки синовиальной оболочки и лимфоциты вырабатывают к Fc-фрагменту иммуноглобулина AT, так называемые ревматоидные факторы. В дальнейшем соединение РФ с IgG дает образование ИК, при присоединении к нему комплемента запускается цепочка иммунокомплексного процесса.

Клиника. Характерны симметричное поражение суставов и утренняя скованность. По частоте поражения на первом месте стоит воспаление пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, затем следует поражение коленных и лучезапястных суставов. В ранней стадии преобладают экссудативные явления — припухание периартикулярных тканей, болезненность, ограничение движений. В дальнейшем развивается пролифератив-но-экссудативная фаза, при которой появляются общие прогрессирующие явления (слабость, исхудание, астения, субфебрильная температура).

Определяется типичное стойкое поражение суставов: дефигурация, сморщивание капсулы сустава, контрактуры, подвывихи, трофические изменения кожи; нередка уль-нарная девиация кисти, рано развивается атрофия мышц; около суставов (чаще локтевых) возникают ревматоидные узелки.

В ряде случаев имеется лимфоаденопатия, особенно при генерализации процесса, может быть вовлечение в процесс внутренних органов: легких (ревматоидное легкое - фиброзирующий альвеолит, плеврит), сердца (ревматоидное сердце - гранулематозное поражение миокарда и клапанов, перикардит); плохой прогноз имеет поражение почек (амилоидоз, ГН, пиелонефрит). Описаны особые формы болезни, в частности синдром Фелти, при котором наблюдается спленомегалия с явлениями гиперспленизма, первое проявление которого — лейкопения.

Диагностика. Лабораторные данные: РФ появляется в крови довольно поздно (в первый год болезни обнаруживается у 20-25% больных); в крови анемия, лейкоцитоз, лейкопения (при синдроме Фелти), увеличение СОЭ, изменения белковой формулы коррелируют с активностью процесса. Характерны изменения синовиальной жидкости: снижение ее вязкости, увеличение количества лейкоцитов, наличие лейкоцитов, фагоцитирующих ИК (рагоциты).

Рентгенологические данные: ранние признаки — осте-опороз, кисты околосуставных отделов кости, эрозии (узу-рации). Поздние - сужение суставных щелей, анкилозы.

Диагностические критерии: (Американская ревматологическая ассоциация, Нью-Йорк, 1987):

1. Утренняя скованность в суставах и вокруг них длительностью не менее 1 ч до максимального улучшения состояния; 2. Отечность (артрит) по меньшей мере в трех суставных зонах; 3. Отечность (артрит), по меньшей мере, в одной из суставных зон (проксимальные межфаланго-вые, пястно-фаланговые или лучезапястные суставы); 4. Симметричность артрита; 5. Подкожные узелки; 6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови; 7. Изменения на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов (эрозии или значительный суставной остеопороз в пораженных суставах).

Критерии с первого по четвертый должны присутствовать не менее 6 нед. Диагноз РА ставится при наличии не менее чем четырех критериев. Чувствительность этих критериев составляет 92%, специфичность — 89%.

Лечение. Основные направления: фармакотерапия, ЛФК, физиотерапия и санаторно-курортное лечение. Принципы терапии: комплексность; длительность и этапность лечения; дифференцированное лечение в зависимости от формы болезни, ее течения и активности. Цель: подавление активности и прогрессирования процесса, восстановление (по возможности) функции суставов и профилактика обострения.

Фармакотерапия РА включает в себя противоревматические препараты быстрого действия (НПВП и ГК.С) и базисные, или медленно действующие препараты (препараты золота, D-пеницилламин, цитостатические иммунодепрес-санты, хинолиновые производные и др.).

Лечение начинается с НПВП, потому что они дают быстрый противовоспалительный эффект. Из НПВП чаще применяются производные индолуксусной кислоты (индометацин, метиндол-ретард), производные арилук-сусной кислоты (вольтарен, вольтарен-ретард и ортофен). Возможно применение ингибиторов циклооксигеназы-2 (нимесулид).

