Патогенез
Выделяют четыре пути инфицирования, которые с разной частотой обусловливают развитие пневмонии:
Аспирация содержимого ротоглотки (следует отметить, что микроаспирация существует и в норме – это физиологический феномен, который отмечается у 40-70 % здоровых людей во время сна) – самый частый механизм. Имеет место при нарушении структуры слизистой и работы муко-цилиарной системы бронхов.
Вдыхание аэрозоля, который содержит микроорганизмы (менее распространенный механизм развития пневмонии, более характерный для инфицирования Legionella spp.)
Гематогенное распространение из внелегочного очага инфекции (имеет ещё меньшее значение)
Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени; ещё более редкий путь инфицирования)
Классификация
С 1998 года в Украине принята классификация, которая учитывает причины (условия) возникновения заболевания:
внебольничная пневмония (внегоспитальная, распространенная, амбулаторная)
нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония
аспирационная пневмония
пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ, ятрогенная иммуносупрессия, врожденный иммунодефицит).
Поскольку согласно классификации пневмония является острым инфекционным заболеванием, употребление термина «острая» в диагнозе становится лишним. Диагноза «хроническая пневмония» не существует.
Наибольшее значение имеет разделение пневмоний на госпитальную и внегоспитальную.
В 2003 году на III съезде пульмонологов и фтизиатров Украины было предложено учитывать «модифицирующие факторы» при определении тактики ведения больных с внегоспитальной пневмонией.
Модифицирующие факторы:
возраст старше 65 лет
хронический алкоголизм
множественная сопутствующая патология
иммунодефициты ( в т.ч. лечение кортикостероидами)
курение
истощение
Согласно наличию у пациентов одного и более модифицирующих факторов принято деление пациентов на группы, определяющие тактику ведения больного.
1-я группа - пневмония с нетяжелым течением, не требующая госпитализации, без «модифицирующих» факторов.
2-я группа - пневмония с нетяжелым течением, не требующая госпитализации, с наличием одного «модифицирующего» фактора.
3-я группа - пневмония с нетяжелым течением, но наличием более 2 и более «модифицирующих факторов», требующая госпитализации в терапевтический стационар.
4-я группа - пневмония с тяжелым течением, требующая госпитализации в ОРИТ.
В зависимости от тяжести течения различают пневмонии легкие, среднетяжелые, тяжелые (однако, до сих пор не выработано четких критериев разделения по тяжести). При отсутствии четких критериев степени тяжести пневмонии, клинически значимо выделение нетяжелой и тяжелой пневмонии.
Для определения степени тяжести пневмонии имеет значение локализация и распространенность процесса (при мультилобарном поражении – тяжелое течение; рис. 1), а также наличие осложнений, таких как нарушение функции дыхания (таблица 6), плевральных выпот и др.
Рис. 1. Частота поражений различных долей легких (%)
Таблица 6