19

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ, МОЛОДІ ТА СПОРТУ УКРАЇНИ

ДВНЗ «УЖГОРОДСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ»

МЕДИЧНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

РОЗДІЛ

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД. ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ В ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ. ЛІКУВАЛЬНЕ ХАРЧУВАННЯ ХІРУРГІЧНИХ ХВОРИХ В ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ. ДІЄТИЧНІ СТОЛИ.

Методичні вказівки для самопідготовки

студентів ІІ курсу медичного факультету

із загальної хірургії з доглядом за хворими

УЖГОРОД – 2012

Автори:

доктор медичних наук, професор Шимон В.М.

кандидат медичних наук, доцент Скрипинець Ю.П.

кандидат медичних наук, доцент Філіп С.С.

Відповідальний за випуск: д.мед.н., професор Болдіжар О.О.

Рецензент: д.мед.н., професор кафедри хірургічних хвороб Корсак В.В.

Методичні вказівки затверджено:

на засіданні кафедри загальної хірургії з курсами травматології, ортопедії, оперативної хірургії та судової медицини ДВНЗ «УжНУ»,

протокол №7 від 30 січня 2012 року.

на засіданні вченої ради медичного факультету ДВНЗ «Ужгородський національ­ний університет», протокол № 7 від 22 лютого 2012 року.

ТЕМА: ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД. ДОГЛЯД ЗА ОПЕРОВАНИМИ ХВОРИМИ. ЛІКУВАЛЬНЕ ХАРЧУВАННЯ ХІРУРІГЧНИХ ХВОРИХ В ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ. ДІЄТИЧНІ СТОЛИ.

1. Актуальність теми

Хірургічна операція та наркоз призводять до певних змін в організмі загального характеру і є відповіддю організму на операційну травму. Тому ведення хворого в післяопераційному періоді включає в себе міроприємства, спрямовані на зменшення терміну перебування пацієнта в стаціонарі та швидшого його одужання.

2. Мета заняття

Вивичити основні біохімічні зміни в організмі внаслідок операційної травми, познайомитися з перебігом післяопераційного періоду, основними усклад­не­н­ня­ми їх профілактикою, лікуванням, засвоїти методи штучного харчування хворих в післяопераційному періоді, знати дієтичні столи.

3. Базовий рівень студентів

- Знати нормальні показники вітальних функцій органів та систем людини.

- Знати функції печінки та нирок.

- Знати провести вірифікацію патологічної флори та чутливість до антибіотиків (згідно антибіотикограми).

4. Перелік контрольних знань та умінь.

Знати:

• основні біохімічні порушення в організмі внаслідок операційної травми;

• основні ускладнення в післяопераційному періоді, їх профілактика і лікування;

• основні фази післяопераційного періоду;

• правила транспортування хворих після операції, укладання їх на функціональному ліжку;

• основні елементи догляду в ранньому післяопераційному періоді;

• стимуляція кишечника в післяопераційному періоді;

• поняття «дієти» і «дієтичне харчування», дієтичні столи, які призначаються хірургічним хворим;

• особливості харчування хворих в післяопераційному періоді;

• методи штучного харчування (через шлунковий чи кишковий зонд, через опе­раційну фістулу шлунку, за допомогою клізми, парентеральне живлення – вну­трішньовенне, підшкірне);

• правила виписування і зберігання ліків;

• правила роздачі препаратів для ентерального вживання;

• правила зовнішнього застосування ліків;

• особливості обліку, виписування і зберігання сильнодіючих і наркотичних засобів.

Вміти:

• транспортувати хворих після операції, укладати на функціональному ліжку;

• вмивати хворого в ліжку;

• переодягати хворого в ліжку;

• виконувати основні вправи ЛФК;

• ставити банки, грілки, гірчичники, компреси, мішечки з льодом;

• провести розтирання і масаж спини;

• провести катетеризацію сечового міхура;

• поставити клізму (мікроклізму з гіпертонічним розчином);

• годувати важко хворих з ложки, поїльника, через зонд;

• протирати і обробляти ротову порожнину;

• скласти порційну вимогу згідно дієтичним столам хворим в післяопераційному періоді після різних оперативних втручань;

• годувати хворих через операційну фістулу шлунку, за допомогою клізми, парентерального харчування (внутрішньовенного, підшкірного);

• дотримуватися правил зберігання лікарських речовин;

• застосувати зовнішні засоби (ліки);

• володіти методами ентерального введення ліків.

5. Основні теоретичні положення теми.