Параллельно с НПВП, особенно при тяжелом течении заболевания, необходимо использовать базисную терапию, воздействующую на иммунологические изменения. Из базисных средств на первом месте по клиническому эффекту стоят препараты золота (кризанол, санакризин и др.). Начинается лечение с первой инъекции в 10 мг 1 раз в неделю. При хорошей переносимости доза постепенно увеличивается. При поддерживающей дозе в 50 мг 1 раз в 2 нед или 1 раз в месяц это лечение продолжается до года. Эффект— через 2—3 нед. Противопоказания для лечения препаратами золота: очень тяжелое течение РА с висцеритами, наличие у таких больных истощения и сопутствующих заболеваний. В процессе лечения могут развиться нарушения функции почек, печени.

В качестве базисных препаратов можно использовать D-пеницилламин, цитостатики (азотиоприн, метатрексат), производные хинолина (резохин или делагил).

ГКС используют, в основном, для местного применения; ежедневный прием высоких доз нецелесообразен; пульс-терапия - при ревматоидном васкулите. В качестве дополнительного средства лечения используются также аппликации ДМСО.

Пациентам, которым противопоказано лечение метотрексатом, у которых на фоне лечения метотрексатом (до 25 мг/нед) не удается достигнуть стойкого клинического улучшения или развиваются побочные эффекты, показано назначение нового базисного препарата лефлюномида, «биологических» агентов или других базисных препаратов в виде моно- или комбинированной терапии. Лефлюномид по 100 мг/д 3 дня и затем поддерживающая доза 20 мг может быть с успехом использован в комбинации с метотрексатом у пациентов, у которых монотерапия метотрексатом недостаточно эффективна. Однако у пациентов, получающих комбинированную терапию метотрексатом и лефлюно-мидом, увеличение концентрации печеночных ферментов наблюдается значительно чаще, чем на фоне монотерапии лефлюномидом.

Лекарственное лечение проводится на фоне обязательных физиотерапевтических процедур. При уменьшении болевого синдрома необходима ЛФК, при снижении активности — санаторно-курортное лечение.

94). Остеоартрит (остеоартроз). Этиология, классификация. Лечение.

Методичка 659

95). Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) - это ге­моррагический диатез, обусловленный снижением в крови числа тромбоцитов.

Понятием "пурпура" обозначают капиллярные геморрагии, то­чечные кровоизлияния или кровоподтеки. Признаки кровоточивости возникают при падении числа тромбоцитов ниже 15О&10⁹/л. На 1ОО000 тысяч населения приходится 11 больных этим заболеванием, причем женщины страдают им почти вдвое чаще.

Э т и о л о г и я. Принято выделять наследственные и приоб­ретенные формы тромбоцитопенической пурпуры. Последние возникают вследствие иммуно-аллергических реакций, радиоактивного облуче­ния, токсического воздействия, в том числе лекарственных средств.

П а т о г е н е з. Основным элементом патогенеза тромбоци­топенической пурпуры является резкое укорочение продолжительнос­ти жизни тромбоцитов - до нескольких часов вместо 7-1О дней. В большинстве случаев число тромбоцитов, образующихся в единицу времени, значительно возрастает (в 2-6 раз по сравнению с нор­мой). Увеличение числа мегакариоцитов и гиперпродукция тромбоци­тов связаны с ростом количества тромбопоэтинов в ответ на снижение количества кровяных пластинок.

При наследственных формах заболевания укорочение продолжи­тельности жизни тромбоцитов обусловлено дефектом структуры их мембраны или нарушением активности ферментов гликолиза или цикла Кребса. При иммунных тромбоцитопениях разрушение тромбоцитов яв­ляется следствием воздействия на них антител.К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Первые проявления за­болевания в большинстве случаев бывают острыми, однако в после­дующем оно развивается медленно и имеет рецидивирующий или за­тяжной характер.

Жалобы на:

• появление на коже и слизистых оболочках множественных высыпаний:

• в виде мелкоточечных кровоизлияний и си­няков, возникающих спонтанно или под влиянием легких ушибов, давлений. При этом одни геморрагии исчезают, но появляются но­вые.

• повышенная кровоточивость десен, носовые кровотечения; у женщин наблюдаются длительные маточные кровоте­чения.

