6. Ситуаційні задачі.

1. Хворий, 42 років, останні 6 років відмічає болі в обох нижніх кінцівках при ходьбі. В останній час болі в м‘язах гомілки і стегна стали появлятися при проходженні кожних 150 – 200 м, відмічає зниження статевої потенції.

Загальний стан задовільний. Шкірні покриви обох нижніх кінцівок бліді, холодні на дотик, активні рухи в повному об‘ємі. Пульсація на артеріях нижніх кінцівок не визначається. Який діагноз ? Ваша подальша тактика?

2. У хворого, 45 років, останні 7 років відмічаються болі в лівій нижній кінцівці, при ходьбі. В останній час може пройти без зупинки 60 – 70 м. Шкірні покриви лівої ступні і гомілки бліді, холодні на дотик, активні рухи в повному об‘ємі. Пульсація стегнової артерії чітка, дистальніше не визначається. Який діагноз слід виставити? Ваша подальша тактика?

3. На поліклінічний прийом до хірурга звернулася хвора, 27 років, у якої біля року назад зявилися прмірно розширені поверхневі вени на лівій гомілці збоку від основних венозних магістральних вен. проби Троянова-Тренделенбурга і Претта відємні.

Про що свідчать негативний результат проведених функціональних проб? Яка стадія варикозної хвороби у хворої і яке лікування їй запропонувати?

4. У хворої 49 років, яка багато років хворіє варикозною хворобою нижніх кінцівок, за тиждень до поступлення в клініку з’явились болі, почервоніння та потовщення по поверхневим венам в верхній третині гомілки, підвищення температури. Лікувалась амбулаторно. Було назначено ліжковий режим, антибіотики, місцево – пов’язка з маззю Вишневського. В зв’язку з неефективністю амбулаторного лікування госпіталізована. Загальний стан хворої задовільний. Набряку і цианозу лівої нижньої кінцівки нема. На внутрішній поверхні по ходу варикозно-розширених поверхневих вен визначається гіперемія, пальпується больовий тяж до середньої третини стегна. Пальпація судинного пучка вище зони неболюча

Яке ускладнення варикозної хвороби вен нижніх кінцівок розвилося у хворої? Яка лікувальна тактика?

5. У хірургічне відділення поступив хворий із скаргами на загальну слабкість, підвищення температури ті­ла до 37,8˚С, помірні болі у правій ступні, які по­силюються при ході, ниючі, наявність виразки на першому пальці правої ступні. При огляді: шкіра та слизові сухі, бліді, на гомілках та ступнях – ознаки тро­фічних змін: відсутність оволосіння, ділянки витончення шкіри, гіперкера­тозу, на першому пальці правої стопи – виразка діаметром до 1,0 см із серозними виділеннями, в’ялими грануляціями, пульсація на aa. femo­rales – незмінена, aa. popliteae – ослаблена з обох боків, aa. tibiales post.: D. – не визначається, S. – різко ослаблена.

- Ваш діагноз? - Назвіть основні принципи загального лікування. - Назвіть принципи місцевого лікування.

6. Бригадою „швидкої допомоги” у приймальне відділення доставлена хвора 54 років. Стан важкий, свідо­мість затьмарена, артеріальний тиск 130/80 мм рт. ст., пульс 120 уд./хв., температура тіла 38,8 ˚С, тахіпное до 28 за хв. При огляді: у ділянці пальців та кісток плюсни лі­вої ступні – вологий некроз із розпадом тка­нин, демаркаційна лінія відсутня, гіперемія шкіри ступні та нижньої третини гомілки, пульсація на aa. fe­mo­rales – незмінена, aa. popliteae – ослаблена з обох боків, aa. tibiales post.: D. – різко ослаблена, S. – не виз­начається. У аналізі крові: лейкоцитоз до 16,0 Г/л, зсув формули крові уліво, ШОЕ – 35 мм/год.

- Ваш діагноз? - Який об’єм обстежень необхідно провести хворій? - Ваш план лікування?

7. Ілюстративний матеріал.

Рисунки, слайди, таблиці, відео та CD.

8. Тести самоконтролю знань – умінь студентів.

1. До гострого ішемічного синдрому нижніх кінцівок відносять все, крім:

а) відсутність пульсу;

б) парестезії;

в) трофічних виразок гомілки;

г) параліча кінцівок;

д) блідість шкірних покровів і болі.

2. Виберіть найбільш точні методи діагностики тромбоемболії легеневих артерій:

1) оглядова рентгенографія грудної клітки;

2) електрокардіографія;

3) радіокардіографія;

4) ангіопульмонографія;

5) КТ легень.

Виберіть правильну комбінацію відповідей: а) 1, 2, 4; б) 1, 5; в) 2, 3, 4; г) 4, 5;

д) все вірно.

3. В діагностиці гострої артеріальної непрохідності найбільш інформативним методом дослідження є:

а) сфігмографія;

б) реовазографія;

в) аорто-артеріографія;

г) плетизмографія;

д) термографія.