Післяопераційний період – період з моменту закінчення операції до виздоровлення хворого або переводу його на інвалідність. Розрізняють ранній післяопераційний період – від закінчення операції до моменту виписки хворого із стаціонару; і пізній післяопераційний період – час від моменту виписки хворого із стаціонару до повного видужання або переводу на інвалідність.

В зв’язку з тим, що хворі в післяопераційному періоді потребують максимальної уваги, постійного динамічного спостереження та догляду, своєчасної корекції лікування, то часто їх після операції поміщують в відділення анестезіології та реанімації (ВАР), або в відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), або в палати інтенсивної терапії (ПІТ). ПІТ організуються в хірургічному відділенні поряд з постом медсестри, або процедурною. Вони обладнуються системою для централізованої подачі кисню, апаратами для штучної вентиляції легень, наркозним апаратом, контролюючою та іншою спеціальною апаратурою.

Спостереження за пацієнтами в ВАР, ВРІТ та ПІТ характеризується безперервністю та цілеспрямованістю і може бути: візуальним, лабораторним, за допомогою моніторів і змішаним.

На кожного хворого в ПІТ заводять карту погодинного спостереження і листок лікарських призначень, куди на протязі доби через 1-3 години заносять показники дихання, кровообігу, температуру тіла, діурез, кількість виділень через катетери та дренажі, обсяг введеної та виведеної рідини.

Найпростішим і найдоступнішим є візуальне спостереження (звертають увагу на стан свідомості, поведінку, колір шкіри, температуру тіла, частоту та глибину дихання, наявність кашлю, характер мокроти, тощо).

За допомогою моніторів проводять контроль і реєстрацію показників гемодинаміки (пульс, центральний венозний тиск, АТ, ЕКГ), функцію органів дихання (частота дихання, ДО, МОД, вміст СО2), центральної нервової системи (ЕЕГ), терморегуляції (температуру тіла), тощо.

Проводяться також необхідні лабораторні аналізи (кількість еритроцитів, лейкоцитів, гематокрит, коагулограму тощо). Найчастіше описані методи спостереження проводяться в сукупності.

Спостереження за пацієнтами в ВАР, ВРІТ проводиться спеціальною бригадою. За штатними нормативами на 6 хворих повинен бути 1 лікар реаніматолог і 2 медсестри. В ПІТ постійне спостереження ведеться черговою медсестрою до повного пробудження після операції, а потім хворий часто провідується лікуючим або черговим лікарем. На 3-4 день пацієнти переводяться в палати загального профілю.

Хірургічна операція і наркоз приводять до певних змін в організмі, які носять загальний характер і є відповіддю організму на операційну травму.

В післяопераційному періоді хворого розрізняють 3 фази:

1. катаболічна;

2. зворотнього розвитку;

3. анаболічна.

Катаболічна фаза – 3-7 днів. Тривалість її може збільшуватись в звязку з виникненням післяоперційних ускладнень, таких як: кровотеча, гнійно-запальні ускладнення, гіповолемія, зміни водно-електролітного балансу, білкового обміну. Катаболічна фаза – захисна реакція організму, мета якої підвищити опір організму. Для неї характерно: активація симпатико-адреналової системи, гіпоталамуса, гіпофіза, підвищенним поступленням в кров катехоламінів, глюкокортикоїдів, альдостерону. В крові збільшується рівень глюкози і понижується рівень інсуліну. Відбувається зміна тонусу судин – наступає спазм, що приводить до порушення кровообігу в тканинах, розладів мікроциркуляції, порушення тканинного дихання, гіпоксії, метаболічного ацидозу, що приводить до порушення водно-електролітного обміну, вихід рідини в міжтканинний простір з клітин, наступає згущення крові. В першу чергу страждають такі органи як міокард, печінка, нирки. Відбувається підвищений розпад білка. Втрата білка особливо загрозлива, якщо до операції у хворого була гіпопротеінемія.

Клінічно катаболічна фаза проявляється: - зі сторони нервової системи- хворі загальмовані, сонливі, поведінка їх спокійна. Починаючи з другої доби, в звязку зі зменшенням дії наркотичних речовин і появою болей, може зявлятися збудливість, тривожність; - з боку серцево-судинної системи спостерігається блідість шкірних покривів, почащення пульсу (на 20-30уд/хв), помірне підвищення АТ; - з боку дихальної системи – дихання стає частіше, життєва ємність легень знижується на 30-50%, поверхневе дихання може бути обумовлене парезом кишківника, болем в місці операції; - порушення функції печінки і нирок проявляється наростанням диспротеінемії, зниженням синтезу ферментів, зменшенням діурезу.