Физикальные данные:

• При общем осмотре:

• на коже обнаруживаются геморрагические пятна

• пурпурного, вишнево-синего, коричневого и желтого цвета. главным образом на передней поверхности туловища, в местах давления на кожу пояса, подтяжек, подвязок. можно видеть кровоизлияния на лице, конъюнктивах, губах, в местах инъ­екций. Петехиальные высыпания обычно возникают на передней по­верхности голеней.

• При обследовании сердечно-сосудистой, дыхательной и пищева­рительной систем характерных для тромбоцитопенической пурпуры изменений не отмечается.

Дополнительные исследования:

• Общий анализ крови

• как правило, не изменен.

• иногда при интенсивной кровопотере наблюдается постгеморрагическая ане­мия и увеличение количества ретикулоцитов.

• Главным диагностичес­ким признаком является тромбоцитопения.

• Обычно тромбоцитопени­ческая пурпура возникает при снижении числа тромбоцитов ниже 5О&109/л.

• Часто обнаруживается увеличение размеров кровяных пластинок, их пойкилоцитоз, появление малозернистых "голубых" клеток.

• Нередко наблюдаются нарушения функциональной активности тромбоцитов в виде уменьшения их адгезии и агрегации.

• В пунктате костного мозга:

• у большинства больных отмечается увеличенное число мегакариоцитов, ничем не отличающихся от обыч­ных.

• при обострении болезни их количество временно снижает­ся. В тромбоцитах и мегакариоцитах снижено содержание гликогена, нарушено соотношение ферментов.

• Существенное значение в диагностике геморрагических диате­зов принадлежит исследованию состояния гемостаза.

• Ориентировочно о повышенной ломкости капилляров судят по положительной пробе щипка - образованию синяка при сдавлении складки кожи в подключичной области.

• Точнее резистентность ка­пилляров определяют с помощью пробы со жгутом, основанной на по­явлении петехий ниже места наложения на плечо манжеты аппарата для измерения артериального давления при создании в ней давления 9О-1ОО мм рт. ст. Через 5 минут внутри круга диаметром 5 см, предварительно очерченного на предплечье, число петехий при сла­боположительной пробе может достигать 2О (норма - до 1О пете­хий), при положительной - 3О, а при резкоположительной и более.

• Определение длительности кровотечения производится путем прокола кожи у нижнего края мочки уха глубиной 3,5 мм. В норме она не превышает 4 мин (проба Дьюка).

• О состоянии внутреннего механизма свертывания крови можно судить непосредственно у постели больного. По методике Ли-Уайта 1 мл крови, набранной в сухую пробирку, сворачивается в норме через 7-11 мин.

• При тромбоцитопенической пурпуре отмечаются положительные симптомы щипка и жгута. Длительность кровотечения значительно удлинняется (до 15-2О минут и больше). Свертываемость крови у большинства больных не изменена.

Д и а г н о с т и к а. Диагноз тромбоцитопенической пурпуры основывается на наличии:

• характерной клинической картины петехи­ально-пятнистого типа геморрагий в сочетании с носовыми и маточ­ными кровотечениями, выраженной тромбоцитопении, повышенной лом­кости капилляров и возрастании длительности кровотечения.

96). Геморрагический васкулит (геморрагический иммунный микрот­ромбоваскулит, болезнь Шенлейна-Геноха) - это иммунокомплексное заболевание, в основе которого лежит множественный микротромбо­васкулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов.

Э т и о л о г и я. Геморрагический васкулит возникаюет пос­ле перенесенной вирусной или бактериальной инфекции, прививок, холодовых воздействий, вследствие аллергических реакций на ле­карства и пищевые продукты, паразитарных инвазий.

П а т о г е н е з. Заболевание характеризуется асептическим воспалением микрососудов с более или менее глубокой деструкцией стенок, образованием циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. Эти явления вызывают микротромбоваскулиты с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, геморрагиями, глубокими дистрофическими изменениями вплоть до некрозов.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Болезнь проявляется наличием

• кожного, суставного, абдоминального синдромов, связан­ных с кровоизлияниями в соответствующие области, почечного синдрома, развивающегося по типу острого или хронического гломе­рулонефрита.

Наиболее часто в клинической практике встречается кожно-суставная форма геморрагического васкулита.

