Клинические задачи по антимикробной терапии Задача 1

Пациентке 58 лет с массой тела 55 кг по поводу внебольничной правостор. н/дол. пневмонии в стационаре назначен бензилпенициллин в суточной дозе 4 млн ЕД/сут., разделенной на 2 внутримышечных введения. Микробиологическое исследование мокроты не проводилось. Препарат вводили в течение 7 дней, симптоматика ВП существенно уменьшилась, Однако, через 4 дня после окончания терапии и выписки, пациентка была повторно госпитализирована в тяжелом состоянии с прежним диагнозом.

Вопросы:

1. Правильно ли выбран препарат для лечения ВП с учетом наиболее вероятных возбудителей данного заболевания?

2. Правильно ли выбрана доза, кратность введения и длительность назначения бензилпенициллина?

3. Возможные причины развития осложнения?

4. Назовите группы препаратов, назначение которых является рациональным для стартовой терапии при ВП 1-2 категории?

Ответы:

1. Более рационально - АМО, АМО/КК, макролиды, доксициклин, ЦЕФ 1-3 пок. (в зависимости от модифицирующих факторов).

2. Доза приемлема; кратность недостаточна; срок АБТ при ВП определяется клиникой и нормализацией температуры, [все ß-лактамные АБП целесообразно назначать на 7 (или более) дней].

3. Не прошла полная эрадикация штаммов МО, которые вызвали ВП, или произошла селекция резистентных штаммов (пневмококка, менее вероятно - гемофилюса, моракселлы). Также агентом мог быть золотистый стафилококк.

4. Аминопенициллины например, Оспамокс (амоксициллин) по 1,0 3 р/д 7-10 дн., в том числе – защищенные например, Аугментин ВД (амоксициллин с клавулановой кислотой) по 1,2 2 р/д 7-10 дн., либо они же в комбинации с макролидами например, с Ровамицином (спирамицином) по 3 млн. ЕД 2 р/д, альтернатива – фторхинолоны 3-4 пок например Авелокс (моксифлоксацин) по 0,4 1 р/д.

Задача 2

Пациент находится на амбулаторном лечении по поводу ВП (двусторонняя в нижних отделах, 1 группа). Получает антибактериальную терапию амоксициллином по 1,0 г 3 раза в сутки перорально. Через 3 дня терапии – состояние без существенной динамики: температура, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, интоксикационный синдром.

Вопросы:

1. Почему состояние не улучшилось?

2. Ваша дальнейшая тактика?

Ответы:

1. Вероятно, был атипичный возбудитель ВП

2. Изменить терапию на макролид например, Фромилид УНО (кларитромицин) по 0,5 1 р/д; альтернатива – доксициклин например, Юнидокс, по 0,1 1 р/д; резерв – фторхинолоны 3-4 пок например, Тебрис (гатифлоксацин) по 0,4 1 р/д.

Задача 3

Пациент находится на госпитализации в т/о по поводу ВП (двусторонняя в нижних отделах, 3 группа). Получает антибактериальную терапию амоксициллином по 1,0 г 3 раза в сутки перорально. Через 3 дня терапии – состояние без существенной динамики: температура, кашель с гнойной мокротой, одышка, интоксикационный синдром. При микробиологическом исследовании мокроты выделен Staphylococcus aureus со следующей чувствительностью к антибиотикам: пенициллин – Р, оксациллин – Р, цефазолин – Ч, цефуроксим – Ч, эритромицин – Р, клиндамицин – Р, гентамицин – Р, ципрофлоксацин – Р. Амоксициллин отменен, пациенту назначен цефазолин по 2,0 г 3 раза в сутки внутримышечно.

Вопросы:

1. Оцените адекватность стартовой АБТ.

2. Как Вы охарактеризуете штамм Staphylococcus aureus, вызвавший инфекцию у данного пациента, с учетом его антибиотикограммы?

3. Каковы механизмы резистентности к beta-лактамным антибиотикам у данного штамма?

4. Какова степень достоверности (корректности) полученных результатов определения чувствительности выделенного штамма S.aureus?

5. Будет ли эффективной терапия цефазолином у данного пациента?

6. Можно ли добиться клинической эффективности при назначении цефуроксима, других цефалоспоринов?

Ответы:

1. Неадекватна для ВП 3 категории; следовало назначить АМО/КК либо ЦЕФ 2-3 пок. в комбинации с макролидами (альтернатива – фторхинолоны 3-4 пок.).

2. Качество антибиотикограммы вызывает вопросы. Учитывая, что штамм резистентен к оксациллину (метициллину, т.е. это – MRSA), то он должен быть резистентным ко всем ß-лактамным АБП (об этом говорят и клинические данные).

3. Появление дополнительного пенициллинсвязывающего белка (ПСБ - 2а).

4. Достаточно низкая, ввиду наличия по данным антибиотикограммы чувствительности к ЦЕФ 1-2 пок. при резистентности к метициллину.

5. Нет.

6. Нет.