Фаза зворотнього розвитку. Для неї характерно – 4-6 днів. Відбувається нормалізація білкового обміну, посилений синтез білків. Знижується виділення іонів калію з сечею, відновлюється водно-електролітний баланс. В організмі превалює дія парасимпатичної нервової системи.

Клінічно проявляється: зниженням болей, нормалізацією температури тіла, появою апетиту. Хворі стають активними, нормалізується дихання, пульс, АТ, відновлюється діяльність шлунково-кишкового тракту.

Анаболічна фаза. Тривалість 2-5 тижнів. Для неї характерно: посилений синтез білка, глікогену, жирів. Проходить подальша активація парасимпатичної нервової системи і підвищення активності анаболічних гормонів.

Клінічно фаза характеризується, як період видужання, відновлення порушених функцій серцево-судинної, видільної, дихальної, нервової систем, органів травлення. Ця фаза закінчується збільшенням ваги тіла і залежить від стану хворого до операції і самої операції.

Найбільш частими ускладненнями в ранньому післяопераційному періоді бувають:

кровотечі, шок, гостра серцева недостатність, дихальна недостатність, асфіксія, порушення сечовиділення, парез кишківника.

В подальшому через 3-8 діб після операції може виникнути серцево-судинна недостатність, пневмонії, тромбофлебіти, тромбоемболії, нагноєння рани. Тому лікування в післяопераційному періоді направлене на профілактику цих ускладнень і полягає в наступному:

1. Боротьба з болем.

2. Відновлення серцево-судинної діяльності.

3. Попередження і лікування дихальної недостатності.

4. Дезінтоксикаційна терапія.

5. Корекція метаболічних порушень.

6. Збалансоване парентеральне харчування.

7. Відновлення функції видільної системи.

8. Відновлення функції органів, на яких виконана операція.

Правильно організоване лікувальне (дієтичне) харчування, при якому найбільше повно використовуються профілактичні (захисні) і лікувальні реабілітаційні властивості їжі, є невід'ємним елементом комплексу лікувальних заходів. В обов'язки лікуючого лікаря входить призначення лікувального харчування хворим. Важливе значення надається контролю за організацією харчування в лікувально-профілактичних установах, а також санітарному стану і режиму роботи харчоблоків.

Харчування хворих в післяопераційному періоді.

Дієтичний стіл та його склад	Покази
Голод На протязі двох – трьох діб хворим не можна давати пи­ти і їжу. Дозволяється змочувати губи і полоскати рот. Хво­рий повністю знаходиться на парентераль­но­му хар­чуванні, який забезпечує необхідний кало­раж. Три­ва­лість залежить від перебігу захворю­вання.	Гострий панкреатит. Перитоніт. Стан після великих втру­чань на органах черевної по­­рожнини.
Дієта № 0. Вода, чай, бульйон з нежирних сортів мʼяса і неміцний, від­вар шипшини. Загальна кількість продуктів, доз­во­ле­них для вживання встановлюється індиві­дуаль­но. Рі­дину дають в невеликих кількостях протягом доби. Три­валість дієти індивідуальна.	При появі перистальтики кишечнику після операцій на ор­ганах черевної порожнини.
Дієта № 1”а” Вода, чай, бульйон з нежирних сортів мʼяса і неміцний, від­вар шипшини, морс, кефір, простокваша, 10%-а ман­на ка­ша, фруктово-ягідне пюре. Три­валість дієти ін­ди­віду­альна.	перша доба після апенд ектомії. 3, 4, 5 доби після операцій на органах черевної порожни­ни.
Дієта № 1”б” Чай з лимоном, відвар шипшини, морс, компот із су­хофруктів, кефір, простокваша, відварене протерте м’я­­со з телятини, кролика, курки, розведе­ний бульйон, 10%-а ка­ша з манної крупи, рису з додаванням при варінні невеликої кількості молока, ва­ре­не яйце. Приймати їжу невеликими порціями 5 – 6 ра­зів на день. Три­валість дієти індивіду­аль­на.	друга доба після апенд ектомії. 4, 5, 6 доби після операцій на органах черевної порожни­ни.
Дієта № 1 Парові страви з протертого відвареного м’яса кроля, ку­рки, риби; варені яйця, паровий омлет, нежирний і неміцний бульйон, приготовлений з м’яса кроля, курки, суп з рису, гречаної крупи на бульйоні, молочна протерта каша з рису, манна каша, рідка про­терта гречана каша, киселі фруктово-ягідні, соки із свіжих ягід і фруктів, чай з лимоном, відвар шип­шини, кефір, простокваша, творог з невеликою кіль­кі­стю нежирної сметани, сухарі з білого хліба, вершкове масло.