• на возникновение геморрагических высыпаний на коже конечностей, ягодиц и туловища, на появление болей различной интенсивности в крупных суставах (чаще голенос­топных, коленных). Как правило, эти боли возникают одновременно с появлением высыпаний на коже. Дебют заболевания часто сопро­вождается крапивницей и другими аллергическими проявлениями. В ряде случаев, особенно у лиц молодого возраста, возникают боли в животе, нередко сильные, постоянного или схваткообразного характера, как правило, проходящие самостоятельно за 2-3 дня.

• Общий осмотр:

• Кожные покровы:

• наличиемелкото­чечных красных, иногда сливающихся геморрагических высыпаний на коже конечностей, ягодиц, туловища. приподняты над поверхностью кожи; располагаются симметрично преимущественно на разгибательных поверхностях нижних конечностей и вокруг крупных суставов. Нередко в этих же местах отмечается пигментация кожи. При осмотре суставов наблюдается ограничение их подвижности,

• припухание околосуставных тканей.

• Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем сущест­венных патологических изменений, как правило, не отмечается.

• Исследование пищеварительной системы при абдоминальном синдроме может выявить вздутие живота, болезненность при пальпа­ции различных его отделов, напряжение брюшной стенки.

Дополнительные методы исследования:

• В крови

• нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ; Число тромбоцитов не изменено.

• При биохимическом исследова­нии может быть повышение уровня a2- и g-глобулинов крови, фибри­ногена, увеличение циркулирующих иммунокомплексов.

• Мочевой синдром характеризуется протеинурией (иногда мас­сивной), микро- или макрогематурией, цилиндрурией.

• Симптомы щипка и жгута при геморрагическом васкулите обычно положительны.

• Длительность кровотечения и время свертывания кро­ви существенно не меняются.

Д и а г н о с т и к а. Диагноз заболевания основывается на наличии:

• характерных геморрагических высыпаний васкулитно-пурпур­ного типа, артралгий, абдоминального синдрома; почечного синдрома; по­вышенной ломкости капилляров (положительных проб щипка и жгута), отсутствии выраженных изменений в системе гемостаза.

Л е ч е н и е.

• Больным с впервые выявленным геморрагическим диатезом и при его обострении показана госпитализация. Диета должна быть богата белками и витаминами.

• Переливание крови про­водится при развитии тяжелых анемий. Применяют препараты, укреп­ляющие сосудистую стенку (аскорутин, препараты кальция, дици­нон).В лечении тромбоцитопенической пурпуры важная роль отводит­ся глюкокортикостероидам. При неэффективности гормональной тера­пии показана спленэктомия, нередко приводящая к полному выздо­ровлению. При наличии наружных кровотечений показано применение e-аминокапроновой кислоты, гемостатической губки.Для лечения геморрагического васкулита применяют преднизо­лон, нестероидные противовоспалительные препараты (индомеацин, вольтарен). Широкое применение получила гепаринотерапия. Допол­нительно применяют никотиновую кислоту, препараты, улучшающие реологические свойства крови.

97). Стр 709

102). Надпочечниковая недостаточность - снижение глюкокортикоидной и минералокортикоиднои функции надпочечников - одно из самых тяжёлых заболеваний эндокринной системы.

Классификация хронической надпочечниковой недостаточности

I. Первичная недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона)

• Врождённая.

  • Врождённая гипоплазия коры надпочечников.

  • Гипоальдостеронизм.

  • Адренолейкодистрофия.

  • Семейный изолированный дефицит глкжокортикоидов.

  • Синдром Аллгрова.

• Приобретённая.

  • Аутоиммунный адреналит.

  • Инфекционный адреналит (туберкулёз, сифилис, микозы).

  • Амилоидоз.

  • Метастазы злокачественных опухолей.

II. Вторичная недостаточность коры надпочечников

• Врождённая.

  • Изолированная недостаточность кортикотропина.

  • Гипопитуитаризм.

• Приобретённая.

• Деструктивное поражение гипофиза (опухоли, кровоизлияние, инфекции, аутоиммунный гипофизит).

III. Третичная недостаточность коры надпочечников

• Врождённая.

• Изолированная недостаточность кортиколиберина.

• Множественная недостаточность гипоталамуса.

• Приобретённая.

• Деструктивное поражение гипоталамуса.

