Дополнительные тоны сердца: тон открытия митрального клапана, тон выброса, систолический щелчок, перикард-тон, раздвоение и расщепление тонов сердца. Механизм, диагностическое значение.

1. Раздвоение и расщепление тонов сердца

В нормальном состоянии левая и правая половины сердца работают синхронно. Поэтому и сердечные тона, образованные клапанными компонентами как правой, так и левой половины сердца, выслушиваются одновременно, как единый тон. Но патологические состояния, сопровождающиеся неодновременным закрытием клапанов, сопровождаются и изменением аускультативной картины. Так, если атриовентрикулярные клапаны закрываются не одновременно, происходит раздвоение I тона. Если причина заключается в клапанах аорты и легочного ствола, то раздваивается IIтон. О расщеплении говорят, когда разница во времени закрытия клапанов настолько мала, что не воспринимается самостоятельным звуковым явлением, а выслушивается как расщепление тона. Раздвоение тонов может быть физиологическим, обратимым явлением, а может быть патологическим, необратимым признаком какого-либо заболевания.

Физиологическое расщепление I тона связано с глубоким выдохом, при котором кровь под большим давлением поступает в левое предсердие, в результате чего левый атриовентрикулярный клапан запаздывает с закрытием, тон раздваивается. Физиологическое раздвоение II тона также связано с фазами дыхания. В момент вдоха за счет различного кровенаполнения сосудов аортальный клапан закрывается раньше по сравнению с клапаном легочного ствола.

Патологическое раздвоение I тона возникает при неодновременном возбуждении желудочков. Это возможно при нарушении сердечной проводимости (блокаде ножек пучка Гиса). Патологическое раздвоение II тона возникает при неодновременном захлопывании клапанов аорты и легочного ствола при гипертонической болезни, аортальном стенозе, митральном стенозе, блокаде ножек пучка Гиса.

Тон открытия митрального клапана

Этот тон выслушивается при митральном стенозе и связан сизменением структуры этого клапана, при открытии он создает добавочный тон. Клапаны при их поражении настолько изменены, что при движении крови создают собой препятствие, а при ударе о них крови вызывают появление звуковых эффектов. Он возникает почти сразу же после II тона, поэтому его нужно отличать от раздвоения II тона.

Перикард-тон

Перикард-тон возникает после перенесенного перикардита, закончившегося образованием спаек и сращений в полости перикарда. Причиной его появления являются колебания перикарда в диастолу. Также появляется после II тона. Тон, природа которого также связана со сращениями перикарда, но появляющийся между I и II тоном, называется систолическим щелчком. Он громкий и короткий.

Ритм перепела и галопа

Ритм перепела представляет собой хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана и II тон. Ритм галопа назван так, поскольку подобен топоту лошади и возникает при выслушивании III или IV тонов сердца. Усиление III тона вызывает протодиастолический ритм галопа, усиление IV тона сердца – пресистолический ритм галопа.

Если выслушиваются оба тона, ритм галопа носит название мезодиастолического.

Шумы сердца. Интракардиальные шумы. Механизм образования, свойства (7 свойств), диагностическое значение.

Шумы сердца – патологические звуковые явления, возникающие в полостях сердца и в надклапанном отделе восходящей части аорты или легочного ствола при появлении завихрений в них потока крови – повторные многократные звуковые колебания, воспринимаемые как звуки разнообразного тембра.