Догляд за хворими, оперованими на черевній порожнині, грудній клітці, сечовидільній системі базується на засадах загального догляду, але мають деяку свою специфіку. Вона характеризується в першу чергу порушеннями функції даних систем.

Проявами порушення функції органів травлення є: біль в животі та диспепсичні прояви - нудота, блювання, печія, відрижка, здуття живота, запор, пронос.

Біль в животі виникає внаслідок скорочення гладеньких м’язів органів травлення при подразненні їх больових рецепторів різними зовнішніми чинниками (харчовими продуктами, лікувальними засобами, отруйними і токсичними речовинами), а також гістаміном, вільними радикалами, серотоніном, автоімунними комплексами, алергенами, перекісними сполуками, продуктами недоокислених речовин, які утворились в результаті різноманітних патологічних станів чи безпосереднім подразненням очеревини під час операції, перитоніті або внаслідок запальної реакції в черевній стінці, як результат операційної травми.

Характеристика болю:

• за характером – приступоподібний (спазм гладких м’язів), постійний;

• за розповсюдженням - генералізований (по всьому животу), локалізований (з іррадіацією, без іррадіації);

• за проявами – ниючий, колючий, стискуючий, ріжучий, оперізуючий;

• за тривалістю постійний, епізодичний;

• за інтенсивністю – помірний, інтенсивний, надмірний.

Найінтенсивніші болі зв’язані з порушенням кровопостачання (ішемічні), це, насамперед, при тромбозі, емболії судин брижі, завороті кишечнику, вузлоутворенні. Досить інтенсивний біль спостерігається при перфорації порожнистого органу живота.

В післяопераційному періоді біль інтенсивний і постійний, що вимагає призначення наркотичних засобів. Через 2-3 доби інтенсивність болю зменшується, що дозволяє обмежуватись ненаркотичними середниками. Як правило, на 4-5 добу при нормальному перебігу післяопераційного періоду пацієнти відказуються від призначення знеболюючих.

При появі раптового інтенсивного болю в животі необхідно прикласти міхур з льодом на живіт, негайно викликати лікаря, не застосовуючи ніяких знеболюючих засобів, щоб не змазати клінічну картину захворювання.

Нудота – неприємне відчуття, яке характеризується слабкістю, салівацією, часто є провісником блювання.

Перша допомога - заспокоїти хворого, дати доступ для свіжого повітря в палату, запропонувати декілька ковтків прохолодної води з настойкою м’яти, або таблетку валідолу під язик. При тривалій нудоті викликати лікаря.

Блювання – рефлекторний акт, що виникає внаслідок збудження блювотного центру і характеризується викидом вмісту шлунку назовні.

По своїй природі розрізняють блювоту центрального (ураження головного мозку чи отруєннях) і периферичного (подразнення рецепторів травного тракту) характеру.

Блювання може бути: одиночним, повторним, багаторазовим (нестримним). За характером вмісту: слизистою, з залишками свіжої їжі, з рештками неперетравленої їжі, яку було прийнято напередодні (при стенозі вихідного відділу шлунку), з домішками жовчі (часто при патології жовчних шляхів), з домішками тонкокишкового вмісту (калова блювота при непрохідності кишечника), кавової гущі, або згустків крові (при кровотечі із стравоходу чи шлунка).

Особливо небезпечним є блювання в непритомному стані, або в період виходу із наркозного сну в зв’язку з попаданням вмісту шлунку в дихальні шляхи і асфіксією хворих, або виникненням аспіраційної пневмонії.

Перша допомога – хворому необхідно надати сидяче, або лежаче (на боці) положення. Голову розміщують нижче тулуба. До рота підносять ниркоподібний тазик. Блювотні маси залишають до приходу лікаря. Після блювання рот пацієнта (важкохворого) очищують за допомогою вологого тампона, іншим полощуть рот теплою водою При повторному блюванні хірургічним хворим вставляють шлунковий зонд і проводять промивання шлунку. При необхідності залишають зонд на декілька годин, або на добу.

Відрижка – самовільний вихід газу із шлунку або його вмісту в ротову порожнину, що виникає внаслідок антиперистальтики.