4. Найбільш часта причина гострого тромбозу артерій нижніх кінцівок:

а) облітеруючий тромбангіт;

б) облітеруючий атеросклероз;

в) пункція і катетеризиція артерії;

г) екстравазальна компресія артерії;

д) політицитемія.

5. Хронічна артеріальна ішемія нижніх кінцівок проявляється:

1) облисінням кінцівки;

2) деформацією нігтів;

3) атрофією шкіри;

4) пігментацією шкіри.

Виберіть правильну відповідь: а) 1, 2, 3; б) 2, 3; в) 2, 3, 4; г) нічого із перерахованого невірно; д) все вірно.

6. При швидко прогресуючій вологій гангрені стопи необхідно:

а) провести множинні розрізи шкіри стопи;

б) негайно виконати ампутацію стегна за життєвими показами;

в) провести шунтування артерій;

г) продовжити міроприємства, спрямовані на перехід вологої гангнери в суху;

д) проводити массивну антибіотикотерапію.

7. Оклюзуючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок характеризується:

а) летючими болями в суглобах кінцівки;

б) переміжною кульгавістю;

в) блискавичним некрозом стопи;

г) виникненням трофічних виразок в ділянці колінних суглобів;

д) супутнім тромбофлебітом глибоких вен.

8. Симптом плантарної ішемії характерний для:

1) постфлебітичного синдрому;

2) хвороби Рейно;

3) варикозного розширення поверхневих вен;

4) облітеруючого ендартеріїта;

5) облітеруючого атеросклероза.

Виберіть правильну комбінацію відповідей: а) 2, 4; б) 1, 3; в) 2, 4, 5; г) 4, 5; д) 4.

9. Вкажіть на найбільш небезпечні ускладнення тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок:

а) трофічна виразка гомілки;

б) емболія легеневої артерії;

в) флебіт варикозних вузлів;

г) облітерація глибоких вен;

д) слоновість.

10. Фактори, які покращують венозний кровотік в нижніх кінцівках в післяопе­раційному періоді все, крім:

а) раннє вставання;

б) бинтування гомілки еластичним бинтом;

в) підвищене положення кінцівки;

г) тривалий та суворий ліжковий режим;

д) скорочення литкових м’язів.

11. Виберіть симптоми, характерні для гострого тромбозу глибоких вен гомілки:

1) набряк всієї нижньої кінцівки;

2) помірні болі в литкових м’язах;

3) невеликий набряк стопи і нижньої третини гомілки;

4) позитивний симптом Хоманса;

5) позитивний симптом переміжної кульгавості.

Виберіть правильну комбінацію відповідей: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 2, 5; д) 3, 5.

12. При наявності яких із перерахованих факторів можливий процес тромбоутворення у венах?

1) пошкодження стінки вени;

2) наявність вроджених артеріо-венозних шунтів;

3) підвищення здатності крові до тромбоутворення;

4) порушення ритму серцевих скорочень;

5) сповільнення току крові у венах.

Виберіть правильну комбінацію відповідей: а) 1, 2, 4; б) 1, 3, 4; в) 1, 3, 5; г) 3, 4, 5;

д) все вірно.

13. Що можна рекомендувати для консервативного лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок?

1) регулярне плавання;

2) теплі термальні та плавальні басейни;

3) використання екстрактів з тонізуючою та антинабряковою дією;

4) ходьба в еластичних панчохах.

Виберіть правильну комбінацію відповідей: а) 1, 4; б) 3; в) 1, 2, 4; г) 1, 3, 4; д) все вірно.

14. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок проявляється:

а) набряками;

б) гіперпігменцією шкіри гомілки;

в) утворенням виразки на гомілці;

г) дерматитом;

д) всім названим.

15. Що характеризує посттромбофлебічний синдром нижніх кінцівок?

1) пігментація шкіри;

20 застійний дерматоз і склероз;

3) атрофія шкіри;

4) бліда «мармурова» шкіра;

5) вторинний варикоз поверхневих вен.

Виберіть правильну комбінацію відповідей: а) 2, 3; б) 4, 5; в) 1, 2, 4; г) 1, 2, 5; д) 2, 3, 4, 5.

16. До ускладнень варикозного розширення вен нижніх кінцівок відносять все, крім:

а) гангрени;

б) тромбофлебіта;

в) хронічної венозної недостатності;

г) екземи і дерматита;

д) трофічних виразок.

17. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок може бути обумовлено всім, крім:

а) вродженого порушення клапанного апарату;

б) тривалої ходьби;

в) непрохідності глибоких вен;

г) вагітності;

д) посттромбофлебічного синдрому.

18. За допомогою яких методів можна оцінити стан глибоких вен нижніх кінцівок при варикозній хворобі?