• а) интракардиальные – возникают внутри сердца

•             1) органические – при анатомических изменениях в строении клапанов сердца (т.е. изменение створок, сухожильных нитей, папиллярных мышц)

•             2) функциональные – при:

• - недостаточной иннервации или питании  папиллярных мышц сердца

• - увеличении скорости кровотока (тиреотоксикоз, лихорадка, нервное возбуждение)

• - уменьшении вязкости крови (анемия)

Механизмы, обуславливающие появление шумов:

1) ток крови через суженный участок [стеноз аорты]

2) ускорение тока крови через нормальную структуру [аортальный систолический шум при увеличении МОК вследствие анемии]

3) поступление крови в расширенный участок [аортальный систолический шум при аневризматическом расширении аорты]

4) регургитация при недостаточности клапана [митральная недостаточность]

5) патологический сброс крови из камеры с высоким давлением в камеру с более низким давлением [дефект межжелудочковой перегородки]

Свойства функциональных шумов:

1) в основном систолические

2) непостоянны, возникают и исчезают при различных положениях тела, физической нагрузке, в разных фазах дыхательного цикла

3) чаще всего выслушиваются над легочным стволом и реже над верхушкой

4) непродолжительные, мягкие, дующие шумы

5) выслушиваются на ограниченном участке и не проводятся далеко от места возникновения

6) не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение тонов)

Шуму даются следующие характеристики(в порядке значимости) (В.А.Алмазов, 1996):

а) отношение к фазам деятельности сердца (расположение в сердечном цикле);

б) продолжительность шума;

в) громкость (интенсивность) шума;

г) локализация – место наилучшего выслушивания шума, эпицентр шума (punctummaximum);

д) характер (тембр) шума;

е) проведение (иррадиация) шума;

ж) форма (конфигурация) шума.

К органическим относятся мышечные и дилатационные шумы. Мышечный шум возникает при поражении папиллярных мышц. При миокардите, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, кардиосклерозе нередко происходят дилатация полостей сердца и расширение клапанного кольца, что приводит к неполному смыканию створок клапана, обусловливающему дилатационный шум.

При выслушивании шума необходимо определить его отношение к фазам сердечного цикла (систоле или диастоле), свойства (силу, длительность, тембр), место наилучшего выслушивания, направление его проведения (за пределы области сердца). Шумы, появляющиеся в период систолы (между I и II тонами), называются систолическими, а между II и I тонами - диастолическими. Систолический шум выслушивается при сужении устья аорты и устья легочной артерии, недостаточности двустворчатого и трехстворчатого клапанов, ряде врожденных пороков сердца. Диастолический шум выслушивается при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии, стенозе левого и правого предсердно-желудочковых отверстий.

Шум может быть громким и тихим. Сила его зависит от положения больного (стоя, лежа, на боку) и фазы дыхания (на вдохе или выдохе). По конфигурации шум бывает убывающим по громкости (decreszendo), нарастающим (creszendo), нарастающе-убывающим (ромбовидным), убывающе-нарастающим (седловидным), равномерным (лентовидным).

Если систолический шум занимает всю систолу, он называется голосистолическим, если только середину - мезосистолическим; диастолический шум, выслушиваемый в начале диастолы, называется протодиастолическим, в середине - мезодиастолическим, а в конце - пресистолическим. По тембру шумы бывают мягкими, дующими или грубыми, скребущими, пилящими.

К интракардиальным функциональным шумам относятся скоростные, связанные с увеличением скорости кровотока и возникающие при тиреотоксикозе, лихорадке, нервном возбуждении; анемические, обусловленные уменьшением вязкости крови; дистонические, возникающие вследствие изменения тонуса папиллярных мышц и появляющиеся в результате неполного смыкания створок клапанов (чаще митрального). В отличие от органических, функциональные шумы определяются обычно при отсутствии признаков поражения клапанов сердца и миокарда. Как правило, они систолические, выслушиваются на верхушке сердца или на легочной артерии. Функциональные шумы обычно нежные, дующие, негромкие, короткие, не проводятся за пределы области сердца. Эти шумы могут исчезать при изменении положения тела, физической нагрузке, глубоком дыхании.

Органические шумы встречаются на фоне других признаков сердечно-сосудистой патологии. Органические шумы могут быть как систолическими, так и диастолическими. Они громче и грубее функциональных, более продолжительные, часто проводятся в другие области, не исчезают при изменении положения тела, глубоком дыхании и могут усиливаться при физической нагрузке