Перша допомога – хворому дають настій плодів кропу запашного, кореня валеріани, квітів ромашки, м’яти перцевої. На епігастральну ділянку можна прикласти грілку, спиртовий компрес.

Печія (згага) – характеризується печінням за грудниною або в глотці і виникає внаслідок закидання шлункового соку в стравохід при підвищенні кислотності шлункового соку, порушенні евакуації із шлунку чи недостатності кардіального жому.

Перша допомога – дають обволікаючі засоби (кисіль, білок курячого яйця, відвар насіння льону, кореня солодкі) продукти, що мають лужну реакцію (ряжанку, вершки, мінеральну воду: Боржомі, Поляна Квасова, Лужанська), а також оксид магнію. В післяопераційному періоді вона може свідчити про застій в шлунку чи його куксі при невідновленій перистальтиці кишок.

Гикавка – раптовий вдих із характерним звуковим упроводженням, що спричиняється судомним скороченням діафрагми. Виникає рефлекторно, але може спостерігатись при подразненні діафрагмального нерва, іноді в післяопераційному періоді. Приступи можуть тривати іноді на протязі декількох днів, їх трудно вгамувати.

Перша допомога – для пригнічення рефлексу рекомендують натиснути пальцями на очні яблука, між ніжками кивального м’язу, натужитись, на висоті максимального вдиху, затиснувши ніс (прийом Вальсальви), надавити рукою на епігастральну ділянку, короткочасно затримати дихання на висоті вдиху, призначити таблетку валідолу під язик.

Метеоризм – відчуття розпирання в животі внаслідок накопичення газів в кишках або порушенні перистальтики. Часто спостерігається в післяопераційному періоді внаслідок парезу кишок.

Перша допомога – якщо не протипоказаний прийом рідини, то рекомендують водну витяжку плодів кропу запашного або ромашки лікарської, активоване вугілля, карболен. При тривалому здутті – газовідвідну трубку в пряму кишку. Це гумова трубка завдовжки 20-25 см , яка після змазування її вазеліном вводиться коловими рухами в пряму кишку на відстань до 20 см хворому, який знаходиться на лівому боці. Після цього хворого перевертають на спину, підкладають під нього судно, в яке опускають вільний кінець трубки, яка залишається в прямій кишці на протязі 2-3 год. При необхідності через деякий час процедуру можна повторити.

Для стимуляції перистальтики використовують гіпертонічну клізму, або клізму за Огнєвим. Для гіпертонічної клізми використовують 10% розчин натрію хлориду або 20-30% розчин магнію сульфату в кількості 100-150 мл. Для клізми за Огнєвим використовують по 30 мл гліцерину, 3% розчину перекису водню та 10% розчину натрію хлориду. Гумовою грушею розчини вводять в пряму кишку і хворому рекомендують утримати їх 20-30 хвилин, після чого садять на судно або унітаз.

Запор – тривала затримка (понад 2 доби) виділення калу. Може бути функціонального (гіпотонія, або спазм кишечника) чи органічного характеру. Для виключення органічної природи запору проводять обстеження хворого.

Перша допомога – можна рекомендувати їжу багату клітковиною (чорнослив, інжир, буряки, банани, сухофрукти, зокрема курагу, хліб із борошна грубого помолу, вівсяну кашу), настої трав, що мають послаблюючу дію (жостір, ревінь, олександрійський лист, кора крушини). З метою спорожнення кишечника використовують очисну клізму. Для чого в кварту Есмарха набирають 1-1.5 л води (при атонічному запорі - t˚ 18 - 22˚С, при спастичному – 30-35˚ С). Після обробки наконечника вазеліном, в положенні на лівому боці вводять його в пряму кишку, відкривають кран і впускають воду. Після цього пропонують полежати 10-15 хвилин на спині, і після цього, як правило, наступає ефект. При тривалому запорі з утворенням калових каменів проводять механічне пальцеве видалення калу в гумових рукавичках.

Пронос - часте, рідке випорожнення кишечника. В хірургічній практиці зустрічається рідко, в основному, як надмірна чутливість кишечника до деяких харчових продуктів (молоко, овочі), або як результат розрішення кишкової непрохідності.

Перша допомога – використовують настої рослин, які мають дубильні або в’яжучі властивості (кора дуба, ожина, чорниці, кизил, шишки вільхи).

Профілактика респіраторних застійних явищ полягає у ранній активізації післяопераційних хворих та активному застосуванні дихальної гімнастики та масажу.