IV. Нарушение рецепции стероидных гормонов

• Псевдогипоальдостеронизм.

• Ятрогенная недостаточность коры надпочечников.

Причины и патогенез хронической надпочечниковой недостаточности

Основная причина первичного гипокортицизма - аутоиммунная деструкция коры надпочечников. Появление аутоантител к антигенам клеток надпочечников часто сопровождается продукцией и других органоспецифических аутоантител, что приводит к развитию полиэндокринного синдрома - сочетание хронической надпочечниковой недостаточности с аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом, гипопаратиреозом, пернициозной анемией, витилиго, кандидозом. Другая причина первичного поражения надпочечников - туберкулёз, хотя у детей туберкулёзная этиология встречается реже, чем у взрослых. Иногда первичный гипокортицизм может быть обусловлен врождённой гипоплазией коры надпочечников, генетически детерминированным заболеванием с рецессивным типом наследования, сцепленным с Х-хромосомой (встречается только у мальчиков).

Наиболее частая причина вторичного гипокортицизма - деструктивные процессы в гипоталамо-гипофизарной системе (опухоль, травма, инфекция).

Вследствие недостатка глюкокортикоидов, обеспечивающих в здоровом организме активацию глюконеогенеза, уменьшаются запасы гликогена в мышцах и печени, снижается содержание глюкозы в крови и тканях. Снижение поступления глюкозы в ткани приводит к адинамии и мышечной слабости. Недостаток минералокортикоидов вызывает повышение экскреции натрия, хлоридов и воды, что приводит к гипонатриемии, гиперкалиемии, дегидратации и снижению артериального давления. Дефицит надпочечниковых андрогенов, сопровождающий надпочечниковую недостаточность, проявляется задержкой роста и полового развития. При этом снижается интенсивность анаболических процессов в костной и мышечной тканях. Клинические признаки хронической надпочечниковой недостаточности проявляются при разрушении 90% железистых клеток.

Симптомы хронической надпочечниковой недостаточности обусловлены в первую очередь недостаточностью глюкокортикоидов. Врождённые формы гипокортицизма проявляются с первых месяцев жизни. При аутоиммунном адреналите начало заболевания бывает чаще после 6-7 лет. Характерны отсутствие аппетита, потеря массы тела, снижение артериального давления, астения. Часто отмечают боли в животе, тошноту, беспричинные рвоты.

Гиперпигментация кожных покровов - патогномоничный клинический симптом первичного гипокортицизма. Интенсивно окрашиваются естественные складки кожи, места соприкосновения с одеждой. Гиперпигментация обусловлена избыточной секрецией АКТГ и меланоцитстимулирующего гормона. При вторичном гипокортицизме гиперпигментация отсутствует.

В некоторых случаях развиваются гипогликемические состояния, обусловленные отсутствием контри нсулярного действия глюкокортикоидов.

При врождённой хронической надпочечниковой недостаточности признаки заболевания проявляются вскоре после рождения. Характерны быстрая потеря массы тела, гипогликемии, анорексия, срыгивания. Типичны пигментация сосков, белой линии живота, наружных половых органов на фоне бледной кожи.

Основной диагностический критерий гипокортицизма - снижение содержания кортизола и альдостерона в сыворотке крови. При первичном гипокортицизме низкий уровень кортизола и альдостерона сопровождаются повышением содержания АКТГ и ренина в плазме крови.

Дефицит глюкокортикоидов приводит к гипогликемии. Для минералокортикоидной недостаточности характерны гиперкалиемия и гипонатриемия.

При стёртых формах хронической надпочечниковой недостаточности проводят стимуляционный тест с АКТГ: после забора крови для определения базального уровня кортизола в 8 ч утра вводят препарат АКТГ пролонгированного действия тетракозактид либо быстрого действия синкорпин, кортикотропин. Затем повторно определяют уровень кортизола через 12-24 ч после введения тетракозактида либо через 60 мин после кортикотропина. У здоровых детей содержание кортизола после введения АКТГ в 4-6 раз превышает базальный уровень. Отсутствие реакции на стимуляцию свидетельствует о снижении резервов коры надпочечников.

