Случай 3

Больной 57 лет заболел достаточно остро за три дня до госпитализации. Заболевание дебютировало непродуктивным приступообразным кашлем и упорными головными болями в лобной области. Одновременно наблюдались и боли неопределенного характера в эпимезогастральной области, сопровождавшиеся повторным жид­ким стулом. В течение же последнего дня, предшествовавшего госпитализации, по словам супруги, у больного появилась шаткость при ходьбе и смазанная речь. В прошлом пациент не переносил каких-либо респираторных заболеваний, не курил. Жилищные условия хорошие, помещение кондиционируемо.

При обследовании в стационаре обращали на себя внимание выраженная одышка в покое, гипертемия (40° С), иктеричность склер, заторможенность. Пульс ритмичный с частотой сердечных сокращений 124 уд/мин, АД 180/105 мм рт. ст. При аускультации тоны сердца ритмичные, нежный систолический шум полевому краю грудины. Над нижними отделами левого легкого выслушивается звучная крепитация и мелкопузырчатые влажные хрипы. Полноценное неврологическое обследование больного в виду его тяжелого состояния было затруднено; обращал на себя внимание лишь боковой нистагм. В анализах мочи определялись микрогематурия и умеренная протеинурия. НЬ 127 г/л, лейкоциты — 10,0Г/л,относительная и абсолютная лимфопения, СОЭ 58мм/ч. При исследовании электролитов сыворотки отмечались гипернатриемия (132 ммоль/л) и гипофосфатемия (0,5 ммоль/л). В сыворо­точной гспатограмме: билирубин 84 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 184 мЕ/л, АСТ 128 мЕ/л, АЛТ 145 мЕл/л. Мокрота отсутствовала, а при повторных бактериологических исследованиях венозной крови роста микрофлоры не получено. При рентгенографии органов грудной клетки выявлена гомогенная инфильтрация нижней доли левого легкого.

ВОПРОСЫ

1. Каков наиболее вероятный диагноз в данном случае?

2. Какое дополнительное обследование необходимо назначить?

3. Укажите оптимальную этиотропную терапию настоящего заболевания.

ОТВЕТЫ

1. Внегоспитальная пневмония в нижней доле левого легкого, 3-я группа, нетяжелое течение. ЛН 1ст. (возможно, вызвана «атипичным» возбудителем – легионеллой).

2. Lehionella pneumoniae может быть выделена из крови, мокроты, бронхиального аспирата, плевральной жидкости и др., однако, данное микробиологическое исследование весьма трудоемко и недоступно большинству лабораторий. В этой связи диагностика легионеллезной инфекции и, в частности, «болезни легионеров» основывается на ретроспективном подтверждении феномена сероконверсии (четырехкратном возрастании титра специфических антител в парных сыворотках крови в реакции непрямой иммунофлюоресценции). Этот серологический тест является высокоспецифичным, однако в 10—20 % случаев заболевания не удается продемонстрировать характерный феномен сероконверсии. Исследования, основанные на прямой иммунофлюоресценции респираторных секретов и мочи, способны значительно ускорить процесс диагностики; вместе с тем, являясь высокоспецифичными, но недостаточно чувствительными, они не получили еще широкого распространения.

3. Учитывая представленные выше обстоятельства, выбор этиотропной антибактериальной терапии в большинстве случаев пневмоний, по-прежнему, во многом остается эмпирическим. Скорее исключение, чем правило оперативное назначение адекватной антибактериальной терапии, основанное на скрупулезном анализе имеющейся клинической и лабораторной информации, как это имело место и в разбираемом нами случае. Антибиотиком выбора являются макролиды например, Клацид СР (кларитромицин), по 0,5 1 р/д 7-14 дней; в части случаев дополнительно назначается рифампицин.