Шумы сердца. Классификация. Внесердечные шумы сердца. Механизм образования, свойства. Диагностическое значение. Классификация

1. По отношению к фазам сердечных сокращений различают шумы:

1) систолические (выслушиваются в период систолы);

2) диастолические (выслушиваются в период диастолы).

2. По отношению к источнику возникновения:

1) внесердечные;

2) внутрисердечные.

3. По причине, которая вызывает появление шумов:

1) органические. Причина заключается в органическом изменении строения клапанов и отверстий сердца. Чаще всего они возникают при сердечных пороках, наиболее часто имеющих ревматическое происхождение. При возникновении органического шума он остается навсегда, поскольку причина его возникновения необратима;

2) функциональные. Их причина обратима и связана с изменением свойств кровотока.

Причина возникновения внесердечных шумов связана с патологическими изменениями в перикарде.

Внесердечные шумы К внесердечным шумам относится шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум.

Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нем, когда листки перикарда становятся шероховатыми, неровными из-за отложения на них фибрина. Он может выслушиваться при сухом и иногда выпотном перикардите, когда количество жидкости в перикарде незначительно, при уремии, иногда на 2—3-й день инфаркта миокарда, когда вторично в воспалительный процесс вовлекается перикард. Шум трения перикарда при инфаркте миокарда впервые был описан В. М. Кернигом.

Шум трения перикарда обладает следующими особенностями. Во-первых, он прослушивается в обе фазы сердечной деятельности: во время систолы и диастолы. Во-вторых, по характеру он может быть очень нежным или грубым, напоминая царапанье или хруст снега под ногами, шелест бумаги и т. д. Прослушивается он на более близком расстоянии к уху, чем внутрисердечные шумы. В-третьих, шум трения лучше всего выявляется в области абсолютной тупости сердца и обычно никуда не проводится. В-четвертых, шум трения перикарда отличается непостоянством. Продержавшись некоторое время, он может исчезнуть или возникнуть вновь. В-пятых, шум трения перикарда лучше прослушивается при наклоне туловища вперед.

Плевроперикардиальный шум трения возникает при вовлечении в воспалительный процесс участка плевры, прилегающего к сердцу, и напоминает собой шум трения перикарда. Отличие их между собой состоит в том, что шум трения перикарда, как об этом было сказано выше, выслушивается обычно в области абсолютной тупости сердца, тогда как плевроперикардиальный шум лучше выявляется по левому краю относительной тупости сердца. Отличием является также то, что возникновение плевроперикардиального шума связано с актом дыхания: он выслушивается во время вдоха и выдоха, тогда как шум трения перикарда хорошо выявляется в период задержки дыхания.

12. История развития учения о пульсе. Механизм пульсовой волны. Скорость пульсовой волны по артериям эластического и мышечного типов.

Пульс представляет собой периодически возникающее одновременно с систолой левого желудочка расширение сосудов, видимое глазом или ощущаемое пальцами. Скорость распространения пульсовой волны не связана со скоростью течения крови по сосудам. Пульсовая волна распространяется со скоростью 9 м / с, а наибольшая скорость, с которой течет кровь, не превышает 0 5 м / с, распространяясь по артериям, она постепенно ослабевает и окончательно теряется в капиллярной сети. Пульс в значительной степени отражает работу сердца и, прощупывая его, можно составить некоторое представление о работе сердца, состоянии всей сердечно-сосудистой системы и о полученной физической нагрузке.

Осмотр и пальпация периферических сосудов. Исследование артериального пульса. Свойства пульса (7 основных свойств).

Исследование сосудов производится путем осмотра и пальпации артерий и вен, аускультации крупных сосудов, а также изучения сосудистой системы с помощью инструментальных методов.

Исследование артериального пульса

Пульсом называются ритмические колебания стенки артерий, обусловленные выбросом крови из сердца в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы. Распространение пульсовой волны связано со способностью стенок артерий к эластическому растяжению и спадению. Скорость распространения пульсовой волны колеблется от 4 до 13 м/с, т.е. значительно превосходит линейную скорость кровотока, которая даже в крупных артериях не превышает 0,5 м/с.