Дифференциальный диагноз хронической надпочечниковой недостаточности следует проводить с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу, эссенциальной артериальной гипотензией. Сочетание артериальной гипотензии с потерей массы тела может быть при язвенной болезни желудка, нервной анорексии, онкологической патологии. При наличии гиперпигментации дифференциальную диагностику проводят с дерматомиозитом, склеродермией, пигментно-сосочковой дистрофией кожи, отравлением солями тяжелых металлов.

Лечение криза направлено на ликвидацию электролитных нарушений и гипогликемии. Инфузионная терапия включает 0,9% раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы. Общий объём жидкости рассчитывают исходя из физиологической потребности с учётом потерь.

Одновременно начинают заместительную терапию - предпочтение отдают глюкокортикостероидам с минералокортикоидной активностью, например гидрокортизону. Препарат вводят дробно в течение суток внутримышечно; в тяжёлых случаях водорастворимые препараты гидрокортизона вводят внутривенно. В последующем после купирования криза надпочечниковой недостаточности пациентов переводят на постоянную заместительную терапию таблетированными препаратами (кортеф, кортинефф). Адекватность лечения оценивают по параметрам физического и полового развития, артериального давления, уровню электролитов в плазме крови, ЭКГ.

103). Стр 677

104). Стр 730

105). Стр 691

106). Стр 696

107). инет

Клин фарма

1.Взаимодействие лекарственных веществ в процессе всасывания в желудочно-кишечном тракте.

Всасывание лекарственного вещества в желудочно-кишечном тракте меняется под влиянием других препаратов, если они взаимодействуют с ним химически, изменяют кислотность содержимого желудка и кишечника, влияют на время прохождения содержимого по пищеварительному тракту или изменяют его флору. Существуют препараты, угнетающие и стимулирующие всасывание лекарственных средств. Наиболее значительно нарушается всасывание лекарственного вещества в тех случаях, когда препарат связывается или становится нерастворимым под влиянием другого препарата. Повышение или снижение кислотности содержимого желудка и кишечника может привести к изменению ионизации молекул лекарственных веществ и их растворимости в жирах, а следовательно, и к изменению всасывания этих веществ.  Всасыванию большинства препаратов из желудочно-кишечного тракта препятствуют также и вазелиновое масло.

Определенное влияние на всасывание лекарственных средств, особенно медленно или неполностью абсорбирующихся (дигоксин, тетрациклин), могут оказывать препараты, действующие на перистальтику желудочно-кишечного тракта — холинолитические, антихолинэстеразные, слабительные  и др. средства. Стимуляция перистальтики кишечника антихолинэстеразными, холиномиметическими или слабительными средствами сопровождается уменьшением всасывания большинства лекарственных средств, в первую очередь медленно всасывающихся из кишечника (кортикостероидов и др.). Угнетение перистальтики кишечника (например, под влиянием м-холиноблокаторов), напротив, может способствовать улучшению всасывания таких препаратов. Нарушения всасывания при совместном применении ряда лекарственных средств могут возникать в тех случаях, когда один из используемых препаратов блокирует активный транспорт. В некоторых случаях на действии препарата могут сказываться изменения кишечной флоры, вызванные другим лекарственным веществом.  Иногда всасывание лекарственных средств меняется при парентеральном применении других препаратов.

2. Фармакологическое взаимодействие лекарственных средств. Роль микросомальных ферментов печени. Фармакологическое В. л. с. может быть обусловлено изменениями фармакокинетики (Фармакокинетика) и фармакодинамики (Фармакодинамика) лекарственных препаратов при их совместном или последовательном применении.