1) ультразвукової доплерографії;

2) висхідної дистальної функціональної флебографії;

3) радіоіндикацією з фібриногеном;

4) ретроградної стегнової флебографії;

5) сфігмографії.

Виберіть правильну комбінацію відповідей: а) 1, 2, 3; б) 1, 2, 4; в) 2, 3, 4; г) 3, 4, 5;

д) все вірно.

19. Перерахуйте ускладнення варикозної хвороби нижніх кінцівок:

1) гострий тромбофлебіт;

2) кровотеча із варикозного вузла;

3) трофічна виразка гомілки;

4) емболія легеневої артерії;

5) слоновість.

Виберіть правильну комбінацію відповідей: а) 1, 2, 3; б) 1, 2, 4; в) 1, 3, 4, 5; г) 2, 3, 5;

д) все вірно.

20. Назвіть основні клінічні симптоми посттромботичної хвороби нижніх кінцівок:

1) набряк кінцівки;

2) відсутність пульсації стегнової артерії;

3) трофічні розлади шкіри гомілки;

4) варикозне розширення поверхневих вен;

5) переміжна кульгавість.

Виберіть правильну комбінацію відповідей: а) 1, 2, 3; б) 1, 3, 4; в) 1, 4, 5; Г) 2, 4, 5;

д) все вірно.

21. Перерахуйте основні принципи лікування трофічних виразок:

1. висічення виразки;

2. механічна та хімічна некректомія;

3. стимуляція регенерації;

4. патогенетичне лікування;

5. пластика виразкової поверхні зміщеним шкірним лоскутом.

Оберіть правильну комбінацію відповідей: А) 1,2; Б) 3,4; В) 2,3,4; Г) 4,5; Д) 2,3,4,5.

22. Перерахуйте причини трофічних виразок:

1. порушення венозного кровообігу;

2. порушення артеріального кровообігу;

3. порушення лімфообігу;

4. пошкодження спинного мозку, нервів;

5. наслідки цукрового діабету.

Оберіть правильну комбінацію відповідей: А) 1,2,3; Б) 2,3,4; В) 1,2,3,4; Г)1,2,3,5; Д) 1,2,3,4,5.

23. Назвіть оптимальні заходи при лікуванні хворих із вологою гангреною кінцівок за наявності вираженої інтоксикації, високої температури та розвитком поліорганної недостатності:

1. некректомія;

2. перев’язки з антисептиками;

3. внутрішньоартеріальне уведення антибіотиків;

4. камерна оксигенація;

5. ампутація кінцівки.

Оберіть правильну комбінацію відповідей: А) 1,2; Б) 2,3; В) 1,2,3; Г);3,4; Д) 5.

24. Клінічні ознаки вологої гангрени кінцівки:

1. набряк тканин, зміна кольору шкіри;

2. інтоксикація;

3. відмежування некротичних ділянок;

4. гнилісний запах;

5. відсутність демаркаційної лінії.

Оберіть правильну комбінацію відповідей: А) 1,2; Б) 1,3,4,5; В) 2,4; Г) 1,2,4,5; Д) 2,3.

25. Причини, що сприяють виникненню гангрени:

1. емболія магістральних судин;

2. поранення артерій;

3. тромбоз артерій;

4. відмороження;

5. опіки.

Оберіть правильну комбінацію відповідей: А) 1,2; Б) 1,3,4; В) 2,4,5; Г) 1,4,5; Д) 1,2,3,4,5.

9. Джерела інформації:

а) основні:

1. Загальна хірургія з доглядом за хворими. // За ред. Жученко С.П., Желіба М.Д., Хіміч С.Д. - Київ: "Здоров’я", - 1999. - 488с.

2. Загальна хірургія . Навчальний посібник / В.І. Пантьо., В.М. Шимон, О.О. Болдіжар. - Ужгород: ІВА. – 2010. - 464 с.

3. Загальна хірургія в питаннях і відповідях. Навчально-методичний посібник / А.А. Симодейко., С.С. Філіп, О.О. Болдижар.- Ужгород: ІВА. – 2005. - 228 с.

4. Симодейко А.А., Філіп С.С., Болдижар О.О., Пантьо В.І. Практичні навики з загальної хірургії з доглядом за хворими.// Ужгород, - 2001. - 208с.

5. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія.// Київ: "Здоров’я", - 1999. - 616с.

б) додаткові:

1. Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии. // Минск: «Вышейшая школа», - 1998. - 461с.

2. Русин В.І., Філіп С.С. Посттромбофлебітичний синдром глибоких вен миски та нижніх кінцівок. // Ужгород: Закарпаття, - 1997. - 112с.

3. Шалимов А.А., Сухарев И.И. Хирургия вен. // К.: Здоровʼя, 1984. - 256с.

4. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. // К.: Здоровʼя, 1979. - 384с.

5. Шідловський О.В. Методичні рекомендації до практичних занять по загальній хі­рургії з доглядом за хворими.// Тернопіль, - 1994. - 87с.