Пальпация сосудов. Является основным методом исследования пульса. Как правило, пульс начинают исследовать на лучевой артерии, поскольку она располагается поверхностно, непосредственно под кожей, и хорошо прощупывается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. При пальпации пульса кисть исследуемого охватывают правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы I палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные пальцы на передней его поверхности. Нащупав артерию, прижимают ее к подлежащей кости. Пульсовая волна под пальцами ощущается в виде расширения артерии. Пульс на лучевых артериях может быть неодинаковым, поэтому в начале исследования нужно пальпировать его на обеих лучевых артериях одновременно, двумя руками. При пальпации артерий до исследования пульса оценивают состояние сосудистой стенки. Для этого II и III пальцами левой руки сдавливают артерию выше места ее исследования правой рукой. После прекращения пульсации сосуда под пальцами правой руки начинают ощупывать стенку артерии. В норме артерия прощупывается в виде тонкой эластичной трубки. При некоторых заболеваниях (артериосклероз) артерии изменяются, стенки их уплотняются, ход становится извилистым. При значительном отложении солей кальция в стенках артерий они прощупываются в виде плотных, извитых, шероховатых трубок, иногда с четкообразны-ми утолщениями.

Получить представление о различных свойствах пульса легче, если изложение материала сопровождается кривыми записи пульса — сфигмограммами. Поэтому вначале целесообразно разобрать метод сфигмографии, а затем перейти к оценке диагностического значения различных свойств пульса.

Исследование сердечно-сосудистой системы методом пальпации начинается с оценки свойств пульса на лучевой артерии чуть проксимальнее лучезапястного сустава.

Определяют следующие его свойства:

1) равномерность (одинаковость) на обеих руках;

2) ритмичность;

3) частоту;

4) наполнение;

5) напряжение;

6) состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.

Начинать пальпацию необходимо одновременно на обеих руках для определения одинаковости пульса. Затем врач, находясь справа от больного, своей левой рукой поддерживает снизу его правую кисть, а 2-м, 3-м и 4-м пальцами правой руки, лежащей сверху,

прощупывает лучевую артерию. Если наполнение пульса больше на левой руке, то пальпируют левую лучевую артерию.

Равномерность пульса .. Сравнивание наполнения (высоты) пульса на правой и левой лучевых артериях производится одновременно двумя руками. В норме оно одинаково (pulsus aequalis).

Пульс может быть неодинаков (pulsus differens) в связи с аномалией развития, облитерацией или травматическим повреждением крупных сосудов, отходящих от аорты. При стенозе левого атрио-вентрикулярного отверстия амплитуда пульсовых волн на левой лучевой артерии бывает меньше, вследствие сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием (симптом Л.В.Попова).

Ритмичность пульса . определяют одинаковые промежутки между пульсовыми волнами. Пульс у здорового человека правильный или ритмичный (pulsus regularis). При патологии пульс может быть неправильным или аритмичным (pulsus irregularis), тогда интервалы между пульсовыми волнами неодинаковы. Известны различные виды аритмий (экстрасистолическая, мерцательная и др.) _Частота пульса .. В норме частота пульса составляет 60 - 80 ударов в минуту. Пульс может быть редким (pulsus rarus), менее 60 ударов в минуту, что встречается у спортсменов, а также при патологии (стеноз устья аорты, полная атриовентрикулярная блокада). Учащение пульса более 80 в 1 минуту (pulsus frequens) соответствует ускоренной работе сердца (тахикардии). Это бывает при физической нагрузке, сосудистой недостаточности, поражениях миокарда, лихорадке и пр. Если пульс ритмичный, то его можно считать в течении 15 секунд, при аритмии - в течении минуты.

Наполнение пульса .. Наполнение пульса определяется величиной колебаний пальпируемой артерии в период ее наполнения и зависит от ударного объема левого желудочка. Для определения этого свойства пульса необходимо проксимально расположенным пальцем пережать лучевую артерию (до исчезновения пульсовой волны), затем давление прекратить и дистальным пальцем оценить амплитуду появившейся пульсовой волны. Нормальный пульс характеризуется удовлетворительным наполнением. При большом сердечном выбросе наблюдается пульс большого наполнения или полный (pulsus plenus), например, при недостаточности клапана аорты. Малый по наполнению пульс, называемый слабым или пустым (pulsus inanis,