Фармакокинетический тип взаимодействия может проявляться уже на этапе всасывания вещества, которое может изменяться по разным причинам. Так, в пищеварительном тракте возможны связывание веществ адсорбентами (активированным углем, белой глиной) или анионообменными смолами (холестирамин), образование неактивных хелатных соединений или комплексонов (по такому принципу взаимодействуют антибиотики группы тетрациклина с ионами железа, кальция и магния). Все эти варианты взаимодействия препятствуют всасыванию лекарственных средств и уменьшают их фармакотерапевтические эффекты. Для всасывания ряда веществ из пищеварительного тракта важное значение имеет величина рН среды.Изменение перистальтики пищеварительного тракта также сказывается на всасывании веществ. Угнетение активности ферментов также может влиять на всасывание.Некоторые вещества (алмагель, вазелиновое масло) образуют слои на поверхности слизистой оболочки пищеварительного тракта, что может несколько затруднять всасывание лекарственных средств. Взаимодействие веществ возможно на этапе их транспорта с белками крови. В этом случае одно вещество может вытеснять другое из комплекса с белками плазмы крови. Некоторые лекарственные вещества способны взаимодействовать на уровне биотрансформации веществ. Есть препараты, которые повышают (индуцируют) активность микросомальных ферментов печени (фенобарбитал, дифенин и др.). На фоне их действия биотрансформация многих веществ протекает более интенсивно. Это снижает выраженность и продолжительность их эффекта. Возможно также взаимодействие лекарственных средств, связанное с ингибирующим влиянием на микросомальные и немикросомальные ферменты. Так, противоподагрический препарат аллопуринол повышает токсичность противоопухолевого препарата меркаптопурина. Выведение лекарственных веществ также может существенно изменяться при комбинированном применении веществ. Реабсорбция в почечных канальцах слабокислых и слабощелочных соединений зависит от значения рН первичной мочи. Изменяя ее реакцию, можно повысить или понизить степень ионизации вещества. Чем меньше степень ионизации вещества, тем выше его липофильность и тем интенсивнее протекает реабсорбция в почечных канальцах. Более ионизированные вещества плохо реабсорбируются и в большей степени выделяются с мочой. Для подщелачивания мочи используется натрия гидрокарбонат, а для подкисления - аммония хлорид.

 Фармакодинамический тип взаимодействия. Если взаимодействие осуществляется на уровне рецепторов, то оно в основном касается агонистов и антагонистов различных типов рецепторов. В случае синергизма взаимодействие веществ сопровождается усилением конечного эффекта. Синергизм лекарственных веществ может проявляться простым суммированием или потенциированием конечного эффекта. Суммированный (аддитивный) эффект наблюдается при простом сложении эффектов каждого из компонентов. Если при введении двух веществ общий эффект превышает сумму эффектов обоих веществ, то это свидетельствует о потенцировании. Синергизм может быть прямой (если оба соединения действуют на один субстрат) или косвенный (при разной локализации их действия). Способность одного вещества в той или иной степени уменьшать эффект другого называют антагонизмом. По аналогии с синергизмом он может быть прямым и косвенным. Кроме того, выделяют синергоантагонизм, при котором одни эффекты комбинируемых веществ усиливаются, а другие ослабляются.

3.Осложнения при лечении кортикостероидами. Помощь при них. Профилактика и лечение.

