Задача 4

Пациент Л., 40 лет, с массой тела 85 кг обратился к участковому врачу с жалобами на кашель с отделением гнойной мокроты, ознобы, одышку. Из анамнеза известно, что болен в течение 2 суток, заболел остро, когда после переохлаждения появился озноб, боли в правой половине грудной клетке и кашель. Поставлен диагноз острая внебольничная пневмония. Пациенту назначено амбулаторное лечение: гентамицин по 80 мг каждые 8 ч внутримышечно.

Вопросы: 1. Какие микроорганизмы являются наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии?

2. Адекватной ли является назначенная антибактериальная терапия? 3. Какие имеются предложения по повышению эффективности проводимой терапии?

Ответы:

1. Пневмококк, атипичная флора

2. Нет, аминогликозиды (АГ) неактивны по отношению к вышеназванным МО. В амбулаторн. условиях АГ не назначают! Дозируются АГ из расчета на кг/массы (гентамицин - 3-5 мг/кг), поэтому "фиксированная доза из 3 ампул" в данном случае недостаточна! Ввводятся АГ 1 р/сут в/в капельно! Т.е., и препарат, и доза, и кратность, и путь введения были неверны.

3. Пероральная терапия: - аминопенициллины, в том числе, защищенные например, Амоксиклав х2 (амоксициллин с клав. кислотой) по 1,2 2 р/д; ЦЕФ 1 пок. например, Оспексин (цефалексин) по 0,5 2 р/д, 3 пок. напр., Цедекс (цефтибутен) по 0,4 1 р/д - макролиды напр, Рулид (рокситромицин) по 0,15 2 р/д - доксициклин напр, Доксибене по 0,1 1 р/д - возможна комбинация ß-лактамных АБП с макролидами или доксициклином напр., Хиконцил (амоксициллин) по 1,0 3 р/д + Макропен (мидекамицин) по 0,4 3 р/д. - респираторные фторхинолоны (монотерапия) напр., Таваник (левофлоксацин) по 0,5 1-2 р/д.

Задача 5

Пациентке М., 70 лет с массой тела 84 кг, по поводу ВП 2 группы был назначен офлоксацин в дозе 0,4 г каждые 12 ч. В анамнезе: пациентка страдает бронхиальной астмой (среднетяжелое течение, период ремиссии), принимает фликсотид в дозе 400 мкг каждые 12 ч. На 3 сутки от начала терапии офлоксацином пациентка, на фоне положительной динамики легочной симптоматики,  стала жаловаться на боль при ходьбе в области левого ахиллова сухожилия.

Вопросы: 1. Оцените назначенную терапию.

2. Как следует расценить данную ситуацию? 

3. Ваши действия?

Ответы:

1. Терапия неадекватна, согласно приказу следовало назначать защищенные аминопенициллины или цефалоспорины 2 пок. + макродид; как альтернатива могли быть назначены фторхинолоны, но не 2-го пок., а 3-4-го.

2. Развился тендинит (возможный побочный эффект фторхинолонов).

3. Необходима отмена препарата, назначение препарата из др. группы, ограничение физ. нагрузок на 1-2 недели, лечение тендинита.

Задача 6

Пациент М., 56 лет, страдающий хроническим бронхитом, обратился за амбулаторной помощью с жалобами на повышение температуры тела до 38,2º С, усиление кашля, сопровождающегося отделением умеренного количества слизисто-гнойной мокроты, одышки. Участковым терапевтом был выставлен диагноз: нижнедолевая двусторонняя ВП, 3 группа, обострение хронического бронхита. Назначены следующие препараты: АМО/КК по 0,625 г каждые 8 ч, эуфиллин по 0,15 г каждые 6 ч, бромгексин по 8 мг каждые 6 ч.

Самочувствие несколько улучшилось, но сохранялась субфебрильная температура, кашель с отделением вязкой мокроты. На 4-й день лечения из мокроты был выделен пневмококк, умеренно-резист. к пенициллину и чувствительный азитромицину и оксациллину. Пациенту был отменен АМО/КК и назначен эритромицин по 0,5 г каждые 6 ч, пациент продолжал получать эуфиллин и бромгексин. На 3-й день приема вышеуказанных препаратов пациент стал жаловаться боль в животе, тошноту, однократно отмечалась рвота, сердцебиение, снижение уровня АД до 110/65 мм рт. ст., головная боль. Пациента перевели в реанимацию с диагнозом: «прогрессирующая двусторонняя пневмония, 4 группа».

Вопросы: 1. Правильно ли выбран препарат для лечения ВП и обострения хронического бронхита с учетом наиболее вероятных возбудителей данного заболевания? 2. Правильно ли проведена смена АМП с учетом предыдущих назначений?

3. Укажите  причину ухудшения состояния?

4. Правильна ли была тактика перевода пациента в ОРИТ и диагноз? 5. Назовите препараты, назначение которых является рациональным в данном конкретном случае?

Ответы:

1. Да.

2. Не совсем: назначение макролида было бы оправдано в комбинации (с тем же АМО/КК) с целью возможного воздействия на атипичную флору; однако, маловероятно, чтобы пневмококк был одновременно резистентным к АМО/КК и чувствительным к эритромицину.

3. Нежелательная лекарственная реакция – в виду интоксикации эуфиллином.

4. Нет, состояние было связано не с прогрессированием ВП, а с интоксикацией эуфиллином.

5. АМО/КК напр., Аугментин + макролид напр., Клацид или респираторные фторхинолоны напр., Авелокс; мукорегуляторы/муколитики.