Большинство осложнений является следствием "сознательно" вызванного гиперкортизонизма, который проявляется, во-первых, внешними признаками (лунообразное лицо, избыточное отложение жира, особенно на шее, появление striae, гипертрихоз, особенно тягостный для женщин, acne, эритемы), во-вторых, нарушениями минерального обмена - задержкой натрия (и воды) и потерей калия, особенно выраженными при лечении АКТГ и кортизоном, менее заметными при лечении преднизоном и отсутствующими при применении новых производных (дексаметазон, триамсинолон). С этими нарушениями, по-видимому, связано и гипертензивное действие К. Для устранения их рекомендуется диета, богатая калием, с ограничением натрия. Влияние на углеводный обмен ведет (независимо от препарата) иногда уже при умеренных дозах (15-20 мг преднизолона) к гипергликемии, а затем к гликозурии - стероидный диабет. Часто имеет место провокация латентного диабета. При наличии диабета даже 5 мг преднизона в день могут вызвать значительное ухудшение толерантности. В случаях абсолютной необходимости продолжения лечения К. следует, кроме диеты, применять антидиабетические сульфаниламиды. Антианаболическое действие К. ведет к угнетению продукции остеобластов с выведением кальция и фосфора с мочой. Наступает остеопороз, особенно у детей, в пожилом возрасте и постклимактерическом периоде. Наблюдаются спонтанные переломы позвонков, ребер, тазовых костей, шейки бедра. Кальциурия может вызвать нефролитиаз. Описаны миопатии при больших дозах преднизона; особенно поражаются экстензоры: больные не могут встать со стула, подняться по лестнице. Профилактически применяются анаболические гормоны (например, неробол по 20 мг 3 раза в неделю).  Противовоспалительное действие кортикостероидов и снижение выработки антител могут при длительном применении или большой дозировке повести к септическому течению инфекции (вспышке латентной). Это вынуждает сочетать терапию кортикостероидами с соответствующей химиотерапией и антибиотиками. Особую опасность представляют некоторые вирусные заболевания. Например, герпетический вирус может дать тяжелые осложнения (менингоэнцефалит). При терапии кортикостероидами не должна производиться прививка оспы. Наблюдаются (особенно у пожилых) вяло текущие пневмонии со скудной симптоматикой, но нередко смертельные. Кандидамикоз может принять септическое течение. Отмечаются постинъекционные абсцессы (часто без болей и ясного инфильтрата).  Наиболее частыми осложнениями являются язвы желудка и кишечника. Главным фактором, вызывающим язвы, является доза кортикостероидов и длительность лечения. При лечении кортикостероидами необходим контроль за скрытой кровью в кале и периодическая рентгеноскопия. Диета, атропин, щелочи позволяют уменьшить опасность и в случае жизненной необходимости даже продолжать лечение кортикостероидами.  Острая недостаточность надпочечников, возникающая вследствие угнетения функции гипофизо-адреналовой системы, представляющая смертельную опасность в случаях стрессовых ситуаций (операция, инфекция, травма, включая психическую), появляется при лечении малыми поддерживающими дозами и после отмены лечения кортикостероидами, возрастая с длительностью сроков лечения, однако без прямой пропорции. При лейкозах и коллагенозах иногда, несмотря на длительное лечение и большие дозы препаратов, недостаточность надпочечников после отмены кортикостероидов выражена мало. В стрессовых ситуациях лечение кортикостероидами необходимо вести достаточными дозами (200 мг кортизона или 40 мг преднизона в сутки). Профилактикой является очень медленный выход из "терапии кортикостероидами" (уменьшают дозу на 1/2 таблетки в неделю).  Угнетение антифлогистической гликокортикоидной активности может иногда привести к преобладанию профлогистического действия других кортикостероидов. В связи с этим возникает и так наз. стероидный псевдоревматизм: на фоне малых доз кортикостероидов усиливаются боли, локализующиеся не только в суставах, но и в мышцах. При увеличении дозы кортикостероидов эти явления быстро исчезают, но через некоторое время снова возникает потребность в увеличении дозы. В конце концов может наступить диффузная мезенхимальная реакция с васкулитами типа узелкового периартериита. Правильной тактикой является постепенное уменьшение дозы кортикостероидов и замена их другими противовоспалительными средствами. К числу редких осложнений при длительном применении больших доз кортикостероидов относятся флеботромбозы. Повышение аппетита может привести к ожирению. Аппетит возрастает, особенно при лечении дексаметазоном, в меньшей степени - при лечении преднизоном; триамсинолон снижает аппетит. Неприятными для больного являются чувство жара и потливость, наблюдаемые при лечении кортикостероидами. 

4. Рациональная антибиотикотерапия. Антибиотикоустойчивость, ее природа и пути ее преодоления.

Профилактика развития осложнений состоит, прежде всего, в соблюдении принципов рациональной антибиотикотерапии (антимик­робной химиотерапии): • Микробиологический принцип. – антибиотик должен выбираться (назначаться) в соответствии с чувствительностью к нему возбудителя заболевания; •  Фармакологический принцип. антибиотик должен назначаться в такой разовой и суточной дозе и вводиться таким путем, чтобы обеспечить лечебную концентрацию в очаге воспаления; •  Клинический принцип. антибиотик должен назначаться в такой дозе и вводиться таким путем, чтобы исключить или максимально ограничить его повреждающее действие • Эпидемиологический принцип. Выбор пре­парата, особенно для стационарного больно­го, должен учитывать состояние резистент­ности микробных штаммов, циркулирующих в данном отделении, стационаре и даже ре­гионе.  • Фармацевтический принцип. Необходимо учитывать срок годности и соблюдать правила хранения препарата,

Антибио́тикорезисте́нтность — фено́мен устойчивости штамма возбудителей инфекции к действию одного или нескольких антибактериальных препаратов[1],